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Sindrome piramidal y extrapiramidal, Apuntes de Semiología

Universidad Nacional del NordesteSemiología

importancia de los movimientos

Tipo: Apuntes

2020/2021

Subido el 29/06/2021

agustin-martinez-16
agustin-martinez-16 🇦🇷

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Los síndromes piramidales se deben al compromiso de sistema extrapiramidal que
está constituido por los ganglios basales y sus conexiones
Intervienen en el control del movimiento voluntario y el tono muscular participa en
la producción de movimientos automáticos y Asociados
MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS son aquellos que no interviene la voluntad
- Emocionales
- Instintivos
- Aprendidos
MOVIMIENTOS ASOCIADOS son automáticos complejos que acompañan al
movimiento voluntario
Las disfunciones del sistema extrapiramidal se manifiestan por:
Trastornos del movimiento
Voluntario: hipercineticos o hipocinetico
Automáticos y asociados: pérdida de la mímica emocional o desaparición de los
movimientos asociados
Trastornos del tono hipotonía e hipertonía
Trastornos de la postura distonia
Anatomía y fisiología
El sistema extrapiramidal está formado por un conjunto de núcleos grises subcorticales
con sus circuitos de interconexión.
Los núcleos grises que incluyen son:
Caudado, putamen, globo pálido, núcleo subtalamico y sustancia negra del tronco
cerebral
Los componentes corticales y subcorticales del sistema motor están interconectados
directa y recíprocamente a través de circuitos complejos
El cuerpo estriado está formado por una subdivisión dorsal y otra ventral
El conjunto del putamen y el globo pálido se denomina el núcleo lenticular
El sistema extrapiramidal presenta un complejo circuito de conexiones entre diversas
estructuras
El cuerpo estriado recibe aferencias de:
La corteza cerebral excitatoria a través de las vías corticoestriadas la corteza
sensitivo motora corteza premotora y campo visual frontal
Los núcleos intralaminares del tálamo la sustancia negra y los núcleos del rafe
mesencefalico
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 Los síndromes piramidales se deben al compromiso de sistema extrapiramidal que está constituido por los ganglios basales y sus conexiones  Intervienen en el control del movimiento voluntario y el tono muscular participa en la producción de movimientos automáticos y Asociados  MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS son aquellos que no interviene la voluntad

  • Emocionales
  • Instintivos
  • Aprendidos  MOVIMIENTOS ASOCIADOS son automáticos complejos que acompañan al movimiento voluntario Las disfunciones del sistema extrapiramidal se manifiestan por:  Trastornos del movimiento Voluntario: hipercineticos o hipocinetico Automáticos y asociados: pérdida de la mímica emocional o desaparición de los movimientos asociados  Trastornos del tono hipotonía e hipertonía  Trastornos de la postura distonia Anatomía y fisiología El sistema extrapiramidal está formado por un conjunto de núcleos grises subcorticales con sus circuitos de interconexión. Los núcleos grises que incluyen son:  Caudado, putamen, globo pálido, núcleo subtalamico y sustancia negra del tronco cerebral Los componentes corticales y subcorticales del sistema motor están interconectados directa y recíprocamente a través de circuitos complejos El cuerpo estriado está formado por una subdivisión dorsal y otra ventral El conjunto del putamen y el globo pálido se denomina el núcleo lenticular El sistema extrapiramidal presenta un complejo circuito de conexiones entre diversas estructuras El cuerpo estriado recibe aferencias de:  La corteza cerebral excitatoria a través de las vías corticoestriadas la corteza sensitivo motora corteza premotora y campo visual frontal  Los núcleos intralaminares del tálamo la sustancia negra y los núcleos del rafe mesencefalico

Tipos de movimientos anormales El primer paso para el diagnóstico neurológico de un SE es categorizar el tipo el movimiento anormal que presenta el paciente TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO  HIPOCINESIA O BRADICINECIA  Dificultad para la iniciación de un movimiento voluntario  Se observa pobreza y lentitud global en los movimientos  Hipomimia o inexpresividad facial  Falta de movimientos Asociados Cómo balanceo de brazos al caminar  Micrografía  HIPERCINESIA Incluye el conjunto de los siguientes movimientos involuntarios temblor, corea, balismo, miocloníay tics Temblor Movimiento involuntario oscilatorio rítmico regular en amplitud y frecuencia que se produce en ciertas partes del cuerpo alrededor de un eje Pruebas semiológicas:  Paciente sentado debe apuntar Palmas de manos sobre rodillas se evalúa temblor en reposo  Extensión horizontal de los brazos con dedos separados Evalúa temblor de actitud  Prueba de confrontación de índices  Tomar un vaso y llevarlo a la boca se explora temblor intencional  Dedo índice hasta la punta de la nariz se evalúa temblor intencional y de actitud  Dibujar un espiral se evalúa temblor intencional cuando el dibujo es irregular Corea Sacudidas musculares rápidas e irregulares que ocurren de manera involuntaria e Imprescindible en diferentes partes del cuerpo  Movimientos carecen de ritmo e intencionalidad  Tienen pequeña o mediana amplitud  Cuando afectan las extremidades lo hacen a nivel distal  Continuó fluir del movimiento sin transición de un grupo muscular a otro  Desapareció durante el sueño y aumenta con el estrés  Los movimientos voluntarios pueden ser distorsionados por la superposición de los involuntarios  La fuerza está conservada  Puede afectar a grandes grupos musculares o pequeñas partes del cuerpo o comprometer al hemicuerpo  Los movimientos coreicos pueden manifestarse como apertura y cierre del mano acompañado por pronosupinación y extensión del miembro

 Clínicamente se los puede clasificar en tres grupos según sean simples o complejos transitorio o crónico  Tics simples transitorios son comunes en niños  Tics simples crónicos cualquier edad  Tics crónicos motores complejos y vocales síndrome de tourette  En este los tics motores crónicos comienzan en la cara y luego se generalizan a tronco y miembros  Manifestándose como tics motores complejos como copropraxia y ecopraxia Trastorno del tono Hipertonía  El aumento del tono muscular recibe el nombre de rigidez y se caracteriza por una resistencia al desplazamiento pasivo de un segmento corporal  La rigidez tiene una resistencia homogénea o uniforme a lo largo de todo el desplazamiento o puede ofrecer resaltos intermitentes que le confieren la cualidad denominada fenómeno de rueda dentada de negro  La gran mayoría de las enfermedades extrapiramidales cursa con hipertonía Hipotonía  La hipotonía puede deberse Acciones a nivel de los músculos, del sistema nervioso periférico o del sistema nervioso central  Existe una reducción en la resistencia al desplazamiento pasivo de un segmento corporal  Se manifiesta en forma espontánea como una exagerada movilidad de ese segmento corporal Trastornos de la postura  La distonía es el síndrome producido por contracciones musculares sostenidas y se expresa clínicamente por posturas anómalas  Los movimientos repetitivos de torsión los músculos antagonistas son activados en forma simultánea  Excluyen posiciones o posturas fijas  Postura distonica se refiere a una deformidad postural por lo común de torsión sobre un eje de segmento corporal afectado pueden ser rápidos o lentos

 Los movimientos distonicos pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo en reposo o grande la ejecución de un acto motor  Las distonías pueden clasificarse de acuerdo con la edad de comienzo, la distribución topográfica o la etiología  Suelen relacionarse con la edad  De acuerdo a la topografía pueden ser:

  • Focales: grupo muscular circunscripto
  • Segmentarias: dos o más segmentos corporales continuo
  • Multifocales: no son contiguas
  • Hemidistonías afectando a un hemicuerpo
  • Generalizada: comprometiendo tronco y miembros DIAGNÓSTICOANAMNESIS
  • Edad de comienzo
  • Modo de comienzo: si es abrupto de una postura distonica en un niño o adulto se debe a la reacción inducida por un fármaco, si es de comienzo gradual en adolescente sugiere un trastorno crónico
  • Evolución
  • Es importante obtener historia detallada de todos los fármacos del paciente a lo largo de los años ya que muchos movimientos anormales son iatrogénicos
  • Antecedentes familiares  EXAMEN FÍSICO
  • Indicará la naturaleza del movimiento anormal
  • La extensión del compromiso neurológico
  • La presencia de una enfermedad concomitante Se debe evaluar  Presencia de movimientos involuntarios anormales cuando el paciente está en reposo  Girar sobre sí mismo  Dibujar una espiral que se expande  Retropropulsión  Tapping  Reflejo glabelar  Reflejo palmomentoniano  Se evalúa también el tono muscular la posición del miembro en reposo, palpación de masa muscular y resistencia al movimiento pasivo  Se debe observar si hay pérdida de masa muscular, otro  Marcha  Pero neuropsicológico

Hemiplejia y Hemiparesia  Consiste en la pérdida de la motilidad voluntaria, total o parcial respectivamente en una mitad del cuerpo  Se designan como hemiplejia o hemiparesia derecha o izquierda según el lado de la parálisis  En su forma completa el trastorno motor compromete los territorios del facial, el miembro superior y el miembro inferior del lado afectado  La hemiplejia puede instalarse de manera súbita o gradual  En el primer caso está acompañada por coma y se produce un ictus apoplético  Si el inicio es gradual puede estar precedido por pródromos con mareos vértigo cefalea parestesia y trastornos del sueño  La hemiplejia puede reconocerse asociada a tres cuadros con caracteristicas semiológicas diferentes:

  • Hemiplejia en el paciente en coma
  • Hemiplejia flácida
  • Hemiplejia espástica HEMIPLEJIA EN EL PACIENTE EN COMA Si el paciente está en coma Sí allá hemiplejico podrán reconocerse: En la cabeza  Fascies asimétricas por mayor amplitud del lado paralizado signo del fumador de pipa  Desviación conjugada de la cabeza y de los ojos hacia el lado de lesión  Se contrae la musculatura de la mitad sana de la cabeza Maniobra de Foix  Miosis de lado paralizado  Frecuente ausencia del reflejo corneopalpebral del lado de parálisis signo de Millian En los miembros  Al elevar los miembros sobre el plano de la cama y dejarlos caer lo hacen de manera más abrupta del lado paralizado  Los reflejos profundos o osteotendinosos pueden faltar  Exploración del reflejo cutáneo plantar signo Babinski positivo  Reflejos del automatismo medular pueden ser positivos En el tronco  Reflejos cutaneoabdominales y cremasteriano abolidos del lado de la parálisis HEMIPLEJIA FLACIDA  Hemiplejia faciobraquiocrural completa con hipotonía muscular o flacidez  Hemicara paralizada con compromiso del facial inferior  El paciente o fluye el ojo del lado paralizado con fuerza menor que el lado sano  No puede abrir o ocluido el ojo de lado paralizado de manera aislada  Lado paralizado existe signo de Babinski  Los reflejos de automatismo medular son más intensos

HEMIPLEJIA ESPÁSTICA

De manera lenta y gradual la hemiplejia flácida se transforma en hemiplejia espástica En dónde se pueden reconocer los siguientes signos  Hemiplejia del lado paralizado con hipertonía muscular  Puede regularizarse los rasgos faciales o bien puede establecerse una contractura muscular  Actitud de flexión del miembro superior a raíz de la contractura  Parálisis predominante en los músculos  Actitud de extensión del miembro inferior  Marcha se denomina marcha de Todd la pierna paralizada realiza un movimiento de circunducción alrededor de la sana  Sala hiperreflexia profunda y osteotendinosa en el lado paralizado  Arreflexia superficial o cutaneomucosa  Reflejo cutaneoplantar en extensión del lado paralizado  Clonus de pie y rotula  Reflejos de automaitsimo medular  Puede haber sinecinecias movimiento involuntario del lado de la parálisis asociado con la realización de movimientos voluntarios en el lado sano  Las atrofias musculares son tardías predominan en manos, hombros y región glútea del lado de la parálisis DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO DE LA LESIÓN Para esto se deben reconocer dos tipos de hemiplejia DIRECTAS son aquellas en las que todas las áreas paralizadas se encuentran en la misma mitad del cuerpo se halla a nivel de uno de los hemisferios cerebrales la lesión ALTERNAS son aquellas en las que existen áreas paralizadas en ambos hemicuerpos HEMIPLEJIA DIRECTA  La localización de la lesión puede ser cortical y subcortical capsular talamica o espinal  Hemiplejia cortical-- la lesión afecta la corteza cerebral en el área motora, si el daño es focal puede existir sólo Monoplejia braquial o crural  Puede asociarse con déficit intelectual  Afasia motriz  Apraxia  Asteregnosia y agrafestecia Hemiplejia subcortical: La lesión está ubicada en el centro oval, antes de que la vía piramidal alcance la capsula interna Hemiplejia capsular es la más frecuente en esa relación compromete la vía piramidal el cuadro responde la descripción típica de una hemiplejia directa

CUADRIPLEJIA O CUADRIPARESIA

  • Consiste en la afectación motora de los cuatro miembros por lesión bilateral de la vía piramidal a nivel cervical
  • Sus causas son iguales
  • En este nivel suele haber una causa vascular se puede observar el síndrome de cautiverio o de enclaustramiento por infarto isquémico ventral de la protuberancia
  • En el examen del paciente se comprueba compromiso de la motilidad en cuatro miembros y signos característicos MONOPLEJIA O MONOPARESIA
  • Es el trastorno de la motilidad de un solo miembro que puede ser braquial o crural
  • Las Monoplejia cerebrales son raras
  • Pueden corresponder hemiplejia directa cortical es en las que por circunscripto era lesión sólo afecta la motilidad de un miembro
  • Las Monoplejia medulares por compromiso piramidal son espásticas EXAMENES COMPLEMENTARIOS Se utilizan para confirmar el diagnóstico topográfico de la lesión y su probable etiología los mas usados son  Radiografia simple de columna  Exámenes neuroradiologicos mediante TC o RGM  Arteriografías contrastadas de los vasos cerebrales sospecha de patología vascular  Exámenes de líquido cefalorraquídeo por sospecha de procesos infecciosos o inflamatorios  Exámenes eléctricos electroencefalograma o estudio de potenciales evocados  Biopsias del tejido cerebral