SEPSIS NEONATAL EN PACIENTE NEONATALES, Diapositivas de Neonatología

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SEPSIS

NEONATAL

IRM Sebastían García

Infección neonatal: proceso patológico causado por la invasión de organismos patógenos o potencialmente patógenos en tejidos normalmente estériles, fluidos o cavidades corporales. Sepsis neonatal: síndrome clínico derivado de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y que se manifiesta con signos de respuesta inflamatoria sistémica dentro de los primeros 28 días de vida. Infección confirmada: Presencia de síntomas y signos clínicos de infección, con un hemocultivo positivo. Infección probable: presencia de síntomas y signos clínicos de infección y al menos dos pruebas de laboratorio positivas con cultivos negativos. Infección posible: presencia de síntomas y signos clínicos de infección más proteína C reactiva positiva, con cultivos negativos. Sepsis neonatal grave o severa: sepsis complicada con disfunción orgánica e hipotensión. Shock séptico: sepsis severa con hipotensión que requiere fluidoterapia y soporte inotrópico. Definiciones generales

Clasificació n de acuerdo al inicio de aparicíón:

Factores de riesgo Sepsis de inicio temprano: Maternos: Ruptura prematura de membranas mayor a 18 h, fiebre materna, corioamnionitis, colonización de microorganismos del tracto genital materno, infección genitourinaria materna en el parto, líquido amniótico fétido, bacteriuria materna. Neonatales: prematurez, peso bajo al nacer, género masculino, Apgar a los 5 minutos menor a 6. Sepsis de inicio tardío: Prematurez, procedimientos invasivos, intubación endotraqueal prolongada, colocación de catéteres intravasculares, nutrición parenteral, drenajes pleurales, hospitalización prolongada, hacinamiento hospitalario, falta de espacio físico.

Profilaxis oftálmica Alimentación precoz con leche materna

• La profilaxis oftálmica reduce de forma drástica la incidencia de oftalmia gonocócica y ceguera.
• Se realiza durante la atención rutinaria al recién nacido.
• No empleamos solución de nitrato de plata (método de Credé) por la posibilidad de conjuntivitis química transitoria del recién nacido.
• Recomendamos el uso de una dosis única de ungüento oftálmico de eritromicina al 0.5% o de tetraciclina al 1%. - El calostro y la leche materna favorece el desarrollo de la inmunidad en el recién nacido. - Está indicado el inicio de la alimentación con leche materna en todo recién nacido, salvo contraindicación médica sustentada.

Ruptura prematura de membranas (RPM)

SEPSIS DE INICIO TARDÍO

Evolución:

• Tiene una evolución más insidiosa y puede ser más difícil de identificar porque se produce sobre enfermedades subyacentes graves y con frecuencia los pacientes están con tratamiento antibiótico.
• Los cambios en la FC pueden ser una herramienta en el diagnóstico precoz de la sepsis tardía.
• La anormalidad puede detectarse 24 horas antes del diagnóstico de sepsis clínica o probada y pueden reducir la variabilidad de su ritmo con desaceleraciones transitorias Manifestaciones clínicas más frecuentes:
• Taquicardia inexplicable, aumento en los requerimientos de oxígeno y necesidad de reiniciar la ventilación.
• Historia de dificultad para alimentarse
• Movimientos solo a estímulos
• Hipotermia o hipertermia
• Frecuencia respiratoria mayor a 60 rpm
• Retracciones torácicas graves
• Historia de convulsiones

Precisión clínica y de laboratorio enfocada en la sepsis neonatal

Estudios radiológicos Radiografía de tórax: Ecocardiografía: No se realiza de forma rutinaria en la sepsis temprana excepto en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (FR mayor a 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; hallazgos auscultatorios (estertores, etc.). Este estudio es útil para diferenciar en el RN entre choque séptico y cardiogénico. Al momento de la realización de este protocolo, no disponemos de ecocardiografía en pacientes críticos no trasladables, ya que, al ser una unidad de segundo nivel, no se cuenta con la especialidad de cardiología pediátrica.

Administración empírica de antibióticos La elección de los antibióticos depende de que cubran a los patógenos más probables. Si se identifica un patógeno, el tratamiento antibiótico debe ser modificado dependiendo de la susceptibilidad de la cepa aislada. La duración del tratamiento depende de los resultados del cultivo, el curso clínico del neonato y el organismo. La elección inicial de antimicrobianos parenterales para el RN con sospecha clínica de infección se basa en:

• (^) La edad del niño
• (^) Probables patógenos
• Patrones particulares de susceptibilidad de los organismos en las unidades de cuidado neonatal Presencia de una aparente fuente de infección (por ejemplo, la piel, o afectación ósea de las articulaciones) Si se tiene la sospecha clínica de infección neonatal, se recomienda iniciar el tratamiento empírico, previa toma de cultivos, tomando en cuenta la flora presumiblemente responsable y su susceptibilidad a los antibióticos.

Sepsis de inicio tardío  (^) El esquema vancomicina más aminoglucósido constituye la primera línea terapéutica.  (^) La duración del tratamiento depende del patógeno y el sitio.  (^) Se pueden considerar alternativas a la vancomicina sobre la base de la epidemiología local y la presentación clínica  (^) Se prefiere un régimen a base de aminoglucósidos a cefalosporina dado el riesgo reducido de resistencia  (^) Considerar cefalosporina si se sospecha meningitis  (^) Carbapenémico si el paciente ha recibido recientemente una cefalosporina de tercera generación  (^) Anfotericina para causas fúngicas; y adaptar la terapia al patógeno.  (^) El uso de oxacilina más gentamicina es un régimen razonable para el tratamiento antibiótico empírico en neonatos con sospecha clínica de infección de inicio tardío con foco aparente (piel o huesos), aunque los agentes específicos elegidos deben tener en cuenta los patrones de resistencia locales.  (^) No se recomienda el uso de oxacilina como antibiótico de segunda línea en las UCIN en pacientes hospitalizados con sospecha clínica de infección de inicio tardío o con hemocultivo positivo para estafilococo coagulasa negativo en neonatos con sepsis de inicio temprano, así como en el caso de que se sospeche de una infección asociada al uso de catéter intravascular.

Duración de la terapia antibiótica empírica

• 3 días si los cultivos son negativos y la evolución clínica y de laboratorio del RN son favorables.
• (^) 10 días Se recomienda que, en neonatos con sepsis con hemocultivo positivo (bacteriemia).
• 7 días, en neonatos con hemocultivo negativo, pero con clínica de sepsis inicial.
• (^) 14 días en la meningitis por Gram positivos EGB y por L. monocytogenes.
• (^) 21–28 días en infecciones complicadas. En neonatos admitidos de la comunidad, con sospecha clínica de infección de inicio tardía sin un foco aparente (piel, huesos), se puede administrar la combinación antibiótica de ampicilina y gentamicina.

Tratamiento antimicótico Profilaxis antifúngica El objetivo del tratamiento empírico por hongos es iniciarlo cuando se sospeche que la infección en el huésped no podrá esperar las 24 o 48 horas en que los cultivos pueden frecuentemente ser positivos. Si previamente se administró fluconazol como antimicótico profiláctico, se recomienda, para iniciar el tratamiento, rotar a otro antifúngico. Cuando se trata de candidiasis invasiva, se recomienda el uso de anfotericina B. Si la infección se debe al uso de catéteres, es fundamental retirarlos. La profilaxis con fluconazol para la prevención de infecciones por Candida invasiva en pacientes en alto riesgo está comprobada y es segura. Esta demostrado que no genera resistencia a los hongos y disminuye la frecuencia de infecciones pos Candida invasiva

Se recomienda realizar profilaxis antifúngica A todos los pacientes <1.000 g de peso al nacer y/o <28 semanas de gestación. Infantes de 1.000-1.500 g peso al nacer con los siguientes factores de riesgo:

• (^) Sepsis de inicio temprano diagnosticado por hemocultivo
• (^) Enterocolitis necrotizante estadio dos o más
• Perforación intestinal
• (^) Uso de antibióticos cefalosporinas de tercera generación o carbapenémicos Se recomienda la administración intravenosa de fluconazol profiláctico con una dosis de 3 mg/kg dos veces por semana en niños <1.000 g hasta que ya no tengan acceso venoso central o hasta seis semanas, iniciado en los primeros días de vida.