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TRAUMA VASCULAR
INTRODUCTION
El trauma vascular es una causa importante de morbilidad y mortalidad significativa con las tasas más altas de muerte por trasecciones aórticas torácicas y lesiones venosas abdominales mayores. Los factores de riesgo, el diagnóstico y las consideraciones de manejo varían dependiendo del vaso lesionado. Sin embargo, en general, el diagnóstico precoz y la intervención son primordiales Para mejorar la probabilidad de un resultado favorable. Las lesiones vasculares aisladas son más frecuentes en los mecanismos de penetración y el pronóstico es generalmente más favorable en estos casos (Fig. 1). En contraste, el trauma vascular de los mecanismos romos se encuentra a menudo en pacientes con lesiones multisistémicas complejas, lo que puede resultar tanto en retrasos en el diagnóstico como en los principios de manejo competitivos (es decir, lesión cerebrovascular romo y lesión cerebral traumática). Box 1 Types of vascular injury Disrupcion de la intima Hematomas subintimal o intramural Laceraciones Contusiones (con o sin trombosis) Defectos de la pared focal con pseudoaneurismas o hemorragia Transecciones (completas o parciales) Compresión externa (de un hematoma grande) Vasospasmo A medida que la tecnología se ha diversificado rápidamente, los enfoques diagnósticos y terapéuticos disponibles para las lesiones vasculares han evolucionado. El estado de la técnica en traumatismo cerebrovascular contundente, lesión aórtica contundente, , el trauma vascular periférico y las técnicas de control de daños para la cirugía vascular se detallan en este LESIÓN CEREBROVASCULAR CERRADA La incidencia reportada de lesión cerebrovascular romo es variable entre el 0,1% y el 2% de todos los traumas, con la mayoría de los centros informando tasas alrededor del 1% .3-6 La frecuencia del diagnóstico parece proporcional a la agresividad del tamizaje3,4,7 -10La lesión de las arterias carótida y vertebral es infrecuente; Sin embargo, cuando ocurre una lesión, los malos resultados son prevalentes.11,12 En general, la mortalidad es generalmente reportada entre 20% y 30% y, para los supervivientes, el deterioro neurológico permanente típicamente es el resultado de accidentes cerebrovasculares relacionados con el BCVI.4-6 Una minoría de Los BCVI tienen signos o síntomas evidentes (Recuadro 2) de la lesión. Para aquellos que presenten signos o síntomas obvios preocupantes, debe realizarse una evaluación rápida incluyendo angiografía
La mayoría de las lesiones (80%) son asintomáticas en el momento de la evaluación inicial del trauma.5 En el pasado, esto ha llevado a retrasos frecuentes en el diagnóstico y las tasas de accidentes cerebrovasculares se aproximan al 40% al 60% sin tratamiento.4,5,8,9, El momento de los accidentes cerebrovasculares en los pacientes inicialmente asintomáticos oscila entre unas horas y una semana, y la mayoría de los accidentes cerebrovasculares ocurren a los 12 a72 horas.5,12 En un esfuerzo por mitigar el riesgo de accidente cerebrovascular, se han desarrollado algoritmos de predicción para permitir la identificación temprana de los pacientes asintomáticos que tienen el riesgo más alto de BCVI En aquellos que son asintomáticos, un alto índice de sospecha basado en el mecanismo, las lesiones asociadas y la presentación clínica guían la decisión para el cribado. La Western Trauma Association (WTA) y la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma (EAST) han adoptado criterios uniformes para la detección de adultos y niños. Se recomienda el cribado con un angiograma de tomografía computarizada (TAC) mínimo de 16 cortes9,17,18 en pacientes asintomáticos con los siguientes factores de riesgo8,9,13: Hiperextensión cervical significativa, rotación o hiperflexión Fracturas de la parte media de Le Fort II o III Fractura del cráneo basilar a través del canal carotídeo Trauma vascular cerebral(TBI) grave (Escala de Coma de Glasgow <6) o asociada con lesión axonal difusa Cualquier fractura vertebral C1 a C Fragmento transverso de cuerpo C4 a C7 o cuerpo vertebral Cerca del techo con lesión anóxica asociada Signo de cinturón de seguridad cervical asociado con dolor significativo, hinchazón o alteración del estado mental Mecanismo de alto riesgo con TC inicial normal de la cabeza y alteración del estado mental observado por otros factores (por ejemplo, intoxicación) Un trabajo reciente de Burlew y colegas15 abogó por la expansión de estos criterios para incluir lesiones asociadas adicionales, ya que en un estudio de base de datos de 14 años, hasta el 20% de los pacientes no fueron capturados por los criterios de selección tradicionales. La mayoría de estos pacientes perdidos eran asintomáticos en el momento de la presentación inicial. La expansión Los criterios incluyen el cribado de pacientes con fracturas mandibulares, fracturas complejas del cráneo, TCE con lesión torácica asociada, Lesión del cuero cabelludo y lesión vascular torácica asociada. Recuadro 2 Signos o síntomas de BCVI blunt cerebrovascular injury Hemorragia arterial de orofaringe, nasofaringe o cuello Hematoma cervical en expansión Nuevo soplo cervical en pacientes menores de 50 años El déficit neurológico focal (ataque isquémico transitorio, hemiparesia, síndrome de Horner, síntomas vertebrales basilares) Defecto pupilar asimétrico (pequeño pupilo no reactivo) Déficit neurológico inexplicado por la imagen inicial
no iniciar el tratamiento el tratamiento más significativo (Odds ratio ajustado 4.4, intervalo de confianza del 95% 3.0-6.5, P <.0001). Estos hallazgos, junto con el aumento de la literatura no traumática en neurocirugía, sugieren que el tratamiento temprano del BCVI en esta población de pacientes probablemente sea seguro.4, 21-23 Por ejemplo, la seguridad y la reinicialización temprana del tratamiento anticoagulante terapéutico en pacientes con hemorragia intracraneal espontánea en condiciones de alto riesgo (es decir, Válvulas cardíacas mecánicas) también ha sido recientemente investigado. La tasa de recidiva con anticoagulación terapéutica fue pequeña, incluso cuando se inició dentro de los 2 días de la hemorragia inicial Sin embargo, es probable que, a pesar de los resultados impresionantes en el trabajo reciente, sin un ensayo prospectivo, aleatorio de la aspirina versus heparina terapéutica (que sería difícil de realizar), la selección de agentes y el momento del tratamiento con BCVI con TNI concomitante seguirá siendo Dependiente del proveedor. La comodidad del médico individual con la elección de cualquiera de los agentes es probable que permanezca variable a pesar de los argumentos teóricos que podrían hacerse para un agente más que para el otro4. Algunos podrían preferir la heparina intravenosa porque puede ser titulada y revertirse rápidamente si la lesión cerebral empeora, Mientras que otros pueden preferir la aspirina porque temen el riesgo de sobreanticoagulación que puede ocurrir con el uso de heparina. En pacientes sin TNI concomitante, la decisión de tratar es menos controvertida, pero continúa el debate sobre el agente de tratamiento óptimo y la duración de la terapia. En general, el tratamiento con BCVI se guía por el grado de lesión (Recuadro 3) .13,25,26 En 2010, EAST publicó una revisión sistemática de las recomendaciones de tratamiento para el tratamiento por grado. No La recomendación de nivel 1 podría hacerse a partir de los datos disponibles y las únicas recomendaciones de nivel 2 (definidas como razonablemente justificables por la evidencia científica disponible y fuertemente respaldadas por la opinión de expertos) era que las lesiones de grado I o II deberían ser tratadas con farmacoterapia. No existen datos claros para recomendar una terapia en lugar de otra y ningún estudio prospectivo y aleatorizado ha examinado el equilibrio entre la aspirina y la heparina.9 Algunos expertos continúan defendiendo el uso de la heparina terapéutica como tratamiento inicial del BCVI sin contraindicación para la heparinización debido a una Estudio temprano por Biffl Y colegas27 sugieren un mejor resultado.9 Sin embargo, la heparinización no ha sido claramente más beneficiosa en los estudios de seguimiento.9 Algunos también prefieren tratar con heparina en aquellos con el riesgo más alto de hemorragia de pacientes intraabdominales o Intratorácica debido a la reversibilidad de la heparina.4-6 Si se utiliza heparina, EAST recomienda (recomendación de nivel 3) iniciar heparina sin bolo y dirigir un tiempo parcial de tromboplastina (PTT) que es de 1,5 a 2,0 veces el normal.9 Algunos, pero no todos , Abogan por no terapia farmacológica en lesiones de grado IV porque el riesgo de accidente cerebrovascular es teóricamente fijo en el momento de la lesión. No existen datos que recomienden la duración de la terapia para el BCVI. La reparación operatoria y endovascular se reservan generalmente para la lesión sintomática (ataques isquémicos transitorios sin el golpe franco), lesiones asintomáticas de alto riesgo para el movimiento (P. Ej., Colgajo intimal grande), agravamiento de la lesión a pesar de
la terapia farmacológica y la rápida expansión de los hematomas del cuello. Si las lesiones son susceptibles de reparación abierta, se prefiere la terapia con stent. Aunque inicialmente prometedor, la terapia de stent de rutina para lesiones de grado III (pseudoaneurismas) ha caído en desuso debido a peores resultados en comparación con la terapia farmacológica sola.28 La angiografía realizada 7 días después de la lesión generalmente se recomienda para evaluar la cicatrización o progresión de lesiones de grado I a III. 13, Cuadro 3 Escala de graduación Denver de BCVI blunt cerebrovascular injury Grado I: irregularidad de la íntima con un estrechamiento inferior al 25% Grado II: disección o hematoma intramural con un estrechamiento superior al 25% Grado III: pseudoaneurisma Grado IV: oclusión Grado V: transección con extravasación BLUNT LESIÓN TORÁCICA AÓRTICA La lesión aórtica torácica contundente (TAI) es una lesión poco común, pero extremadamente grave. Los estudios históricos que usaron datos de autopsia han estimado que el TAI está asociado con menos del 1% de todos los traumas mayores, pero tiene una mortalidad excesivamente alta (75% -90%) 30-33 La mayoría de las muertes por TAI ocurren en el momento del inicio Lesiones.33-36 Para aquellos que El diagnóstico oportuno es imprescindible para mejorar la probabilidad de un resultado favorable.37 El principal factor de riesgo de lesión es un mecanismo de desaceleración rápida que conduce a un desgarro del istmo aórtico apenas distal a la arteria subclavia izquierda.33 Al igual que con el BCVI, Las lesiones aisladas de la aorta torácica son raras y la mayoría de los pacientes están gravemente lesionados con lesiones multisistémicas complejas Las radiografías de tórax (CXR) han sido tradicionalmente recomendadas como una buena prueba inicial37; Sin embargo, estudios recientes han demostrado que un TAI significativo puede ocurrir en presencia de un estudio normal (Fig. 2). 30 i un paciente tiene un CXR anormal consistente con TAI (cuadro 4), 37 CT angiografía (CTA) del tórax Debe realizarse urgentemente. Cuando el estudio es normal, la decisión de proceder con el CTA debe ser Considerado en el contexto de la condición general del paciente, lesiones asociadas (cuadro 5), 31,35,39-41 y síntomas. Sin embargo, muchos pacientes con TAI presentan sin síntomas y mínimo o ningún signo de lesión, lo que subraya la
Fracturas múltiples de las costillas / pecho de la viruela Fractura esternal Contusión pulmonar Contusión cardiaca Lesión diafragmática Lesión de un órgano sólido intraabdominal importante Fractura mayor de extremidad de hueso largo Fracturas pélvicas significativas Dado el creciente enfoque en la exposición a la radiación para los pacientes con trauma, rutina de detección de todos los pacientes para TAI con CTA es poco práctico. Sin embargo, dado que no hay pruebas altamente sensibles disponibles, el uso liberal de CTA para el cribado de los pacientes que están gravemente heridos con mecanismos de alto riesgo se ha defendido. Los pacientes con síntomas (dolor torácico subesternal o dolor de espalda torácico significativo) o signos (signo torácico del cinturón de seguridad, pseudocoartación, déficit de pulso, nuevo soplo cardíaco, soplo interescapular) deben someterse a angiografía (CTA) urgente del tórax. Aunque históricamente la arteriografía de contraste invasivo ha sido considerada el patrón oro para el diagnóstico De TAI, ha sido en gran parte reemplazado por el uso de CTA debido a la facilidad de obtención de CTA y su sensibilidad y especificidad comparables.30,37,39 Rara vez se utilizan otras modalidades de imagen incluyendo ecocardiografía transesofágica (TEE) y resonancia magnética 39. La TEE está generalmente reservada a pacientes inestables que no pueden someterse a CTA. Con la creciente popularidad de la evaluación CTA después de los principales mecanismos de traumatismos, lesiones sutiles de la aorta llamada lesión aórtica mínima han aumentado la incidencia general de TAI. La Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) sugirió recientemente que los defectos de la íntima o periadventicial representan una lesión aórtica mínima que inicialmente puede ser manejada de manera no operatoria33. El manejo no quirúrgico incluye el impulso rápido y el control de la presión arterial. El control de los impulsos se logra con el bloqueo beta y el control de la presión arterial usualmente con infusiones de nitroprusiato o nitroglicerina inicialmente.37,43-45 Los objetivos óptimos de la frecuencia cardíaca y la presión arterial se basan en el juicio clínico en lugar de pruebas clínicas sustanciales; Sin embargo, generalmente se ha propugnado una frecuencia cardiaca menor de 80 latidos por minuto y una presión arterial sistólica menor de 100 a 120 mm Hg
Se han publicado estudios recientes que justifican el tratamiento inicial no operatorio de la lesión aórtica mínima, ya que, en el seguimiento a corto plazo, pocos pacientes requirieron tratamiento quirúrgico debido a la progresión de la lesión. La mayoría de los estudios han estimado que la tasa de progresión al tratamiento quirúrgico es del 10% al 11% .45,46 En contraste, Otros estudios han demostrado una tasa alta (50%) de progresión a la formación de pseudoaneurisma en el seguimiento.47 Los estudios han utilizado definiciones variables de lesión mínima, lo que probablemente contribuye a la variabilidad en el resultado. Todos los pacientes con lesión aórtica mínima Que no se someten a la reparación debe tener imágenes de repetición para evaluar la curación o la progresión. El marco óptimo de tiempo para el seguimiento inicial está mal definido, con imágenes generalmente realizadas entre 1 y 8 semanas después de la lesión. Varios investigadores han intentado desarrollar criterios de clasificación de las lesiones.33,48 El tipo I (ldesgarros de la íntima) representa una lesión aórtica mínima (detallado anteriormente). Todos los demás grados de lesión según las recomendaciones de la SVS deben ser considerados para la intervención quirúrgica. Las lesiones tipo II son hematomas intramurales, el tipo III representa pseudoaneurismas y el tipo IV son diversos tipos de ruptura definidos como rotura libre, ruptura contenida o hematomas periaórticos. La SVS proporciona una recomendación de nivel 2, clase C, de que la reparación se considere dentro de las primeras 24 horas para los pacientes lo suficientemente estables como para someterse a una reparación.33 Si los pacientes no pueden recibir reparación inmediata debido a una lesión concomitante, Amenaza] han sido tratadas ".33 Esta recomendación está en contraste con el más reciente estudio de resultados multicéntrico de la Asociación Americana para el Tratamiento de Trauma (AAST), que sugirió un beneficio de mortalidad en pacientes estables reparados después de las primeras 24 horas de atención.49Para Los pacientes que requieren reparación operativa, la supervivencia ha mejorado ya que el tratamiento endovascular ha sustituido en gran medida la reparación abierta en la mayoría de los centros de traumatismos mayores (Fig. 3). En el último ensayo multicéntrico AAST (conocido como AAST 2007) publicado en 2009, casi dos tercios de todas las lesiones fueron reparadas con una técnica endovascular.39,49 Esto está en Contrastan con el estudio de 1997 del mismo grupo en el que se reparó el 100 %35. La aparición de la reparación endovascular como el enfoque preferido es causada por la marcada reducción en la mortalidad y la morbilidad mayor incluyendo la isquemia medular y los accidentes cerebrovasculares perioperatorios. Algunos estudios han sugerido una reducción de Mortalidad de hasta 35% a 45% con reparación endovascular.33,39,49-51 Las tasas de mortalidad y morbilidad mayor con reparación abierta han sido tradicionalmente variables, reflejando diferencias en los niveles de experiencia del centro con estas complejas reparaciones. Las grandes bases de datos nacionales han estimado que la mortalidad actual oscila entre el 15% y el 20% Tasas de paraplejía del 2% al 10% y tasas de accidente cerebrovascular entre el 4% y el 6% con reparación abierta.33,35,50 Sin embargo, los estudios de un solo centro de gran volumen y un estudio basado en la muestra nacional de hospitalización han reportado tasas más bajas En un reciente metanálisis y en el estudio AAST de
de amputación moderna han disminuido a 6,5% a 20% para las lesiones de extremidad inferior romas Y entre el 0,4% y el 4% para las lesiones penetrantes1,58. La pérdida de miembros es menos común en la extremidad superior60,61, ya que existe una menor probabilidad de reconocimiento tardío. El retraso en el diagnóstico o el tiempo para la revascularización son los factores más críticos en los resultados pobres1,58 y los retrasos suelen ocurrir cuando la evaluación o el tratamiento se complica por otras lesiones potencialmente mortales.56 El retraso en el diagnóstico ocurre frecuentemente cuando los signos de lesión están presentes y no se reconocen. 56,58 Se requiere un examen físico neurovascular completo en todos los pacientes con traumatismo multisistémico o de extremidades significativo, incluyendo una clara documentación del examen del pulso distal Para los pacientes que presentan una pérdida significativa de tejidos blandos con probable lesión, se debe realizar exploración operatoria emergente directa del vaso involucrado.56 Para aquellos con pérdida menos extensa de tejido blando, si se encuentran signos duros de lesión (Recuadro 6) 2,58,62 deben ser rápidamente transportados a la sala de operaciones.56,58,62,63 En Pacientes hemodinámicamente estables con pulsos ausentes en la extremidad superior, casi todos tienen una lesión que requiere reparación y, en el caso de los pulsos ausentes de las extremidades inferiores, la mayoría necesita reparación. El vasoespasmo es más común en la extremidad inferior y suele estar presente cuando hay un examen anormal del pulso pero no se encuentra una lesión definitiva en La sala de operaciones.64 La reparación definitiva debe ser la meta para pacientes estables con lesiones y se deben usar técnicas de control de daños (inserción de derivación) en pacientes con lesiones múltiples inestables. Recuadro 6 Signos duros del trauma arterial de las extremidades es Sin pulso distal Hemorragia externa activa Expansión rápida del hematoma contenido Signos de isquemia distal (5 Ps: palidez, parestesias, dolor, parálisis, poiquilotermia) Palpable emoción o ruido audible sobre la zona sospechosa de lesión Si hay presencia de pulso pero el examen es asimétrico o el pulso cera / disminuye, se debe realizar un índice tobillo-brazo (ABI). Si el ABI es anormal (<0,9 en un paciente sano o una diferencia de> 0,1 en pacientes con enfermedad vascular preexistente1,56), se justifica la obtención de imágenes.1,56,63 Para los pacientes con uno o más signos blandos (Cuadro 7) 1 , 2,62 en combinación con una lesión ortopédica asociada de alto riesgo (cuadro 8), también se debe perseguir la imagen.63 La imagen vascular de rutina ya no se recomienda para pacientes con dislocaciones posteriores aisladas de rodilla con exámenes de pulso normales.56,64,65 Cuando los
pulsos están ausentes y se La fractura debe ser reducida y el examen de pulso repetido.66 Los estudios han estimado que el riesgo de una lesión arterial es tan bajo como 3% con un solo signo blando hasta un 25% con hallazgos múltiples presentes. Cuadro 7 Signos suaves del trauma de las extremidades arteriales Relleno capilar retrasado Examen de pulso anormal Pulso de cera o disminución Pulso presente pero disminuido en comparación con la extremidad contralateral ABI de menos de 0,9 en pacientes jóvenes sanos Una diferencia de ABI mayor de 0,1 en pacientes sospechosos de enfermedad vascular subyacente Déficit neurológico en un nervio que viaja con arteria conocida Hematoma pequeño y no expansivo sobre una distribución vascular Historial de hemorragia arterial en escena o en transporte Herida inmediatamente proximal a la distribución vascular Cuadro 8 Lesiones ortopédicas de alto riesgo asociadas con lesión arterial vascular Dislocación de la rodilla posterior Fractura de la meseta tibial Fractura del fémur Dislocación del hombro Fractura supracondílea del húmero Lesión de la arteria poplítea Lesión de la arteria poplítea Superficial femoral artery injury Lesión de la arteria axilar Lesión de la arteria braquial La arteriografía invasiva ha sido tradicionalmente el patrón oro cuando se justifica la obtención de imágenes y los datos respaldan un mejor resultado secundario a la reducción del tiempo de revascularización cuando la arteriografía se realiza en la sala de operaciones.56 Los pacientes que requieren otro procedimiento operativo emergente son inestables con lesiones ortopédicas asociadas al riesgo elevado , Aquellos con una alta probabilidad de pretest de arteria(Por ejemplo, múltiples signos blandos), o aquellos en los que hay signos duros, pero es necesaria una mejor localización de la lesión (es decir, múltiples heridas de bala en una sola extremidad) también deben ir directamente a la sala de operaciones para la arteriografía intraoperatoria Con la aparición y refinamiento de técnicas no invasivas de CTA para la evaluación de extremidades, aquellos en los que hay un índice más bajo de sospecha de lesión, pero un examen de pulso anormal, multidetector fila helicoidal (mínimo 16 slice, 64 slice preferido) CTA ha demostrado tener igual Sensibilidad y especificidad para el diagnóstico Con arteriografía invasiva1,63,67,68. La utilidad diagnóstica de las extremidades disminuye en los casos en que hay múltiples cuerpos metálicos extranjeros retenidos junto a los vasos de interés o en casos de compresión externa de un vaso por hematoma.1 Si los pacientes tienen una Examen normal de pulso asociado a un solo signo blando, la necesidad Más imágenes son controvertidas. Guías de práctica recientemente publicadas por el defensor de la WTA para la observación clínica en estos casos..
menores tasas de amputación58,71 y las fasciotomías deben ser una maniobra profiláctica.58, El desarrollo del compartimento Síndrome en la extremidad ya comprometida73 es particularmente problemático73 y conduce a un mayor riesgo de amputación y mortalidad.74 Las fasciotomías deben considerarse en todas las extremidades gravemente heridas (MESS8), aquellas en las que la reparación no se completa dentro de las 6 horas de la lesión, las que requieren una resucitación significativa O transfusión, o aquellas con alto riesgo de desarrollo de síndrome compartimental secundario a fracturas ortopédicas incluyendo fracturas abiertas complejas Además de los potenciales factores de riesgo modificables discutidos anteriormente, varios factores de riesgo no modificables contribuyen a resultados pobres. La presencia de una lesión venosa asociada en la misma extremidad, pérdida extensa de tejido blando que conduce a la infección, lesión ósea extensa que requiere reconstrucción ósea compleja, demora en la presentación al hospital, enfermedad vascular preexistente, lesión nerviosa principal y lesión de la arteria periférica Los traumatismos poplíteos ocurren en menos del 0,2% de todos los traumas; Sin embargo, tienen el riesgo más alto de pérdida de miembros de cualquier lesión arterial periférica Para el paciente con múltiples heridas, la presencia de choque prolongado causado por otras causas de hemorragia es particularmente problemático. Melton et al 75 mostraron que el rescate de las extremidades fue mayor en pacientes que no tenían factores que impidieran el inicio temprano de la anticoagulación. Por esta razón, a menudo se inicia un tratamiento precoz con heparina o aspirina, a menos que esté contraindicado.58,73 La trombosis de la reparación es catastrófica y los pacientes deben ser cuidadosamente observados en una unidad donde es posible el reconocimiento rápido de un cambio en el examen del pulso.. Aunque la reparación abierta sigue siendo el estándar de atención (Recuadro 9), 56,58,62 hay un interés creciente en la aplicación de opciones menos invasivas para el tratamiento de lesiones selectas. La WTA aboga por la embolización endovascular de las lesiones vasculares aisladas en las que la extremidad no está amenazada.1 Por ejemplo, la embolización es una opción con una viabilidad Pie si hay un pseudoaneurisma, extravasación o fístula arteriovenosa en un vaso aislado de extremidad inferior tal como el sistema tibial anterior o tibioperoneal. Además, si un solo recipiente debajo de la trifurcación se lesiona con un pie viable, la reparación no es requerida. Recuadro 9 Principios de la reparación arterial vascular periférica
**1. Reconocimiento inmediato de lesión y transporte al quirófano.
- Administrar antibióticos preoperatorios contra organismos Gram-positivos como mínimo. En caso de contaminación grave de la herida, se deben utilizar antibióticos de amplio espectro.
- Prep y drape ampliamente. A menudo se necesita injerto venoso de la extremidad contralateral no lesionada.
- La sincronización de la reparación frente a la estabilización ortopédica es controvertida. En general, el flujo sanguíneo debe ser restaurado en primer lugar o un shunt insertado si la**
reparación es seguir una larga intervención ortopédica.
**5. Lograr el control proximal y distal antes de explorar los hematomas.
- Use heparina sistémica si no está contraindicada.
- Debride nuevamente al tejido sano del vaso lesionado. La anastomosis primaria se prefiere si es posible sin tensión, especialmente en heridas contaminadas. Si la pérdida de longitud está presente, se prefiere el injerto venoso en lugar de injertos sintéticos.
- Los injertos de vena tradicionalmente se tomaron de los miembros contralaterales, pero esto no siempre es necesario. Los resultados en estudios recientes han sido equivalentes.
- El uso liberal de la fasciotomía es el estándar de atención.
- Cubrir inmediatamente los vasos expuestos en una pérdida compleja de tejido blando.
- Considerar terminada la arteriografía y siempre comprobar los pulsos antes de salir de la sala de operaciones.** Para los pacientes con lesiones arteriales no oclusivas pequeñas en CTA o arteriografía invasiva sin síntomas (ninguna isquemia) susceptibles de heparinización sistémica, la reparación no operatoria ha sido exitosa ESTRATEGIAS DE CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA DE EXTREMIDAD VASCULAR El uso de shunts vasculares temporales y torniquetes en el tratamiento de las amenazas de extremidades o de lesiones arteriales que ponen en peligro la vida ha ganado interés renovado debido a las lecciones aprendidas en los conflictos de Irak y Afganistán. Tampoco se trata de un nuevo concepto. Las cacerías fueron descritas por primera vez para su uso en traumatismos extremos a comienzos de los años setenta.76 Civiles de traumatología fue poco frecuente en las últimas 3 décadas. Sin embargo, para los pacientes militares lesionados en ambientes ausentes con tiempos de transporte más largos a la atención definitiva, los shunts han demostrado ser invaluables para el rescate de las extremidades y la vida. Las lesiones graves en las extremidades han sido una de las lesiones más frecuentes en los recientes conflictos militares debido a los artefactos explosivos improvisados (IED) y representan hasta el 75% de todas las lesiones de combate.77,78 La investigación militar ha sugerido mejores resultados con shunts debido a la El aumento del tiempo disponible para lograr una reparación definitiva y las tasas de rescate temprano de la extremidad se han reportado para ser tan alto como 95% a 100% .79-81 Los índices de larga duración sin amputación de las extremidades inferiores se han aproximado del 79% al 85% Las derivaciones han sido particularmente valiosas en pacientes con lesiones multisistémicas complejas o en lesiones extremadamente complejas (Fig. 5) .83 La colocación de derivaciones en pacientes gravemente lesionados ayuda a preservar las oportunidades de rescate de las
**4. Vigilar de cerca el control de la hemorragia y la viabilidad de la extremidad
- Mantenga un registro meticuloso del tiempo del torniquete
- Los torniquetes anchos o los torniquetes de lado a lado minimizan el daño tisular y pueden ser más efectivos en heridas grandes NUEVOS HORIZONTES EN LAS APROXIMACIONES ENDOVASCULARES DEL TRAUMA VASCULAR** Hasta hace poco, los enfoques endovasculares para el trauma vascular se limitaban en gran medida a lesiones de la aorta torácica romas ya una lesión carotídea ocasional. Con el aumento de la experiencia endovascular y las opciones de injerto, el abordaje de otras lesiones vasculares está evolucionando para incluir informes de casos múltiples y series clínicas de tratamiento endovascular exitoso de casi todos los sistemas arteriales.89-91 Un informe reciente usando el National Trauma Databank (NTDB) Mostró un aumento en los procedimientos endovasculares de trauma vascular de 1% de los casos en 2002 a casi 11% en 2008.92 Este mismo estudio también mostró una reducción independiente del riesgo de mortalidad por lesiones subclavias tratadas con técnicas endovasculares cuando se controló el análisis de los principales factores de confusión. Otros trabajos recientes han demostrado que casi el 6% de todas las lesiones vasculares periféricas de 2007 a 2009 reportadas al NTDB fueron abordadas con una técnica endovascular como procedimiento inicial de elección.93 Las lesiones también pudieron abordarse temprano (< horas) en El curso hospitalario, incluso en los más gravemente heridos Pacientes Más allá de los usos en el traumatismo aórtico torácico, la mayoría de la literatura existe para la extensión de la reparación endovascular de las lesiones de la arteria subclavia y axilar (Fig. 6). Estas lesiones son típicamente difíciles de evaluar abiertas y las opciones endovasculares pueden proporcionar una oportunidad para reducir la mortalidad y la morbilidad. Hasta la fecha, el mayor estudio de un solo centro examinó a 57 pacientes con un éxito técnico inmediato del 100% y un fracaso inicial del 5% del injerto.92 Una revisión sistemática reciente de la literatura disponible de 1996 a 2012 encontró un total de 160 casos notificados. El éxito a corto plazo fue del 96% con permeabilidad a largo plazo del injerto del 84% .94 Aunque es potencialmente prometedor, es necesario un estudio adicional de la aplicación de técnicas endovasculares para traumatismos subclavios, axilares, arteriales periféricos y lesiones venosas importantes antes de su adopción generalizada.
La oclusión por balón para el control vascular temporal también está ganando interés renovado. El uso se ha descrito recientemente para las lesiones arteriales penetrantes, el control de la vena cava inferior, la lesión vascular hepática grave y la exanguinación pélvica.95,96 La amplitud de la experiencia es limitada, pero los proponentes abogan por que reduzca la pérdida de sangre, especialmente en exposiciones difíciles, evita Entrando en el hematoma sin control proximal, reduce el tiempo quirúrgico y, en casos selectos, puede ser emparejado con reparaciones endovasculares cubiertas del stent. Una experiencia retrospectiva de 10 años de catéteres de globo colocados externamente publicado en 2011 examinó los resultados en 44 pacientes. La mayoría de los pacientes presentaron in extremis. Las tasas de supervivencia fueron del 50% al 67% para aquellos que requirieron colocación para lesiones abdominales.96 El control inicial de la hemorragia fue exitoso en el 93% de los pacientes.96 Dado el éxito con el control externo del globo, De la literatura actual es un caso único Informes, pero la técnica tiene un potencial atractivo. Como en el caso de la reparación endovascular, el control endovascular de la hemorragia requiere estudio adicional.
