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Trauma Abdominal
La evaluación de la circulación durante la revisión primaria incluye la evaluación temprana de posibles pacientes hospitalizados con hemorragia intraabdominal y / o pélvica que hayan sufrido un traumatismo cerrado. Las heridas penetrantes del torso entre el pezón y el perineo deben considerarse como causas potenciales de lesión intraperitoneal.
El mecanismo de lesión, las fuerzas de lesión, la ubicación de la lesión y el estado hemodinámico del paciente determinan la prioridad y el mejor método de evaluación abdominal y pélvica. Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas continúan causando muertes prevenibles después de un traumatismo del tronco. La ruptura de una víscera hueca y el sangrado de un órgano sólido o la pelvis ósea pueden no ser fácilmente reconocidos. Además, la evaluación del paciente a menudo se ve comprometida por la intoxicación por alcohol, el uso de drogas ilícitas, las lesiones en el cerebro o la médula espinal y las lesiones en estructuras adyacentes, como las costillas y la columna vertebral.
Se puede presentar una pérdida significativa de sangre en la cavidad abdominal sin un cambio dramático en la apariencia externa o las dimensiones del abdomen y sin signos evidentes de irritación peritoneal.
Se debe considerar que cualquier paciente que haya sufrido una lesión en el torso debido a un golpe directo, desaceleración, explosión o lesión penetrante tenga una lesión abdominal visceral, vascular o pélvica hasta que se demuestre lo contrario.
Anatomía del abdomen
Se proporciona una revisión de la anatomía del abdomen, con énfasis en las estructuras que son críticas en la evaluación y el manejo de pacientes con traumatismo, (figura 5-1).
El abdomen está parcialmente encerrado por el tórax inferior.
El abdomen anterior se define como el área entre los márgenes costales superiores, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis inferior y las
líneas axilares anteriores lateralmente. La mayoría de las vísceras huecas están en riesgo cuando hay una lesión en el abdomen anterior.
El toracoabdomen es el área inferior a la línea del pezón anteriormente y la línea interescapular posteriormente, y superior a los márgenes costales
Esta área abarca el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago, y está algo protegida por el tórax óseo. Debido a que el diafragma se eleva al nivel del cuarto espacio intercostal durante la espiración completa, las fracturas de las costillas inferiores y las heridas penetrantes debajo de la línea del pezón pueden lesionar las vísceras abdominales. El flanco es el área entre las líneas axilares anterior y posterior desde el sexto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca.
La espalda es el área situada posterior a la posterior.
Líneas axilares desde la punta de las escápulas hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior.
Musculatura en el flanco, espalda y región paraespinal.
Actúa como una protección parcial contra la lesión visceral.
El flanco y la espalda contienen el espacio retroperitoneal. Este espacio potencial es el área posterior al revestimiento peritoneal del abdomen. Contiene la aorta abdominal; vena cava inferior; la mayor parte del duodeno, páncreas, riñones y uréteres; los aspectos posteriores del colon ascendente y del colon descendente; y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica. Las lesiones de las estructuras viscerales retroperitoneales son difíciles de reconocer porque ocurren en lo profundo del abdomen y pueden no presentarse inicialmente con signos o síntomas de peritonitis.
Además, el espacio retroperitoneal no se muestrea mediante el lavado peritoneal diagnóstico (DPL) y se visualiza pobremente con una evaluación enfocada con ecografía para traumatismo (FAST).
La cavidad pélvica es el área rodeada por los huesos pélvicos, que contiene la parte inferior de los espacios retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene el recto, Vejiga, vasos ilíacos y órganos reproductivos internos
Los ejemplos incluyen laceraciones del hígado y el bazo, ambos órganos móviles que se fijan en los sitios de sus ligamentos de soporte. Las lesiones del asa del cucharón en el intestino delgado también son ejemplos de lesiones por desaceleración (en la FIGURA 5-2B).
En los pacientes que sufren traumatismo cerrado, los órganos más frecuentemente lesionados son el bazo (40% a 55%), el hígado (35% a 45%) y el intestino delgado (5% a 10%). Además, hay un 15% de incidencia de hematoma retroperitoneal en pacientes sometidos a laparotomía por traumatismo cerrado. Aunque los dispositivos de restricción reducen la incidencia de muchas más lesiones graves, están asociados con patrones específicos de lesión, como se muestra en la TABLA 5-1. El despliegue de la bolsa de aire no excluye la lesión abdominal.
PENETRANTE
Las heridas por arma blanca y las heridas de bala de baja energía causan daños en los tejidos al lacerarlos y desgarrarlos.
Las heridas de bala de alta energía transfieren más energía cinética, causando un aumento del daño que rodea la pista del misil debido a la cavitación temporal.
Las heridas por arma blanca atraviesan estructuras abdominales adyacentes y con mayor frecuencia afectan el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%) (FIGURA 5-3).
Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales adicionales en función de la trayectoria, el efecto de cavitación y la posible fragmentación de la bala. Las heridas de bala más comúnmente lesionan el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras vasculares abdominales (25%). El tipo de arma, la velocidad del cañón y el tipo de munición son determinantes importantes del grado de lesión tisular. En el caso de las escopetas, la distancia entre la escopeta y el paciente determina la gravedad de las lesiones incurridas.
Explosión
La lesión por explosiones causada por dispositivos explosivos ocurre a través de varios mecanismos, que incluyen heridas penetrantes de fragmentos y lesiones contundentes del paciente al ser lanzado o golpeado por proyectiles.
El médico tratante debe considerar la posibilidad de mecanismos combinados de penetración y contundencia en estos pacientes. Los pacientes cerca de la fuente de la explosión pueden incurrir en lesiones adicionales en las membranas timpánicas, los pulmones y el intestino relacionados con la sobrepresión de la explosión. Estas lesiones pueden haber retrasado la presentación. El potencial de una lesión por sobrepresión después de una explosión no debe distraer al médico de un enfoque sistemático para identificar y tratar lesiones contundentes y penetrantes.
Evaluación y Gestión
En pacientes hipotensos, el objetivo es identificar rápidamente una lesión abdominal o pélvica y determinar si es la causa de la hipotensión. La historia del paciente, el examen físico y las herramientas de diagnóstico complementarias.
Puede establecer la presencia de lesiones abdominales y pélvicas que requieran control de hemorragia urgente. Los pacientes hemodinámicamente normales sin signos de peritonitis pueden someterse a una evaluación más detallada para determinar la presencia de lesiones que pueden causar morbilidad y mortalidad retrasadas. Esta evaluación debe incluir exámenes físicos repetidos para identificar cualquier signo de sangrado o peritonitis que pueda desarrollarse con el tiempo.
Historia
Al evaluar a un paciente lesionado en un accidente automovilístico, la información histórica pertinente incluye la velocidad del vehículo, el tipo de colisión (por ejemplo, impacto frontal, impacto lateral, deslizamiento lateral, impacto trasero o volcadura), cualquier intrusión en el compartimiento del pasajero, tipos de restricciones, despliegue de bolsas
Abdomen, así como la parte inferior del tórax y el perineo, para abrasiones y contusiones de dispositivos de retención, laceraciones, heridas penetrantes, cuerpos extraños empalados, evisceración de omento o intestino y estado de embarazo. Inspeccione el flanco, el escroto, el meato uretral y el área perianal en busca de sangre, hinchazón y moretones. La laceración del perineo, la vagina, el recto o los glúteos puede estar asociada con una fractura pélvica abierta en pacientes con traumatismo cerrado. Los pliegues de la piel en pacientes obesos pueden enmascarar lesiones penetrantes y aumentar la dificultad de valoración del abdomen y la pelvis.
Para un examen completo de la espalda, registre con cuidado el paciente.
Al finalizar el examen físico rápido, cubra al paciente con mantas calentadas para ayudar a prevenir la hipotermia.
Aunque la auscultación es necesaria, la presencia o la ausencia de sonidos intestinales no se correlaciona necesariamente con lesiones, y la capacidad de escuchar sonidos intestinales puede verse comprometida en un departamento de emergencias ruidoso.
La percusión provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede provocar signos de irritación peritoneal. Cuando hay sensibilidad de rebote, no busque evidencia adicional de irritación, ya que puede causar al paciente más dolor innecesario.
La protección voluntaria por parte del paciente puede hacer que el examen abdominal no sea confiable. En contraste, la protección involuntaria de los músculos es un signo confiable de irritación peritoneal. La palpación puede provocar y distinguir la sensibilidad superficial (es decir, la pared abdominal) y la sensibilidad profunda.
Determine si hay útero preñado y, si es así, calcule la edad fetal.
Evaluación pélvica
La hemorragia pélvica mayor puede ocurrir rápidamente, y los médicos deben hacer el diagnóstico rápidamente para que puedan iniciar un
tratamiento de resucitación adecuado. La hipotensión inexplicable puede ser la única indicación inicial de un trastorno pélvico importante.
La inestabilidad mecánica del anillo pélvico debe ser asumida en pacientes con fracturas de pelvis con hipotensión y sin otra fuente de pérdida de sangre.
La colocación de una carpeta pélvica es una prioridad y puede salvar vidas en esta circunstancia.
Los hallazgos del examen físico que sugieren una fractura de pelvis incluyen evidencia de rotura de la uretra (hematoma escrotal o sangre en el meato uretral), discrepancia en la longitud de la extremidad y deformidad rotacional de una pierna sin fractura evidente. En estos pacientes, evite manipular manualmente la pelvis, ya que hacerlo puede desalojar un coágulo de sangre existente y causar una hemorragia adicional.
La palpación suave de la pelvis ósea para la sensibilidad puede proporcionar información útil sobre la presencia de fractura de pelvis. La distracción de la pelvis no se recomienda durante la evaluación temprana de las lesiones porque puede empeorar o causar sangrado pélvico recurrente.
El hemipelvis, mecánicamente inestable, migra hacia arriba debido a las fuerzas musculares y gira hacia afuera como consecuencia del efecto de la gravedad en el hemipelvis inestable. La rotación externa de la pelvis inestable da como resultado un aumento del volumen pélvico que puede acomodar un mayor volumen de sangre. La pelvis se puede estabilizar con un aglutinante u hoja para limitar esta expansión.
El aglutinante debe centrarse sobre los trocánteres mayores en lugar de sobre las crestas ilíacas. La presencia de anomalías neurológicas en las extremidades inferiores o heridas abiertas en el flanco, el perineo, la vagina o el recto puede ser una evidencia de inestabilidad del anillo pélvico.
Tubos gástricos y catéteres urinarios
Los objetivos terapéuticos de un tubo gástrico colocado temprano en la encuesta primaria incluyen el alivio de la dilatación gástrica aguda y la descompresión estomacal antes de realizar DPL (si es necesario). Los tubos gástricos pueden reducir la incidencia de aspiración en estos casos. Sin embargo, pueden provocar vómitos en un paciente con un reflejo nauseoso activo. La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere una lesión en el esófago o tracto gastrointestinal superior si se excluyen las fuentes nasofaríngeas y / o orofaríngeas. Si un paciente tiene fracturas faciales graves o posible fractura de cráneo basilar, inserte el tubo gástrico a través de la boca para evitar el paso.del tubo nasal a través de la placa cribriforme en el cerebro. Un catéter urinario colocado durante la reanimación aliviará la retención, identificará el sangrado, permitirá controlar la salida urinaria como un índice de perfusión tisular y descomprimirá la vejiga antes de la DPL (si se realiza). Una vejiga llena mejora las imágenes pélvicas del RÁPIDO. Por lo tanto, si se considera FAST, demore la colocación de un catéter urinario hasta después de que se complete la prueba.
La hematuria macroscópica es una indicación de traumatismo en el tracto genitourinario, que incluye el riñón, los uréteres y la vejiga. La ausencia de hematuria no excluye una lesión del tracto genitourinario.
Una uretrografía retrógrada es obligatoria cuando el paciente no puede vaciar, requiere un ligante pélvico o tiene sangre en el meato, hematoma escrotal o equimosis perineal. Para reducir el riesgo de aumentar la complejidad de una lesión uretral, confirme una uretra intacta antes de insertar un catéter urinario. Una uretra dañada detectada durante el estudio primario o secundario puede requerir la inserción de un tubo suprapúbico por un médico experimentado.
Otros estudios
Con la preparación y un enfoque de equipo organizado, el examen físico puede realizarse muy rápidamente. En pacientes con anomalías hemodinámicas, es necesaria la rápida exclusión de la hemorragia intraabdominal y puede lograrse con FAST o DPL. La única
contraindicación para estos estudios es una indicación existente para la laparotomía. Los pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación abdominal adicional para identificar o excluir la lesión intraabdominal:
- Sensorium alterado
- Sensación alterada
- Lesión en estructuras adyacentes, como costillas inferiores, pelvis y columna lumbar
- Examen físico equívoco.
- Se anticipa la pérdida de contacto con el paciente, como la anestesia general para lesiones extraabdominales o estudios radiográficos prolongados
- Signo de cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal.
Cuando se sospecha una lesión intraabdominal, varios estudios pueden proporcionar información útil. Sin embargo, cuando ya existen indicaciones para la transferencia de pacientes, no realice pruebas que requieran mucho tiempo, incluida la TC abdominal. La TABLA 5-2 resume las indicaciones, ventajas y desventajas del uso de DPL, FAST y CT en la evaluación de traumatismo abdominal cerrado.
Rayos X para Trauma Abdominal
Se recomienda una radiografía de tórax AP para evaluar a pacientes con traumatismo cerrado multisistémico. Los pacientes hemodinámicamente anormales con heridas abdominales penetrantes no requieren exámenes de rayos X en el servicio de urgencias (ED). Si el paciente es hemodinámicamente normal y tiene un traumatismo penetrante por encima del ombligo o una lesión toracoabdominal presunta, una radiografía de tórax vertical es útil para excluir un hemotórax o neumotórax asociado, o para determinar la presencia de aire intraperitoneal. Con marcadores o clips radiopacos aplicados a todas las heridas de entrada y salida, se puede obtener una radiografía supina abdominal en pacientes con traumatismo penetrante
Los pacientes hemodinámicamente normales que requieren una evaluación abdominal en entornos donde FAST y CT no están disponibles pueden beneficiarse del uso de DPL.
En los entornos donde están disponibles la TC y / o FAST, el DPL rara vez se usa porque es invasivo y requiere experiencia quirúrgica.
Las contraindicaciones relativas al DPL incluyen operaciones abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía preexistente. Una técnica infraumbilical abierta, semiabierta o cerrada (Seldinger) es aceptable en manos de clínicos capacitados. En pacientes con fracturas pélvicas, se prefiere un abordaje supraumbilical abierto para evitar el ingreso de un hematoma pélvico pre-peritoneal anterior. En pacientes con embarazo avanzado, utilice un enfoque supraumbilical abierto para evitar dañar el útero agrandado.
La aspiración de los contenidos gastrointestinales, fibras vegetales o bilis a través del catéter de lavado obliga a laparotomía. La aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes hemodinámicamente anormales requiere laparotomía. (Ver Apéndice G: Habilidades de circulación.)
Tomografía computarizada
La TC es un procedimiento de diagnóstico que requiere transportar al paciente al escáner (es decir, retirar al paciente del área de resucitación), administrar contraste IV y exposición a la radiación. La tomografía computarizada es un procedimiento que requiere mucho tiempo (aunque no tanto con los escáneres de tomografía computarizada modernos) que se debe usar solo en pacientes hemodinámicamente normales en los que no hay una indicación aparente de una laparotomía de emergencia. No realice una tomografía computarizada si retrasa la transferencia de un paciente a un nivel más alto de atención.
Las tomografías computarizadas brindan información relacionada con la lesión y extensión específica de un órgano, y pueden diagnosticar
Lesiones de órganos pélvicos y retroperitoneales que son difíciles de evaluar con un examen físico, FAST y DPL. Las contraindicaciones relativas para el uso de la TC incluyen un retraso hasta que el escáner esté
disponible, un paciente no cooperativo que no pueda ser sedado con seguridad y alergia al agente de contraste. La TC puede pasar por alto algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas. En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión en el tracto gastrointestinal y / o su mesenterio, y muchos cirujanos de traumatología creen que este hallazgo es una indicación para una intervención quirúrgica temprana.
Diagnóstico de laparoscopia o toracoscopia
La laparoscopia diagnóstica es un método aceptado para evaluar a un paciente con traumatismo penetrante hemodinámicamente normal, con posible lesión tangencial y sin indicación de laparotomía. La laparoscopia es útil para diagnosticar lesiones diafragmáticas y penetración peritoneal. La necesidad de anestesia general limita su utilidad.
Estudios de contraste
Los estudios de contraste pueden ayudar en el diagnóstico de lesiones sospechosas específicas, pero no deben retrasar la atención de pacientes hemodinámicamente anormales. Estos estudios incluyen
- uretrografía
- Cistografía
- Pielografía intravenosa
- Estudios de contraste gastrointestinal.
Se debe realizar una uretrografía antes de insertar un catéter urinario cuando se sospeche una lesión uretral. La uretrografía se realiza con un catéter urinario francés 8 asegurado en el meato mediante inflado con balón de 1,5 a 2 ml. Aproximadamente 30 a 35 ml de material de contraste sin diluir se instila con una presión suave.
En los varones, se toma una radiografía con una anterior-posterior
Proyección y con un ligero estiramiento del pene hacia uno de los hombros del paciente. Un estudio adecuado muestra reflujo de contraste en la vejiga.
e inferior específicos y los estudios de imagen pancreaticobiliar pueden ser útiles.
Sin embargo, el cirujano que finalmente cuida al paciente guiará estos estudios.
EVALUACIÓN DE LESIONES PENETRANTES ESPECÍFICAS
La etiología de la lesión (p. Ej., Herida o arma de fuego), la ubicación anatómica (p. Ej., Toracoabdominal, anterior, posterior o flanco) y los recursos disponibles influyen en la evaluación del trauma abdominal penetrante. En las heridas punzantes del abdomen anterior, las opciones incluyen examen físico seriado, FAST y DPL.
La laparoscopia diagnóstica es un estudio confiable para determinar la penetración peritoneal y diafragmática en lesiones toracoabdominales, además de las cistografías de contraste doble (PO y IV) y triple (PO, rectal e IV).
Las cistografías de contraste doble o triple son útiles en lesiones de flanco y espalda.
En todos los casos de traumatismo penetrante, puede requerirse cirugía inmediata para el diagnóstico y el tratamiento.
La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por laparotomía exploratoria.
La incidencia de lesión intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando está presente la penetración peritoneal. Las heridas por apuñalamiento en el abdomen pueden manejarse de manera más selectiva, pero aproximadamente el 30% causa lesión intraperitoneal. Por lo tanto, las indicaciones para la laparotomía en pacientes con heridas abdominales penetrantes incluyen:
- Anormalidad hemodinámica
- Herida de bala con una trayectoria transperitoneal.
- Signos de irritación peritoneal.
- Signos de penetración peritoneal (por ejemplo, evisceración)
Heridas toracoabdominales Las opciones de evaluación para pacientes sin indicaciones de laparotomía inmediata, pero con posibles lesiones en el diafragma y en las estructuras abdominales superiores, incluyen toracoscopia, laparoscopia, DPL y Cistografia.
Heridas abdominales anteriores: no operativas
Tratamiento Aproximadamente del 55% al 60% de todos los pacientes con puñaladas que penetran en el peritoneo anterior tienen
Hipotensión, peritonitis o evisceración del omento o intestino delgado. Estos pacientes requieren laparotomía de emergencia. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico puede considerarse en pacientes hemodinámicamente normales sin signos peritoneales ni evisceración.
Las opciones diagnósticas menos invasivas para estos pacientes (que pueden tener dolor en el sitio de la herida por arma blanca) incluyen exámenes físicos en serie durante un período de 24 horas (con o sin exámenes FAST en serie), DPL, cistografía o laparoscopia de diagnóstico.
Aunque un RÁPIDO positivo puede ser útil en esta situación, un RÁPIDO negativo no excluye la posibilidad de una lesión visceral sin un gran volumen de líquido intraabdominal. Los exámenes físicos en serie requieren mucha mano de obra, pero tienen una tasa de precisión del 94%. La cistografía y el DPL pueden permitir un diagnóstico más temprano de la lesión en pacientes relativamente asintomáticos. La laparoscopia diagnóstica puede confirmar o excluir la penetración peritoneal, pero es menos útil para identificar lesiones específicas. El cirujano determina cuándo se utilizarán el DPL y la laparoscopia.
Lesiones de Flanco y Espalda: Manejo No Operativo
El grosor de los músculos del flanco y la espalda protege las vísceras subyacentes contra las lesiones causadas por muchas puñaladas y algunas heridas de bala.
Para los que no demuestre indicaciones de laparotomía inmediata, las opciones de diagnóstico menos invasivas incluyen exámenes físicos en
- Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma.
- TC con contraste que muestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave después de un traumatismo cerrado o penetrante
Traumatismo abdominal contuso o penetrante con aspiración de contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis de DPL, o aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes hemodinámicamente anormales
Evaluación de otras lesiones específicas
El hígado, el bazo y el riñón son los órganos predominantemente involucrados después de un traumatismo cerrado, aunque la incidencia relativa de perforación visceral hueca y lesiones de la columna lumbar aumenta con el uso inadecuado del cinturón de seguridad (consulte la Tabla 5-1).
Diagnóstico
Las lesiones en el diafragma, el duodeno, el páncreas, el sistema genitourinario y el intestino delgado pueden ser difíciles. La mayoría de las lesiones penetrantes se diagnostican en la laparotomía. Lesiones en el diafragma Las roturas bruscas pueden ocurrir en cualquier parte de cualquiera de los diafragmas, aunque el hemidiafragma izquierdo suele estar lesionado.
Una lesión común es de 5 a 10 cm de longitud e involucra el hemidiafragma izquierdo posterolateral.
Las anomalías en la radiografía de tórax inicial incluyen elevación o "desenfoque" del hemidiafragma, el hemotórax, una sombra anormal de gas que oculta el hemidiafragma o un trastorno gástrico
Tubo colocado en el pecho.
Sin embargo, la radiografía de tórax inicial puede ser normal en un pequeño porcentaje de pacientes.
Sospeche este diagnóstico de cualquier herida penetrante del toracoabdomen y confírmelo con laparotomía.
Toracoscopia o laparoscopia.
Lesiones duodenales
La ruptura duodenal se encuentra clásicamente en conductores sin restricciones involucrados en colisiones de vehículos motorizados de impacto frontal y en pacientes que sufren golpes directos en el abdomen, como en manillares de bicicletas. Una aspiración gástrica sanguinolenta o aire retroperitoneal en una radiografía abdominal o TC debe despertar sospechas de esta lesión. Una serie de rayos X gastrointestinal superior, una TC de doble contraste o una laparotomía de emergencia es
Indicado para pacientes de alto riesgo.
Lesiones pancreáticas
Las lesiones pancreáticas a menudo son el resultado de un golpe epigástrico directo que comprime el páncreas contra la columna vertebral. Un nivel normal temprano de amilasa sérica no excluye traumatismo pancreático importante.
A la inversa, el nivel de amilasa puede elevarse a partir de fuentes no pancreáticas. La TC de doble contraste puede no identificar un traumatismo pancreático significativo en el período inmediato posterior a la lesión (hasta 8 horas). Puede repetirse, o realizarse otra imagen pancreática, si se sospecha de una lesión. La exploración quirúrgica del páncreas puede estar justificada después de equívocos.
estudios de diagnostico.
Lesiones genitourinarias
Las contusiones, hematomas y equimosis de la espalda o el flanco son marcadores de una posible lesión renal subyacente y justifican una evaluación (TC o PIV) del tracto urinario. La hematuria macroscópica es una indicación para obtener imágenes del tracto urinario. La hematuria macroscópica y la hematuria microscópica en pacientes con un episodio de shock son marcadores de mayor riesgo de lesiones abdominales renales.
