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VERRUGA VULGAR
DEFINICIÓN
Las verrugas son neoformaciones papilomatosas benignas, producidas por un virus DNA, epidermotropo, del grupo papova virus humano. Recordemos que los paporva virus se dividen en dos subgrupos, el más grande (55nm) de papiloma virus y el menor (45nm) de polioma virus. La verruga vulgar es frecuente en la edad escolar se trata de pequeños bultos redondeados o policíclicos con crecimiento exofilico, que pueden estar formados por pápulas, nódulos o formas vegetantes de superficie rugosa, sin pigmentación especial. Su configuración viene determinada por la localización: hiperqueratosicas en las manos, filiformes en los parpados y redondeados o filiformes en el mentón. ETIOLOGIA Los VPH son pequeños virus de ADN de doble cadena, sin envoltura de la familia Papilomaviridae, que se pueden agrupar en tipos según la variación de la secuencia de ADN. En la actualidad se reconocen 100 serotipos diferentes de papiloma virus humano, los que inducen a la formación de diferentes tumores, hay una cierta correlación entre serotipo y lesión: los serotipos 1, 2, 4 y 7 (y más infrecuentes: 27 y 57) se asocian a las verrugas vulgares, el 1 (y más infrecuentes: 2, 4, 10 y 27) a las verrugas plantares y palmares, y los serotipos 3, 10, 28 y 41 a las verrugas planas; todos estos son de bajo riesgo oncogénico. Los condilomas se asocian a los serotipos 6 y 11 de bajo riesgo oncogénico. Los tipos de alto riesgo (tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, que se incluyen en las pruebas clínicas de VPH) pueden causar cáncer de cuello uterino de bajo grado, anomalías celulares, anomalías celulares cervicales de alto grado que son precursores del cáncer y canceres anogenitales. La Verruga Vulgar (VPH 1, 2, 4 y 7) son pápulas circunscritas de superficie rugosa y queratinizada. A veces se visualizan en su superficie puntos rojizos, que corresponden a capilares trombosados; localizada sobre todo en el dorso de las manos, dedos, rodillas, cara o codos. En parpados, zona peribucal, perinasal o cuello son más pequeñas, alargadas y se dominan verrugas filiformes. Las verrugas se transmiten por contacto directo y menos frecuente de manera indirecta. Los factores mecánicos tienen relación con la inoculación porque aparecen con mayor frecuencia en zonas de: Presión Roce Mordeduras arañazos, etc. Se diseminan por inoculación:
En niños con inmunodeficiencia la difusión es rápida y extendida. Otros factores uso de duchas comunes, caminar descalzo, comerse las uñas y enfermedades dermatológicas de base (dermatitis atópica). EPIDEMIOLOGIA Las verrugas vulgares afectan con frecuencia a niños y adolescentes; infectan las manos y los pies, que son áreas sometidas a frecuentes traumatismos leves. La incidencia de las verrugas va del 7 a 19% de la población. En escolares la prevalencia aumenta a un 10 a 20%, con un incremento a los 12 a 16 años. La infección por el virus del papiloma humano, es la enfermedad de transmisión sexual más común entre las mujeres, este virus infecta las mucosas del cuello del útero, vagina, vulva, ano y en el hombre el pene, como todas las mucosas orales. Según un estudio descriptivo transversal, realizado en el área de Ginecología del Hospital Universitario, en el cual se incluyeron todas las mujeres diagnosticadas con VPH, que tuvieran niñas menores de 8 años y que convivan con ellas. Mediante la revisión documental de las fichas clínicas de las madres, el diagnóstico para VPH, mediante reacción en cadena de polimerasa (RCP) en sus hijas, dejó como resultado, que la prevalencia del virus del papiloma humano en las niñas fue 71,4%. Aun cuando este porcentaje de niñas, presentó infección por VPH de bajo riesgo, es evidente que la vía de transmisión vertical, podría involucrar tipos de alto riesgo oncogénico. Habitualmente las verrugas se resuelven en forma espontánea en algunos meses o años. En población general un 60 a 70% de las verrugas desaparece espontáneamente antes de 3 meses. En niños, dos tercios de los casos se resuelven en un plazo de 2 años. Al desaparecer lo hacen sin dejar cicatriz, lo cual puede no ocurrir si se utiliza algún tratamiento. FISIOPATOLOGÍA Y MECANISMO DE TRANSMISIÓN El virus del papiloma humano infecta el epitelio estratificado: piel y mucosas; los queratocitos, en la capa basal del epitelio son las células blanco del virus. Las partículas infecciosas virales, ingresan a las células poco diferenciadas de las capas basales o germinales, a través de una pequeña abertura donde la piel o las mucosas, tengan una pequeña lesión o un microtrauma, por donde tienen acceso dichas partículas virales. El virus se une a células blanco, a través de un receptor de membrana, el complejo integrina a
- ß 4, que induce señales que inhiben la apoptosis celular. La internalización del virus, ocurre por endocitosis de vesículas cubiertas de clatrina. Después de haber infectado y desensamblado el virión en las células basales, se comienzan a expresar las proteínas E1 y E2. Estas proteínas se encargarán de mantener el genoma viral en forma episomal, es decir fuera de los cromosomas del huésped, con un número de copias bajo, entre 10 a 200 por célula, replicándose a niveles muy bajos, en coordinación con la división celular. Durante la fase proliferativa, un ARN mensajero promueve la expresión de E6 y E7. Estas proteínas, retardan la diferenciación celular, además de promover la proliferación de las
b) Heteroinoculación. Ocurre cuando el menor, es tocado en las áreas genitales, anales, bucales, durante el cambio de pañales o baño, por un adulto con lesiones del VPH en las manos. c) Por fómites. Algunos objetos personales como toallas, batas o trajes de baño, intercambio de ropa íntima, lavado de ropa íntima, sábanas y producto de higiene íntima. d) Algunos autores, sugieren una posible transmisión por saliva. En la cavidad bucal, las vías de transmisión más frecuentes, son por contacto directo y por relaciones orogenitales. La saliva, ha demostrado tener un papel protector de las infecciones, a través de la existencia de un gran número de agentes antimicrobianos orales como: lisozima, lactoferina, IgA y citoquinas. Además, los tejidos altamente queratinizados que caracterizan la cavidad bucal, pueden proveer una barrera contra la infección por VPH, haciendo menos probable, que el virus invada y alcance las células de las capas basales, a diferencia de la mucosa cervical, estudios han demostrado, una pequeña concordancia de infección, en estos dos sitios en parejas sexuales. El Centro de Detección y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC) y la Academia Americana de Pediatría (AAP) señalan que el riesgo de sufrir VPH por abuso sexual es bajo; y sólo es un dato de sospecha. Sugieren que los pacientes sean evaluados por un equipo interdisciplinario para identificar las diferentes formas de transmisión. Hay otros informes sobre la asociación de IVPH y abuso sexual que son variables según la serie estudiada: En un estudio multidisciplinario de 72 pacientes menores de 12 años con verrugas anogenitales, se encontró que el 15% había adquirido la infección por contacto sexual; la tipificación del VPH por PCR mostró que los serotipos predominantes fueron el 6,11 y 16. Smith y colaboradores evaluaron 5,506 pacientes entre uno y 18 años de edad con sospecha de AS; observaron que el 0.3% tenía verrugas anogenitales. Un estudio de 661 niñas menores de 12 años con diagnóstico de abuso sexual, mostró que el 5.7% tenía condilomatosis genital. En el Instituto Nacional de Pediatría, se realizó un estudio retrospectivo de 6 años, en el que se hallaron 78 pacientes menores de 15 años con VPH. Después del estudio interdisciplinario dos pacientes (2.5%) tenían infección secundaria a abuso sexual. Actualmente se está desarrollando un estudio prospectivo de casos y controles para investigar la asociación de IVPH y abuso sexual en niños. Como se ve, las cifras sobre asociación de VPH y abuso sexual son variables por lo que es necesario realizar un estudio interdisciplinario en todo paciente con este problema para identificar las diversas formas de transmisión antes de dar un diagnóstico respecto a la forma de contagio. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hiperplasia epitelial benigna en forma de pápulas y placas hiperqueratósicas circunscritas, producidas por la infección de las células epidérmicas por algunos genotipos del virus del papiloma humano. Las verrugas se clasifican según su localización anatómica o morfología; tradicionalmente se dividen en vulgares o comunes, palmo-plantares, planas y genitales. ● Verruga vulgar : es una pápula hiperqueratósica de tamaño variable que puede presentarse como lesión única o múltiple en dedos, dorso de las manos, cara, codos o rodillas. En su superficie se pueden observar puntos oscuros que corresponden a pequeños capilares trombosados. En párpados, zona peribucal y perinasal o cuello son más pequeñas, alargadas y se denominan verrugas filiformes. Su presentación habitualmente es asintomática, no obstante, puede asociarse a dolor y prurito. Pueden unirse en placas. Es posible que las verrugas periungueales den lugar a fenómenos irritativos por su localización, y la presión lateral interdigital puede generar dolor. El diagnóstico es clínico y en caso de dudas, se pueden remover los residuos hiperqueratósicos y vislumbrar. ● Verruga plantar (VPH 1). Conocidas comúnmente como papilomas. Pápulas o placas gruesas endofiticas situadas en las plantas o palmas. Son lesiones hiperqueratósicas que se caracterizan por presentar múltiples puntos negros en superficie, ser dolorosos, en ocasiones solo apreciables tras curetaje o rascado, y que se corresponden a la trombosis de las asas capilares de las papilas dérmicas. A veces se agrupan en placas, formando «verrugas en mosaico». Es importante diferenciar la verruga plantar de los clavos duros o «callos». Clínicamente pueden ser similares, pero en estos últimos la superficie es lisa y brillante, y al rebanarlo se ve un núcleo central homogéneo, y no el punteado hemorrágico típico. ● Verrugas planas (VPH 3) : Se encuentran comúnmente en los niños. Se observan como múltiples pápulas de color anaranjado parduzco no queratocicas, superficie lisa y contornos irregulares en cara, cuello y manos. ● Verrugas genitales. También se les conoce como condilomas acuminados o papilomas venéreos. Se localizan en el glande, los labios mayores y menores, perianales, perineales y en la boca. Son neoformaciones vegetantes Se deben diferenciar de los condilomas planos o sifílides relacionados con la infección por sífilis. DIAGNOSTICO Para realizar el diagnóstico de las verrugas vulgares es necesario realizar una exploración física e historia clínica completa, ya que sólo puede diagnosticarse en base a la observación de las lesiones.
Sutura: debe lograr hemostasia adecuada, se utiliza no reabsorbible que debe eliminarse. Reacción en Cadena de la Polimerasa La reacción en cadena de la polimerasa, es una técnica de biología molecular, permite la detección de ADN del virus papiloma humano (VPH), con una elevada sensibilidad y especificidad. Sirve para amplificar un fragmento de ADN. Su utilidad se debe, a que, tras la amplificación, resulta mucho más fácil identificar el virus del papiloma humano. La PCR, permite el análisis de la variabilidad genética del virus, a través de diferentes patrones moleculares de su ADN. Establece un criterio para el diagnóstico precoz y la efectividad del tratamiento DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras neoplasias, tanto malignas como benignas, por lo que se sugiere realizar una biopsia, ya que de esta manera es posible llegar al diagnóstico definitivo. Los diagnósticos diferenciales de las verrugas incluyen los siguientes: Callos : pueden ocultar las líneas de la piel, pero no revelan capilares trombosados tras quitar el vello que los cubre Liquen plano : puede imitar las verrugas planas, pero puede estar acompañado de lesiones orales y estrías de Wickham y tener distribución simétrica Queratosis seborreica : las lesiones parecen más amontonadas, son pigmentadas, e incluyen quistes córneos llenos de queratina Marcas en la piel (acrocordón): pueden ser pedunculadas y más suaves y de color más semejante al de la piel que las verrugas Carcinoma epidermoide : puede ser ulcerado, persistente, y crecer de forma irregular Cromomicosis : es una infección crónica de la piel y de tejido subcutáneo, predominante en miembros inferiores causada, sobre todo en el pie. nevos verrugosos COMPLICACIONES Toda lesión cutánea que sobresale o crece es una “Verruga”. Bajo este nombre, se engloban fibromas blandos, lipomas, lunares, Queratosis Seborreicas, e incluso tumores malignos.
No toda infección por virus de papiloma humano termina en cáncer. Pero las verrugas anogenitales son una infección muy importante para las mujeres pues pueden relacionarse con cáncer de cuello uterino, cáncer de vulva, cáncer de ano y cáncer de pene en el caso de los hombres. Las verrugas pueden ocasionar algunas complicaciones: Irritación en la piel que rodea a la verruga Cambio de color o de tamaño Dolor al caminar en el caso de tener verrugas planares Baja autoestima sobre todo si aparecen muchas verrugas en la cara Lesiones en la boca y vias respiratorias Canecr en el caso de los tipos de VHP de alto riesgo Complicaiones del parto al obstruir en canbal e incluso se puede infectar la laringe del bebe TRATAMIENTO A pesar de múltiples opciones de tratamiento, no hay ningún tratamiento que llegue a garantizar una total eficacia con solo una única sesión terapéutica. En el ámbito pediátrico el tratamiento es particularmente complejo, no sólo porque algunos de los métodos son mal tolerados , sino porque a menudo ñas expectativas de los padres respecto a la eficacia es poco realista. Tipos de tratamiento de las verrugas vulgares Antes una amplia variedad de alternativas terapéuticas, pone en manifiesto la variable eficacia de cualquiera de ellas. Con el objetivo de destruir la verruga , estimular una respuesta inmunitaria para luchar contra el virus. Pero en algunas ocasiones aproximadamente 60% de los casos , las verrugas desaparecen espontáneamente sin tratamiento, especialmente en los niños.
- Método destructivo : Son los que provocan daño en los queratinocitos infectados.
- Ácido Salicílico : Tiene como acción la destrucción de la epidermis afectada, son queratolíticos. Viene comercializado en concentraciones de 10 a 30% de presentación tópica. Aproximadamente 2/3 de las verrugas se llegarán a resolver entre los 3 a 6 meses con este tratamiento. Aunque no se documento reacciones adversas , salvo la irritación local.
- Crioterapia : Como acción es la de congelar la verruga con Nitrógeno líquido durante al menos 10 a 20 seg cada 2 a 3 semanas; este congelamiento produce
sensibilización con difenciprona al 2% en un área del brazo por 48hr. Posteriormente se lo coloca sobre la verruga y se lo cubre durante 8hr y se repite el ciclo a intervalos de 1-4 semanas. Las reacciones adversas se llegaron a identificar ampollas , urticaria y exacerbación de dermatitis atópica. Terapia antimitotica
- 5- Fluoruracilo : es una pirimidina, que tiene la capacidad de interferir en la síntesis de ADN y ARN de las partículas virales, y así evitar la proliferación de las células. Se utiliza de forma tópica y de manera diaria, Pero no ha sido probado en niños.
- Bleomicina : Su acción principal es antibacteriana , antiviral y citotóxica, con el impedimento de la síntesis de ADN celular y viral. Pero aún no fue estudiada exhaustivamente en la población pediátrica.
- Cidofovir : Agente antiviral que actúa inhibiendo la síntesis de ADN ; se utiliza de forma tópica que vienen al 1 % una vez al día durante 12 semanas , esta terapia llegó a ser útil en algunos n pacientes pediátricos. Otros tratamientos
- Hipertermia Local: Su acción se basa en provocar la muerte local de los queratinocitos infectados de VPH , siendo las células de langherans quienes se activan al ver este virus. El procedimiento consiste en la inmersión de la zona afectada en agua a 44-47°C de temperatura por 30 minutos una vez al día por 3 días, al cabo de 15 días, el ciclo se repite.
- Cinta Adhesiva : No se conoce muy bien su acción específica, pero igual está involucrada en la estimulación del sistema inmunológico; el método consiste en la aplicación de la cinta sobre la lesión durante 6 días que luego se sumerge en agua , se lima y luego se deja al descubierto por 12 horas , repitiendo así el ciclo hasta que la verruga desaparezca
- Extracto de ajo: Se demostró que el ajo , posee una actividad antiviral e inhibe la proliferación de las células infectadas; siendo que su aplicación ayudaba en la reducción del tamaño de la verruga , después de 3 a 4 meses de tratamiento.
- Hipnosis : Se cree que este tratamiento estimula el sistema inmunológico lo que provocaría la resolución de las lesiones. El tratamiento a menudo, no es eficaz , ya que no existe un tratamiento bien óptimo; como consecuencia existen diversas alternativas cuya elección dependerá del número de lesiones, localización y el tamaño de las mismas. PREVENCIÓN
- Evitar el contacto directo con las lesiones.
- Al ser una ITS , es recomendable el uso de preservativos.
- Las vacunas contra el VPH , eficaces para ir en contra de su desarrollo, y es recomendable que se realice durante la infancia.
- Higiene constante de las manos para evitar la transmisión
- Usar calcetines limpios todos los días.
- No manipular la lesión, y es mejor cubrirla con un apósito para disminuir el riesgo de transmisión.
