simulador ejercicios, Diapositivas de Medicina Interna

¡Descarga simulador ejercicios y más Diapositivas en PDF de Medicina Interna solo en Docsity!

querato metría

JJAAIIMMEE AARRAAMMBBEERRRRII JJAAVVIIEERR MMEENNDDIICCUUTTEE

INTRODUCCION 57

ANATOMIA DE LA SUPERFICIE CORNEAL 58

PRINCIPIOS OPTICOS 58

POTENCIA CORNEAL 59

TIPOS DE QUERATOMETROS 61

CAUSAS DE ERROR 65

CALIBRADO DEL INSTRUMENTO 68

CONCLUSIONES 69

BIBLIOGRAFIA 70

QQUUEERRAATTOOMMEETTRRIIAA

JJAAIIMMEE AARRAAMMBBEERRRRII JJAAVVIIEERR MMEENNDDIICCUUTTEE

ANATOMIA DE LA SUPERFICIE CORNEAL

La superficie corneal anterior es asférica, al cambiar el radio de curvatura desde el centro (valor más bajo) a la periferia (valor más alto). Sin embargo, la zona central, también llamada zona óptica, puede considerarse esfé- rica o esferocilíndrica y es aquella sobre la que se rea- liza la medición queratométrica. En la zona óptica de la córnea, el radio de curvatura medio de la superficie anterior corneal es de 7,8 mm y el de la superficie posterior 6,5 mm. Esto determina que la potencia de la superficie anterior es de, aproximada- mente, 48 D y el de la superficie posterior –6 D, por lo que la potencia corneal neta tiene un valor de 42 D. Desde el exterior, la córnea tiene forma elíptica, sien- do el diámetro horizontal (11,5 mm) mayor que el verti- cal (10,5 mm). Desde el interior, la córnea tiene un aspecto circular, con un diámetro medio de 11,7 mm.^9

PRINCIPIOS OPTICOS

La queratometría se fundamenta en el estudio de la ima- gen de un objeto, de tamaño conocido, reflejada por la parte central de la superficie anterior de la córnea. La superficie corneal anterior es equiparable a un espejo convexo, generando una imagen virtual, más pequeña que la real, y cuyo tamaño depende del radio de curvatura, de tal forma que cuanto mayor es éste, menor tamaño tiene la imagen reflejada. La fórmula matemática que define el queratómetro (fórmula queratométrica) se obtiene a partir de la rela- ción existente entre los elementos ópticos de un espejo convexo (Fig. 1). Un objeto BQ de tamaño h produce una imagen B´Q´, cuyo tamaño y situación podemos determinar llevando rayos desde B y Q al centro de cur- vatura del espejo, C, y al foco principal, F´. Los prime- ros, se reflejan sobre la trayectoria original al incidir de forma normal sobre la superficie reflejante. Los rayos Fig. 1. Optica de espejo convexo.

que se dirigen a F´ se reflejan de forma paralela al eje óptico. La imagen resultante, B´Q´, tiene un tamaño h´. Si llamamos x a la distancia entre el plano del obje- to BQ y el plano del foco F´, y f´ a la distancia focal (de vértice corneal, A, a foco principal, F´), podemos obte- ner la siguiente ecuación a partir de los triángulos simi- lares YF´Z y BF´Q:

Teniendo en cuenta que la distancia focal, f´, es la mitad del radio de curvatura, r:

Cuanto más alejemos el objeto del espejo, la imagen B´Q´se formará más cerca del plano focal, F´, igualán- dose las distancias d ( distancia objeto-imagen) y x. Se puede asumir que ésto es así con un error de 0,16 mm cuando d = 100 mm, y 0,2 mm cuando d = 80 mm. Se llega así a la fórmula queratométrica:

A partir de ella podemos obtener el radio de curva- tura de la córnea diseñando un aparato que, fijando dos de las variables d, h y h´, permita medir la tercera.

POTENCIA CORNEAL

El valor de la potencia corneal (en dioptrías) ofrecido por la escala calibrada de los queratómetros manuales, así como el medido por los automáticos, no correspon- de a la potencia de la superficie anterior de la córnea, sino a la potencia corneal total. La conversión de milímetros (radio de curvatura) a dioptrías (potencia) se realiza mediante la ecuación para superficies refractivas esféricas, derivada de la ley

h´/h = f´/x.

h´/h = r/2x

r = 2dh´/h

Varios estudios han demostrado que el valor n = 1, es superior al real y que un valor n = 1,3333 es más adecuado para el cálculo de la potencia total de la cór- nea. 3,4^ Este valor ya fue sugerido por Binkhorst en 1975, si bien supuso incorrectamente que la menor potencia corneal resultante era debida al aplanamiento inducido por la cirugía de catarata.^5 Actualmente las fórmulas de 3ª generación (Holladay I^6 y SRK/T 7 ) emplean este valor. La fórmula Hoffer-Q^8 emplea n = 1,336.

TIPOS DE QUERATOMETROS

Podemos diferenciar entre queratómetros manuales y automáticos. En los primeros, el observador debe enfo- car y centrar las miras, así como modificar su posición para obtener la medida. En los automáticos el explora- dor se limita a centrar la mira sobre la córnea y pulsar un botón, siendo el aparato el que efectúa la medición. Todos ellos efectúan la medida sobre un área de cór- nea central de aproximadamente 3 mm de diámetro (desde 2,8 hasta 3,2 mm).

1. Queratómetros manuales

Existen varios modelos comercializados, compartiendo todos la existencia de 3 elementos comunes:

• 2 objetos de tamaño conocido, también llama- dos miras, situados a una distancia conocida, d, del plano corneal.
• Un dispositivo duplicador de la imagen para evitar la dificultad de medir una única imagen sobre una córnea en continuo movimiento.
• Un sistema óptico de visualización, un telesco- pio de longitud focal corta, para poder ver la imagen resultante, que como antes se ha men- cionado es pequeña y virtual. La diferencia fundamental entre los distintos modelos radica en si obtienen el radio de curvatura corneal, r, a

partir de un tamaño de objeto, h, fijo y un tamaño de imagen, h´, variable, o viceversa. Al primer tipo corres- ponden los queratómetros tipo Helmholtz, Zeiss y Rodenstock, y al segundo el queratómetro de Javal- Schiötz. El rango de potencias medibles con estos aparatos se extiende entre 36 y 52 D. Se puede aumentar el límite superior hasta 60 D anteponiendo un cristal de +1.25 D (en la apertura que da al paciente) y añadiendo 9 D a la lectura efectuada en el tambor para obtener la poten- cia corneal. Para reducir el límite inferior hasta 30 D, hay que anteponer un cristal de –1 D y restar 6 D de la lectura del tambor.

Queratómetro tipo Helmholtz (Bausch and Lomb®) Este instrumento (Fig. 2) se caracteriza por:

• Tamaño del objeto (separación entre las miras), h, fijo. La mira es un círculo con signos “+” a los lados y “–” encima y debajo (Fig. 3).
• Tamaño de la imagen, h´, variable, lo cual se consigue mediante un sistema duplicador de imagen variable, unido mecánicamente a las ruedas de control que manipula el observador.
• El sistema duplicador es un disco con 4 aper- turas circulares colocado entre los 2 objetivos del telescopio de visualización (Fig. 4). La apertura C contiene un prisma con base inter- na que desplaza la imagen en el plano hori- zontal, y la apertura D, un prisma con base inferior que ocasiona el desplazamiento en el plano vertical. Las aperturas A y B no contie- nen prismas, siendo su objetivo el enfoque del sistema de visualización, ya que debido al principio de Scheiner, la imagen se verá leve- mente desdoblada si el visor no está bien enfo- cado (Fig. 5).

Tamaño del objeto fijo y tamaño de la imagen variable

Fig. 2. Queratómetro tipo Helmholtz.

Fig. 3. Mira queratométrica del queratómetro tipo Helmholtz.

Fig. 4. Sistema duplicador del queratómetro tipo Helmholtz.

Fig. 5. Miras desenfocadas en el queratómetro tipo Helmholtz.

2. Queratómetros automáticos

Actualmente están disponibles varios modelos distribui- dos por diferentes marcas comerciales. Podemos distin- guir entre instrumentos de sobremesa (Fig. 10) y portá- tiles (Fig. 11). Los primeros, en general, comparten las funciones de refractometría y queratometría. Al igual que en los queratómetros manuales, la medi- ción del radio de curvatura se realiza a partir del aná- lisis de la imagen reflejada por la superficie corneal anterior de un objeto (mira). La mayoría de los modelos proyectan sobre la córnea una imagen luminosa cuyo reflejo es captado por unos fotosensores. El procesador analiza esta imagen y determina el radio de curvatura de los meridianos principales. Las principales ventajas de estos aparatos sobre los manuales son:

• Mayor fiabilidad en las lecturas.
• Menor tiempo de medida (0,02 a 0,1 segundo).
• Reducen la intervención del explorarador al mero centrado de la mira, eliminando con ello fuentes de error.
• Los modelos portátiles permiten explorar a pacientes poco colaboradores y a los que no pueden sentarse en el sillón.
• Permiten valorar la excentricidad de la lectura.
• Comunicación con sistemas informáticos por medio de uninterface (RS232C).
• Impresión de resultados. Las desventajas son:
• No efectúan la medida en córneas irregulares, en las que el manual puede, a veces, realizar una estimación aproximada.
• Precio elevado. En nuestra opinión las ventajas superan claramente a las desventajas, por lo que la queratometría automática resulta de gran utilidad en la determinación de esta medida previa a la cirugía de catarata en un centro con volumen quirúrgico medio o alto.

Fig. 10. Queratómetro automático sobremesa.

Fig. 11. Queratómetro automático portátil.

CAUSAS DE ERROR

El error en la queratometría es un motivo frecuente de error en el cálculo de la LIO. Un error de 1 dioptría en el valor de K se traduce, aproximadamente, en un error refractivo postoperatorio de 1 dioptría. Por ello, es fun- damental conocer las fuentes de error y sus soluciones.^10

1. Acomodación del explorador

Una de las premisas en que se basa la queratometría es la distancia objeto (mira) - córnea (d) constante. La ima- gen resultante se forma en un plano concreto dentro del sistema de visualización. Sin embargo, si el observador utiliza su acomodación para ver la imagen, la distancia d cambia, siendo menor que la correcta, y el resultado será una medida de potencia inferior a la real (radio de curvatura mayor) al ser la imagen de mayor tamaño. Esto es debido a que las miras se sitúan más próximas a la córnea subtendiendo un ángulo mayor y, además, el objetivo proporciona una mayor magnificación.

Este tipo de error se produce en 2 situaciones:

• Visor desenfocado. Es un motivo frecuente de error, pudiendo éste alcanzar magnitudes de hasta 1 dioptría. Para evitarlo, antes de cualquier medición hay que ajustar el ocular, empleando la marca (retícula, cruz o raya, según los modelos) de los instrumentos para este fin. Se rota la lente del visor en sentido antihorario, hasta verse la marca borrosa. El observador relaja la acomo- dación y gira la lente, ahora en sentido horario, lentamente, hasta ver con nitidez la marca.^11

1 dioptría de error queratométrico = 1 dioptría de error refractivo

Si el explorador acomoda, la potencia medida es inferior a la real

En la queratotomía radial se produce un aplana- miento de la córnea central con abombamiento perifé- rico que afecta tanto a la superficie corneal anterior como a la posterior. Por ello, el índice de refracción uti- lizado para el cálculo de la potencia no cambia. Siempre que el área medida sea esférica o esferocilín- drica (generalmente cuando la zona óptica es superior a 4 mm) la medición puede ser válida. En caso de zona óptica pequeña, inferior a 4 mm, la forma del área de medición puede ser demasiado irregular como para ofrecer una medida aceptable, o bien coincidir con una zona de cambio de curvatura ofreciendo un valor no representativo de la córnea central.^12 En la PRK y LASIK, la principal fuente de error radi- ca en el cambio en la relación entre curvatura corneal anterior, aplanada por la cirugía, y posterior, que per- manece inalterada. Si se calcula la potencia con el índi- ce de refracción n = 1,3333, se sobreestima el poder corneal, aproximadamente, entre un 14% y un 25% del cambio inducido por la cirugía. Por ejemplo, en un caso de 10 D corregidas, siendo la queratometría real 36 D, el queratómetro medirá 37,5 D.12,13^ Como puede verse, la sobreestimación depende del número de dioptrías corregidas.

4. Distorsión de las miras

En caso de distorsión de las miras queratométricas, la fiabilidad de la medida debe ser puesta en duda y, ésta, generalmente desechada. Este fenómeno se puede producir en diferentes cir- cunstancias: forma corneal anómala (ver punto ante- rior), película lagrimal insuficiente o excesiva, instila- ción previa de pomada, alteraciones epiteliales, mala fijación del paciente, parpadeo frecuente, etc. Si la causa es una alteración epitelial o el defecto de película lagrimal, la instilación de un colirio, por ejem- plo lágrima artificial, puede mejorar la calidad de las miras permitiendo la obtención de una medida.

CALIBRADO DEL INSTRUMENTO

El queratómetro puede perder precisión con el uso y el paso del tiempo debido al movimiento de sus elementos mecánicos y/o ópticos y a la suciedad de sus elementos ópticos. Un calibrado frecuente evita los errores induci- dos por este hecho. El método más empleado es mediante la medición de bolas de acero calibradas, con diferentes radios de cur- vatura. Se toman varias medidas repetidamente de cada bola y se obtiene la media. Otra forma sencilla y práctica consiste en conocer la queratometría de uno o varios miembros del equipo, cuyas medidas servirán como referencia de calibración. Es importante cumplir con las medidas de manteni- miento recomendadas por el fabricante para asegurar el buen estado del instrumento.

NORMAS PRACTICAS PARA UNA QUERATOMETRIA SIN ERRORES

1. Cumplir el programa de mantenimiento y calibrado recomendado por el fabricante del queratómetro.
2. Conocer las características del instrumento utilizado. Leer las instrucciones de uso (al menos una vez en la vida).
3. Tener en cuenta el índice de refracción utilizado por el aparato para la conversión del radio de cur- vatura en potencia corneal total: si no es 1,3375 (índice estándar) introducir en elsoftware de cálcu- lo de LIO el valor de K en mm, o bien realizar el cálculo de la potencia corneal mediante la fórmula P = 1,3375 –1/r.
4. Realizar la queratometría antes de instilar ningún colirio o pomada o de efectuar pruebas con con- tacto corneal (tonometría, biometría, etc).
5. Colocar correctamente el mentón y la frente del paciente para que el ojo se sitúe en el plano óptico corrrecto.
6. En los queratómetros manuales evitar los errores por acomodación del explorador: ajustar el ocular antes de realizar la medición y asegurarse de que la dinámica de trabajo es correcta (enfoque de las miras empujando el queratómetro de atrás hacia adelante).
7. Repetir la medición si:^10
   • Mala colaboración del paciente.
   • Miras irregulares.
   • Valores anómalos: K media superior a 47 D o inferior a 40 D.
   • Diferencia en K media superior a 1 D entre ambos ojos.
   • Mala correlación entre astigmatismos refractivo y queratométrico.
8. Recurrir a otros métodos de medición corneal en caso de desconfiar de la queratometría obtenida: topografía corneal.

BIBLIOGRAFIA

1. Stone J. Keratometry and specialist optical instrumentation. En: Ruben M, Guillon M, ed. Contact lens practice. London: Chapman and Hall medical, 1994, 1st ed.
2. Patel S, Marshall J, Fitzke FW. Refractive index of the human corneal epithelium and stroma. J Cataract Refract Surg 1995;11:100-105.
3. Holladay JT. Standarizing constants for ultrasonic biometry, kerato- metry and intraocular lens power calculations. J Cataract Refract Surg 1997;23:1356-1370.
4. Olsen T. On the calculation of power from curvature of the cornea. Br J Ophthalmol 1986;70:152-154.
5. Binkhorst RD. The optical design of intraocular lens implants. Ophthalmic Surg 1975;6:17-31.
6. Holladay JT, Praeger TC, Chandler TY et al. A three-part system for refining intraocular lens power calculations. J Cataract Refract Surg 1988;14:17-24.
7. Retzlaff J, Sanders DR, Kraff MC. Development of the SRK/T intrao- cular lens power calculation formula. J Cataract Refract Surg 1990;16:333-340.
8. Hoffer KJ. The Hoffer-Q formula: A comparison of theoretic and regression formulas. J Cataract Refract Surg 1993, 19, 700-712. Errata J Cataract Refract Surg 1994;23:677.
9. Arffa RC. En: Grayson J, ed. Enfermedades de la córnea. Madrid: Mosby, 1992. División de Times Mirror de España S.A. Primera edi- ción española de la tercera.
10. Byrne SF. Keratometry. En: Byrne SF, ed. A-scan axial eye length mea- surements. Mars Hill: Grove Park publishers, 1995.
11. Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Factors affecting accuracy of implant power calculation. En: Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC, ed. Lens implant power calculation. Thorofare: Slack, 1990.
12. Holladay JT. IOL power calculation for the unusual eye. En: Gills JP, ed. Cataract surgery: The state of the art. Thorofare: Slack, 1990.
13. Quah BL, Fong KS, Balakrishnan V et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37(Suppl):559.