¡Descarga SEMIOLOGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO y más Apuntes en PDF de Semiología solo en Docsity!
SEMIOLOGIA DE SISTEMA RESPIRATORIO
ÁREAS TOPOGRÁFICAS DEL TÓRAX
Para la delimitación de las diferentes zonas del cuerpo, tradicionalmente se han tomado como referencia una serie de líneas, eminencias, fosas, espacios y puntos que ayudarían a ubicar topográficamente los órganos internos. La mayoría de estos puntos de referencia corresponden a elementos anatómicos fácilmente apreciables y los otros son convencionales o imaginarios. Estos puntos y líneas de referencia son: REGIÓN ANTERIOR Costillas. Normalmente son doce en cada lado del cuerpo, las primeras siete se unen al esternón por medio de los cartílagos costales y se llaman costillas verdaderas, las otras cinco se llaman costillas falsas, debido a que las costillas VIII, IX y X se unen al cartílago de la séptima costilla por un cartílago común; las últimas dos costillas son libres y se llaman costillas flotantes. Las costillas en condiciones normales son fácilmente visibles o por lo menos son fáciles de palpar y constituyen importantes puntos de referencia para el examen cínico del paciente. Entre las costillas encontramos los espacios intercostales, que son blandos; el primer espacio intercostal está exactamente debajo de la clavícula. Angulo de Louis Es el ángulo que se forma en el punto de unión del manubrio con el cuerpo de esternón y corresponde al punto de inserción de la segunda costilla: por encima de ella encontramos el primer espacie intercostal y por debajo, el segundo. Este ángulo lo tomamos como punto de referencia para numerar las costillas y los espacios intercostales. Clavícula. Corresponde al límite que separa el tórax del cuello. Debajo de la clavícula se encuentra la primera costilla, pero ésta no se puede palpar. Mamelón. Es el punto de referencia que corresponde al cuarto espacio intercostal Angulo epigástrico (Angulo de Charpy). Es el ángulo formado por los rebordes costales de ambos lados, que tienen como vértice la articulación xifoesternal. En condiciones normales este ángulo tiene ente 70° y 110° y sirve para reconocer el reborde costal inferior y el límite entre la cavidad toráxica y abdominal. Línea medio esternal (LME). Divide verticalmente el esternón en dos mita- des y se extiende desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoides. Líneas paraesternales (LPED y LPEI). Se extienden a lado y lado del esternón siguiendo sus bordes laterales. Líneas medio claviculares (LMCD y LMCI) Tambien llamadas Mamilares. Corresponden a la
perpendicular trazada a partir de la mitad de la clavícula y generalmente pasan por el mamelón. Hay una de cada lado. Línea clavicular. Es la que sigue el trayecto horizontal de las clavículas. Hay una derecha y una izquierda. Línea tercera costal (L3C). Corresponde al punto de inserción del tercer cartílago costal y se extiende hasta la línea axilar anterior, es bilateral. Línea sexta costal (L6C). Corresponde al punto de inserción del sexto cartílago costal y se extiende hasta la línea axilar posterior; es Reborde costal anterior. Se extiende desde los apéndices xifoides hasta la línea axilar posterior, siguiendo el reborde costal. Tambien es bilateral. REGIÓN POSTERIOR Escápulas u omoplatos. Están comprendidas entre las vértebras DII a DVII, por lo que su borde superior corresponde a la segunda costilla y el inferior a la séptima. Apófisis espinosas vertebrales. Cuando el paciente flexiona el cuello, la vértebra más proeminentes corresponde a la séptima cervical; es fácilmente reconocible y sirve como punto de inferencia para numerar las demás y especialmente para ubicar las Dl (donde se inserta la primera costilla) y la D XII (donde se inserta la última costilla).Ta primera vértebra lumbar es dc fácil localización porque tiene la apófisis espinosa redondeada. Línea vertebral (LV). Es única y se extiende posterior siguiendo el curso de las apófisis espinosas de las vértebras. Línea escapular. (LED y LEI) Es bilateral y pasa por el borde interno del omoplato. Línea espinal. Parte de la segunda vértebra dorsal pasa por el borde superior del omoplato. Es bilateral. (LPVD y LPVI) Línea infraescapular (LIE). Parte de la séptima vértebra dorsal y pasa por el ángulo inferior del omóplato. Es bilateral. Reborde costal posterior (LIC). Sale de la doceava vértebra dorsal y se extiende hasta la línea axilar posterior. Es bilateral. REGIONES LATERALES Línea axilar anterior (LAA). Parte de la porción anterior del hueco de la axila; que está formada por el borde inferior del músculo pectoral mayor. Es bilateral. Línea axilar media (LAM). Sc extiende desde el vértice de la axila hasta la espina iliaca antero superior de ambos lados. Línea axilar posterior (LAP). Parte desde la porción posterior del hueco de la axila, que está formado por el borde inferior del músculo dorsal ancho y es bilateral. Las líneas horizontales, están representadas por la línea sexta costal y por el reborde costal anterior (ya descritas) REGIONES Y FOSAS REBORDES COSTALES
En los hombres predominan las bronquitis aguda y crónica, neumotórax espontáneo, enfisema pulmonar y el CANCER broncopulmonar. La mayoría de las enfermedades pulmonares son más frecuentes en los hombres. RAZA. En los negros, mulatos y mestizos es más frecuente la tuberculosis, mientras que en la raza blanca predominan el neumotórax espontáneo y el C.A broncopulmonar. OCUPACIÓN. En las personas que trabajan al aire libre y con agentes atmosféricos contaminados son más frecuentes las rinitis, traqueítis, bronquitis y traqueo bronquitis. En aquellos pacientes que estan expuestos a la inhalación continúa de diferentes Polvos es una entidad clínica caracterizada por fibrosis pulmonar y que se llama NEUMOCONIOSIS. Las principales Neumoconiosis son:
- Antracosis: Cuando cl polvo inhalado contiene carbón, como en los trabajadores de las minas de carbón: - Silicosis: cuando se inhala polvos de bióxido de silicio, en los trabajadores de las minas de oro, hierro, hulla. Grabados de vidrio y mármol y en especial en todas aquellas industrias en las que se usa arena - Siderosis: por inhalación de polvos de hierro, como en los soldadores de metal y oficios afines - Esquistosis: por inhalación de polvo de pizarra (riza), como en las profesores y modistas. En los médicos y personal de la salud se pueden presentar afecciones tuberculosas y otras enfermedades infecciosas por contactos frecuentes con personas enfermas. HÁBITOS. Los fumadores crónicos tienen tendencia a presentar con más frecuencia laringitis, bronquitis, traqueítis, enfisema pulmonar y CANCER de pulmón, entre otros. Algunas enfermedades como la Tuberculosis pulmonar, el carcinoma broncogénico, el asma bronquial (es más frecuente), las neumonías, las rinitis alérgicas, etc. tienen un cierto carácter familiar. Es importante tener en cuenta en aquellos pacientes con afecciones de tipo asmático los antecedentes de personas de la familia que presenten cuadros alérgicos en cualquiera de sus formas. Además, es importante investigar sobre las afecciones que haya presentado el paciente desde la niñez, como neumonías, bronconeumonías, tos ferina, etc. Que pueden dejar secuelas como las bronquiectasias. En los asmáticos es importante averiguar sobre la presencia de factores desencadenantes como la inhalación de polvo, ingestión de determinados alimentos, contacto con ciertos animales (gatos, caballos, perros, etc.), almohadas de plumas, etc. Cuando los síntomas alérgicos se presentan en determinadas condiciones de medio ambiente debemos sospechar que son producidos por la inhalación de algún tipo de polen. ENFERMEDAD ACTUAL EL DOLOR. El dolor que se presenta en las diferentes patologías del tórax, puede ser: Dolor Parietal. Cuando interesa solamente las estructuras de la pared toráxica (músculos, costillas, etc.); Dolor Visceral. Cuando se produce por afecciones de los órganos que se encuentran en la cavidad toráxica (pulmón, corazón, etc.) y, Dolor Mixto. Que es la asociación de los dos anteriores. LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO varía de acuerdo a las estructuras afectadas así : o El Dolor Toráxico Anterior: aparece en las traqueo bronquitis agudas y en afecciones del mediastino anterior.
o El Dolor Apical: se produce en casos de tuberculosis pulmonar y en cáncer broncopulmonar. o El Dolor con localización Antero Lateral: característico en las neumopatía agudas. o El Dolor Interescapular: es característico de los aneurismas desecantes de aorta. o El Dolor en La región Inferior del tórax : a nivel de las últimas costillas, orienta sobre la presencia de pleuresías o lesiones radiculares. o El Dolor Retroesternal: irradiado hacia el brazo izquierdo, apunta hacia las patologías cardíacas (angina, infarto), y cuando no irradia en esa dirección apunta a patologías traqueales, esofágicas, del timo, etc. La presencia de un Dolor Parietal Localizado, en una persona de edad avanzada: Nos indica la posibilidad de metástasis cancerosas, la presencia de un mieloma múltiple e localización costal, abcesos toráxico, etc. Si el dolor que sigue el trayecto de un nervio intercostal, anuncia la presencia de una neuritis intercostal, herpes zoster, neuritis post herpéticas, etc. y si aparece "en cintura", es un signo patognomónico de afecciones de la columna vertebral. El dolor localizado a nivel del hombro derecho, frecuentemente se debe a periartritis escapulohumeral, pero puede orientarnos hacia una patología de la vesicula biliar, en especial en las mujeres. Los dolores en la base del tórax, también pueden ser producidos por afecciones hepatobiliares, esplénicas. Gástricas, pancreatitis aguda, etc. Un dolor intenso, que afecta la región superior del tórax, que irradia hacia el hombro, axila, región subescapular y brazos en una persona de edad avanzada, nos obliga a pensar en la posibilidad de una neoplasia broncopulmonar. El dolor toráxico puede ser punzante, urente. Gravativo, Etc. de aparición brusca o insidiosa, que aumenta o disminuye en ciertas condiciones como el esfuerzo físico, la tos. La posición, temperatura ambiental, movimientos respiratorios, etc. y de duración variable. Además, EL DOLOR TORÁXICO SE PUEDE ASOCIAR A OTROS SÍNTOMAS, junto a los cuales es de gran valor diagnóstico. El dolor acompañado de tos y expectoración apunta hacia las afecciones bronco- pulmonares; pero cuando la tos es seca, o cuando el dolor aumenta durante la tos. Respiración amplia, risa, Etc., debemos pensar en afecciones pleurales. La coexistencia del dolor toráxico con fiebre, indica la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del aparato respiratorio. La disnea que acompaña el dolor toráxico puede indicar alecciones pulmonares (pleuresía abundante, neumonías masivas, infarto pulmonar, Etc.), o afecciones cardiacas (infarto de miocardio, pericarditis, etc.). La presencia de dolor acompañado de hemoptisis plantea la posibilidad de una tuberculosis pulmonar, cáncer broncopulmonar o una supuración pulmonar. El dolor toráxico asociado a una disminución exagerada de la tensión arterial (shock), puede ser la manifestación de un infarto de miocardio, una embolia pulmonar, etc. LA TOS. Es la expulsión súbita, violenta y sonora del aire de los pulmones precedida de una inspiración profunda. Es básicamente un acto reflejo, pero puede ser voluntaria y sirve como mecanismo de defensa para eliminar secreciones y agentes irritantes de los pulmones, bronquios y tráquea, como también para evitar la aspiración de cuerpos extraños. Se produce en tres tiempos:
- Una inspiración profunda,
a la pleura y en las personas de edad avanzada puede determinar la salida involuntaria de orina o la protrusión de hernias y prolapso genital. EXPECTORACION. Es la eliminación del esputo (material que se produce por la secreción de las glándulas serosas y mucosas del epitelio respiratorio) procedente de las vías respiratorias hacia el exterior, por medio de la tos. Puede ser: Serosa. Está representada por tun esputo-transudado de color blanco rosado y cubierto de abundante espuma; es característica de las enfermedades que cursan con insuficiencia ventricular izquierda como el EDEMA AGUDO DE PULMÓN. Mucosa. Es un esputo exudado, producido en especial por la secreción de las glándulas mucosas de las vías aéreas superiores inflamadas. Es característica de las traqueo bronquitis en su etapa inicial y del asma bronquial. Esta expectoración se puede convertir con el tiempo en mucopurulenta. Mucopurulenta. Es un esputo de color amarillo-verdoso y no es transparente. Aparece en la fase de "maduración" de las bronquitis agudas, en las bronquitis crónicas, en las dilataciones de los bronquios y en la fase exudativa de la tuberculosis pulmonar. Purulenta. Está formada exclusivamente de pus como consecuencia del drenaje de una cavidad con contenido purulento del pulmón, de la pleura, o de algún órgano vecino (abcesos subfrénico) en un bronquio. Sanguinolenta o hemoptóica. Se caracteriza por la presencia de sangre en cantidad variable en una de las expectoraciones descritas más arriba Generalmente la expectoración no tiene sabor. Pero a veces el paciente puede percibir un sabor salado en los casos de bronquitis, traqueobronquitis, etc. o amargo en los casos de procesos hepáticos abiertos a bronquios. Tampoco tiene olor característico, pero se puede sentir un olor fétido en caso de afecciones pulmonares producidas por bacterias anaerobias. HEMOPTISIS Se caracteriza por una expectoración en la que predomina la presencia de sangre en cantidad variable. La causa más frecuente de hemoptisis es la tuberculosis pulmonar. Puede ser: Mínima (hasta 50 c.c.), Pequeña (de 50-150 c.c.) Media (150-250 c.c.). Grave (250-500 c.c.) y Muy Grave (más de 500c.c.). La presencia diaria de estrías sanguinolentas en la expectoración, es un síntoma frecuente en la evolución del cáncer bronquial. La hemoptisis es pues, un signo de alarma que amerita aún en presencia de un examen radiológico normal, Ia realización atenta y minuciosa de exámenes complementarios de mayor precisión. Es importante diferenciar la hemoptisis de otras afecciones como las gingivorragia, epistaxis, hematemesis, y de sangrados de las estructuras de la boca por traumas o mordeduras de la lengua. VÓMICA. Es la expulsión súbita y masiva de líquido (generalmente pus) proveniente de las vías respiratorias. Generalmente aparece luego de accesos de tos y como consecuencia de la ruptura en un bronquio de una cavidad con contenido líquido. La cantidad de líquido eliminada varía entre 100 y 1000 c.c. y se hace en forma explosiva, inundando los bronquios, la cavidad oral y las fosas natales. Habitualmente está precedida de dolor toráxico intenso, disnea. Facies ansiosa, pulso acelerado. Sudoración fría en el tronce y las extremidades
Luego de la evacuación, la vómica puede ir seguida de expectoración purulenta o de otra naturaleza un tiempo variable, dependiendo de la curación completa del foco de supuración. Afortunadamente la vómica masiva es una entidad poco frecuente: se presenta con mayor frecuencia la vómica fraccionada, como episodios de expectoración abundante. INSPECCIÓN En condiciones normales el tórax es simétrico y tiene la forma de una bóveda uniforme. Existen diferencias mínimas entre la circunferencia del hemitórax derecho y la del izquierdo. La columna vertebral por lo general es recta y presenta una pequeña curvatura de convexidad posterior Las clavículas están situadas horizontal y las fosas infra y supraclaviculares se ven apenas dibujadas El ángulo de Louis presenta una pequeña proeminencia mientras que los espacios intercostales se distinguen solamente en la porción inferior de tórax Los que están situados en la parte superior están cubiertos por los músculos toráxicos. El ángulo epigástrico tiene una abertura de aproximadamente 90" Los omoplatos están adheridos al tórax y las fosas infra y supraespinosas están llenas, cubiertas de músculos. El diámetro esternovertebral es más pequeño que el transversal. La inspección del tórax puede evidenciar deformaciones torácicas uni o bilaterales y totales o parciales, que pueden representar la causa de la enfermedad o la consecuencia de las afecciones respiratorias. Entre la cavidad toráxica y el pulmón existen relaciones de interdependencia morfo funcional; de tal forma, que las modificaciones de la caja toráxica pueden repercutir sobre Ia funcionalidad del pulmón y predisponen a ciertas afecciones respiratorias, y las afecciones del parénquima pulmonar (enfisema, tumores, quistes, etc.), y de la pleura pueden provocar modificaciones en la forma del tórax. DEFORMACIONES TORÁCICAS CONGÉNITAS Tórax acanalado (infundibular o “de zapatero"). Es un tórax en forma de embudo, con un hundimiento en la mitad inferior del esternón y del apéndice xifoides, y se puede acompañar de proeminencia simétricas o asimétricas de las costillas, bilateral. Ocasionalmente es adquirido por raquitismo o en oficios como los zapateros y carpinteros. Tórax en quilla (Pecho de pollo). Es un tórax que presenta una evidente protrusión esternal; generalmente indica cardiopatía congénita o puede ser adquirido en casos de cardiomegalias, tos ferina, bronquitis crónica, raquitismo, hipertrofia adenoidea, etc. DEFORMACIONES TORÁCICAS ADQUIRIDAS
TÓRAX LORDÓTICO: Hay presencia de una curvatura hacia el lado anterior de la columna. Es aquel que “saca pecho”, por una deformidad en la columna ventral. TÓRAX CIFOESCOLIÓTICO: Tiene una joroba y la desviación lateral de la columna.
Alteración de los movimientos respiratorios
Tipos de respiración: Costal superior: Con predominio de los músculos torácicos , se encuentra más que todo en la mujer. “se mueve los senos”. Torácico abdominal: Con predominio del diafragma, se encuentra más que todo en el hombre. Se apoya con el diafragma. Abdominal: Por poco desarrollo de los músculos respiratorios, se encuentra más que todo en los niños. “Mueve el abdomen al respirar”. Una inversión del tipo respiratorio en el niño (predomina la respiración con los músculos torácicos) debe hacernos pensar en procesos dolorosos abdominales (como el cólico del lactante), atrofia del diafragma, asma bronquial o abdomen globoso; si es en el adulto debemos pensar en patologías torácicas como fracturas costales, derrame pleural, neumotórax, pleuresia, etc.
Alteración de la frecuencia respiratoria
Nomalmente en el adulto y niños a partir de 7 años: 16-22 respiraciones por minuto. En el recién nacido y el niño menor de 7 años: 30- 45 respiraciones por minuto. Alteraciones: TAQUIPNEA: Patológica. POLIPNEA: Fisiológica. BRADIPNEA U OLIGOPNEA: Disminución de la frecuencia respiratoria. APNEA: Ausencia de respiración.
Alteración de la amplitud respiratoria
RESPIRACIÓN SUPERFICIAL (Taquipnea): Respiro rápidamente pero no se alcanza a profundizar la respiración y es más corta. RESPIRACIÓN PROFUNDA (Bradipnea, kussmaul): Grado de bradipnea en la respiración.
Alteración del ritmo respiratorio
CHEYNE STOCKES (Ciclopnea): Episodios de Apnea-polipnea. Inicia con respiraciones de baja amplitud, superficial, luego aumentan en amplitud a un nivel máximo y profunda (se
sobresatura oxígeno) y luego disminuyen progresivamente hasta el nivel inicial, seguida de un período de apnea (para que el dióxido de carbono en la sangre aumente) de 10 a 30 segundos. En otras palabras, en esa fase sucede un aumento de la tensión de CO2 a nivel alveolar, que conduce a una excitación del centro respiratorio, que a su vez se manifiesta con una respiración cada vez más amplia. La respiración produce una disminución de la presión de CO2 y un estímulo cada vez menor del centro respiratorio, con disminución de la amplitud respiratoria hasta el punto de que el estímulo es incapaz de excitar el centro respiratorio y apnea. Aparece en casos de irrigación insuficiente del SNC, como hipertensión endocraneana, esclerosis de los vasos cerebrales, insuficiencia cardíaca izquierda; en neuropatías orgánicas como meningitis tuberculosa, hemorragia y tumores cerebrales, en un ACV, en hipoxias producidas por grandes alturas. Normalmente, pueden aparecer en los ancianos durante el sueño profundo. KUSSMAUL: Se presenta como una inspiración profunda, ruidosa seguida de un período de apnea, luego de una expiración rápida, seguida de otro período de apnea; también se llama respiración en mesetas. Después de cada paso respiratorio hay un período de apnea. La inspiración y la expiración tienen la misma duración y las apneas son iguales. Aparece en casos de acidosis con estimulación enérgica del centro respiratorio, en uremia, coma diabético, etc. BIOT: Aparece como una respiración rítmica, se diferencia de la respiración de Cheyne Stockes por ser de amplitud regular y normal pero interrumpida por períodos variables de apnea, que son más prolongados a medida que empeora la afección que la produce, pudiendo llegar a paro respiratorio definitivo. Se produce cuando hay lesiones del centro respiratorio, en meningitis y ocasionalmente por polio, tumores, hemorragias cerebrales, etc. RESPIRACIÓN DE BUCHET: Es la inversión del tipo de respiración. RESPIRACIÓN PARADOJICA: Con movimientos respiratorios en sentido contrario; se da en traumas con múltiples fracturas costales (Es un signo de muerte por politraumatismos). Cuando el paciente inspira, el tórax se contrae, y cuando el paciente expira, el tórax se expande, lo contrario al proceso de respiración normal. HIPOCRÁTICA: Es una forma de hipoventilación profunda con frecuencia respiratoria menor de 10 respiraciones por minuto. Con cada bloqueada, la cabeza se inclina hacia atrás y la mandíbula se abre. Se les dice vulgarmente que el paciente está “boqueando”. Es un signo de muerte inminente.
Palpación del tórax.
Se debe hacer en forma sistemática y sucesiva , primero un hemitórax, colocando la palma de una mano en la parte anterior del tórax, y la de la otra mano en la parte posterior, y luego en forma comparativa y simétrica los dos hemitórax, en regiones absolutamente correspondientes que nos da la posibilidad de detectar la existencia simétrica o asimétrica de cualquier alteración patológica. Podemos encontrar áreas de dolor torácico superficial, por afecciones tegumentarias, del TCS, esternón, costillas, músculos, y nervios. Dolor en los huesos de la caja torácica en
bronquial, se encuentra una disminución del frémito vocal porque la cantidad de aire que entra no es la adecuada. -Cuando entre el pulmón y la pared torácica se interpone un medio (derrame, neumotórax, pleura engrosada). Entre el pulmón y la pared torácica hay un espacio virtual llamado cavidad pleural , y si el frémito vocal representa las vibraciones sobre la pared torácica, y hay un absceso en la cavidad pleural, las vías respiratorias se encuentran interrumpidas, el frémito vocal se percibe disminuido. *Abolición: Cuando la disminución de las vibraciones de las cuerdas vocales llegan a un punto máximo, y llegan a una obstrucción completa de las vías respiratorias. Un paciente que está entubado no tiene frémito vocal, ya que si está entubado no puede hablar, por ende no habrá vibración de las cuerdas vocales. Un paciente que tiene una obstrucción completa de las vías respiratorias, un bronquio obstruido no se percibirá el frémito vocal en la vía tapada por falta de permeabilidad en la vía. La abolición del frémito vocal se presenta en: Pleuserías masivas, con derrame de líquido abundante. En otras palabras, si hay presencia de abundante líquido en la cavidad pleural, obstruye el pulmón causando una pleuresía masiva y no se presenciará el frémito vocal en esa zona. Neumonía masiva, cuando el exudado afecta no solamente a los alveolos sino también a los bronquios. Cuando una neumonía es demasiado grande, no hay frémito vocal, además de que afecta las secreciones que hay, no solo a los alveolos, sino que también a los bronquios. Neumotórax (presión negativa que perfora el pulmón, metiendose aire al pulmón y colapsandolo) espontáneo o artificial, por colapso mayor del parénquima pulmonar. Por ejemplo, cuando hay ruptura de un alveolo, el aire que se escapa se deposita en el espacio pleural contrayendo el pulmón. Cuando hay bastante neumotorax el pulmón se aleja del espacio pleural, y por consiguiente el frémito vocal no se va a percibir. Obstrucción bronquial por cuerpos extraños o por comprensión externa de las vías respiratorias alltas por tumores, adenopatías o aneurismas.
Frémito bronquico.
Es patológica. Es la percepción táctil de los roncus y sibilancias. Se produce por el paso forzado de aire por unos bronquios (se produce porque dentro de los bronquios hay flema) estrechos o de calibre disminuido por cualquier causa (secreciones, sangre, edema de mucosa, espasmos bronquiales, etc). Sin necesidad de que el paciente hable, se le siente que el paciente vibra al respirar. Se percibe en ambas fases de la respiración y desaparece después de la tos, debido a que las secreciones se movilizan.
Percusión del tórax.
Es un método de gran utilidad en la exploración del aparato respiratorio, pero es importante tener en cuenta que por este medio no se pueden valorar lesiones que se encuentren a más de 5cm de profundidad , que tengan menos de 3cm de diámetro o que contengan volúmenes de líquido inferiores ( derrames pleurales) a 200-250 cc. Técnica: Se debe utilizar en forma sistemática, iniciando en la parte superior en las fosas supraclaviculares y descendiendo hacia la base de ambos hemitorax.
A partir de la 3ra costilla, la percusión no se puede seguir haciendo en forma comparativa porque en el hemitorax izquierdo encontraremos la matidez cardiaca ( entre la margen derecha del esternón y un arco comprendido entre los espacios intercostales III y V izquierdos, pasando a 4-5 cm de la margen izquierda del esternón). Luego se determina el límite inferior del pulmón derecho, sobre la línea paraesternal a nivel de la 6ta costilla; se continúa con la matidez hepática. A nivel de la VI y VII costilla izquierda, la sonoridad pulmonar se continúa con un sonido timpánico (más arriba del lado izquierdo del apéndice xifoide) que corresponde a la zona de proyección de la tuberosidad gástrica, llamado espacio semilunar de traube ( siempre debe tener sonido timpánico) ; luego se continúa con las caras laterales del tórax, haciendo una percusión comparativa en las regiones axilares y determinando los límites inferiores de los pulmones. Si un paciente a la percusión en el espacio semilunar de traube se escucha un sonido mate se dice que se trata de un derrame pleural. Luego se hará la percusión de la cara posterior del tórax donde percibiremos un sonido sonoro no timpánico conocido como « claro o sonoridad pulmonar » , que es más manifiesto a nivel de los espacios intercostales II y III y desplazándose hacia abajo durante la inspiración; lo que se conoce con el nombre de Movilidad Pulmonar Activa. Se escucha mejor en la inspiración. La movilidad pulmonar activa es de aproximadamente 1 cm., pero en inspiración forzada puede ser de hasta 6 – 8 cm. ALTERACIONES PATOLOGICAS DE LOS SONIDOS DE PERCUSION Se producen en todos los procesos patológicos que modifican la conformación y elasticidad del tórax y la tensión del aire intrapulmonar, conformación del tórax; su intensidad varía dependiendo de la intensidad del proceso. Disminución y abolición de la sonoridad pulmonar. La disminución de la sonoridad pulmonar se llama submatidez y la desaparición total se llama matidez ; ambas se presentan en tres circunstancias: Cuando hay alteraciones a nivel de la pared torácica que disminuyen los sonidos de percusión (edema, adiposidad, inflamaciones, tumores, etc.). Cuando entre el pulmón y la pared torácica (en el espacio pleural – virtual) se interpone algún medio que NO contiene aire (líquido, tumores, adherencias, engrosamientos pleurales, sangre, pus, etc.). Cuando debido a procesos patológicos el pulmón pierde su contenido aéreo, en afecciones que evolucionan con exudado alveolar e infiltración intersticial (neumonía, BNM, TBC, etc.). La matidez del espacio de Traube : Es un signo patognomónico (matidez del espacio de traube=derrame pleural) muy importante al momento de diferenciar una colección líquida a nivel de la pleura izquierda, de la matidez producida por una afección pulmonar; en la cual el espacio de Traube da un sonido timpánico; es decir está libre. Aumento de la sonoridad pulmonar–Hipersonoridad pulmonar. Se produce cuando la tensión del aire en el parénquima pulmonar disminuye. Cuando la tensión del tejido pulmonar está muy baja, se produce una relajación mayor del pulmón y en lugar de sonoridad pulmonar se percibe un sonido timpánico que se llama
Se produce a nivel de los bronquiolos y los alveolos pulmonares. Es de tonalidad más baja en los hombres que en las mujeres y los niños, debido al tono de la voz, por lo tanto la gente que tiene la voz gruesa va a tener una percepción mayor. La percepción del soplo tubárico y del murmullo vesicular nos da información sobre la permeabilidad adecuada de las vías respiratorias. Puede estar aumentado, en caso de Pulmón vicariante , es decir cuando el paciente tiene un pulmón tan afectado que ya no cumple su función que es la de respirar y oxigenar tejidos, por lo cual el otro pulmón hace suplencia funcional, es decir “asume la responsabilidad” que le correspondía al pulmón afectado, por ejemplo personas con un solo pulmón con un derrame pleural enorme. Puede estar disminuido, cuando hay enfisema pulmonar, cuando hay cuerpos extraños, cuando hay broncoespamos, por ejemplo en las crisis asmáticas o que haya situaciones en las que el paciente no puede respirar adecuadamente simplemente porque se le dificultan los movimientos respiratorios como cuando le duele el pecho, porque tiene una costocondritis muy severa, porque tiene fractura de costilla, porque tiene una neuritis intercostal, porque tiene un zoster y por estas razones el paciente no puede respirar bien y por estas no se va a percibir con la misma intensidad el murmullo vesicular
RUIDOS RESPIRATORIOS SOBREAGREGADOS
Todos los ruidos sobre agregados son patológicos. Estos ruidos son los que aparecen además del soplo tubárico y el murmullo vesicular y cada uno de ellos tiene su significado. Ellos son: Estertores: Se producen en las vías respiratorias, alveolos, o cavidades pulmonares Frotes o ruidos pleurales: Se encuentran en la cavidad pleural. LOS ESTERTORES Son ruidos que se producen por modificaciones que se dan a nivel de los bronquios, de los alveolos, y de las cavidades patológicas, cuando hay algún tipo de inflamación a nivel del sistema respiratorio. Los diferentes procesos inflamatorios producen inflamación, edema y producen una hipersecreción de moco, el cual es viscoso y pegajoso que si está en el calibre de un bronquio, reducen el calibre de este, produciendo estrecheces que en algunos casos son muy considerables, razón por la cual el aire cuando pasa por esas estrecheces tiene que aumentar la velocidad y al mismo tiempo produce la vibración del moco que está depositado allí y esa vibración es la que va a producir unos ruidos, que se van a auscultar y que se llaman estertores. EN CONCLUSIÓN: Los estertores solo se producen si en las vías respiratorias y en las cavidades patológicas está pasando aire (son permeables), no importa que este disminuido el paso del aire o que haya estrecheces, sino que el aire pase (permeable con una permeabilidad disminuida) Se oyen mejor cuando la respiración es más fuerte, por eso se le pide al paciente que respire profundamente con la boca entreabierta, con el fin de que no le de tos. Se modifican con la tos, por causa de la movilización de las secreciones y de la expectoración. Debido a que si el paciente tiene unos ruidos pulmonares que son producidos por la vibración del moco que se da dentro de los bronquios al pasar al aire y produce ruido, entonces si el paciente tose y el moco que tenía ahí se le desprende y lo expulsa ya no tiene nada que le vibre y el ruido puede desaparecer.
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTERTORES
Pueden ser secos o húmedos. ESTERTORES SECOS Se pueden presentar en ambos campos pulmonares y en forma generalizada, si esto ocurre se puede sospechar una bronquitis, si aparecen en la zona apical puede ser una Tuberculosis pulmonar y si son de localización basal puede ser bronquiectasia. Pueden ser:
- Roncantes o roncus , y reciben su nombre porque se parecen al ronquido de una persona o animal - Silbantes o sibilancias , porque se escucha como un silbido Hay que tener en cuenta la secuencia de los roncus y las sibilancias, ya que estos aparecen en un orden, aquel paciente que presenta roncus y sibilancias Cuando inspira , se oyen primero los roncus y al final de la inspiración se oyen las sibilancias Cuando expira, se oyen primero las sibilancias y al final de la expiración se oyen los roncus En algunos pacientes que estuvieron encamados por tiempo prolongado y que no necesariamente tenían afecciones pulmonares, les pueden hacer terapia respiratoria, ya que debido al decúbito prolongado se produce una acumulación de secreciones en el árbol bronquial y aparecen los estertores marginales, que son más bien de localización basal, que se dan en pacientes que no tienen ninguna enfermedad pulmonar pero que tienen encamamiento prolongado y puede ocurrir con pacientes que llegan a las instituciones de salud sin ningún problema pulmonar y se mueren de neumonía, debido a que no hubo la precaución de hacerle terapia respiratoria y expulsar las secreciones acumuladas ESTERTORES HÚMEDOS Pueden ser: - Crepitantes: Se dan casi siempre cuando hay movilización de secreciones y cuando se ausculta es muy parecido al ruido del velcro separándose o cuando se tritura una galleta - Subcrepitantes: también se conocen como estertores de burbujas, y aparecen en aquellos pacientes que tienen secreciones bastante fluidas y liquidas y muy bien aireadas. El sonido se puede reproducir al coger un vaso lleno de agua y con un pitillo soplarle aire, formando burbujas - Cavernosos: Se escuchan como unos ruidos intensos, casi siempre producidos en las cajas de resonancia que producen las cavernas tuberculosas, que son unos espacios vacíos dentro del parénquima pulmonar LOS FROTES PLEURALES Cuando hay algún tipo de afección de la pleura, a veces aparece pleuritis durante un proceso gripal o una neumonía, y cuando este se absorbe (se seca), las pleuras inflamadas en el proceso
Se considera que hay cierta tendencia hereditaria en pacientes que tienen familiares con atopias, edema angioneurótico, alergias, etc. También se relaciona con la relación embrionaria que tiene el sistema digestivo y el sistema respiratorio, por ejemplo muchos pacientes con asma sufren de estreñimiento. También los pacientes con asma tienden a hacer alergias de otro tipo como a picaduras de insectos o a medicamentos. Entre los factores desencadenantes más comunes de las crisis asmáticas, se encuentran las emociones fuertes, el humo, el frio, los olores fuertes, los ejercicios intensos, hay épocas del año en las cuales el polen abunda y puede causar crisis asmática más frecuentemente. SINTOMATOLOGIA: La crisis asmática es una manifestación principal del asma bronquial y puede aparecer a cualquier hora, pero es más frecuente de noche y por lo general le inicia con unos síntomas previos, que son síntomas de rinitis alérgica y traqueitis espasmódica. Inicialmente se presenta, estornudo, rinorrea acuosa, prurito nasal, muchas veces le da epifora, tos seca, persistente, que luego se vuelve productiva y el paciente expulsa un esputo blanquecino perlado y a medida que avanza la crisis asmática, este puede volverse seromucoso y hasta moco purulento. En condiciones promedio una crisis asmática dura de 15 minutos hasta 2-3 horas. En el examen físico se encuentra se encuentra un tórax distendido, porque el aire no es expulsado ya que tiene disnea expiratoria e hipersonoridad a la percusión. A la auscultación se encuentra disminución del murmullo vesicular, con expiración prolongada, roncus y sibilancia, más hacia el final de la crisis Al final de la crisis los signos y síntomas desaparecen completamente. Ocasionalmente, persisten roncus y sibilancias escasas con respiración silbante durante horas o días. EL PACIENTE ASMÁTICO ES BRADIPNEICO, debido a la expiración prologada. ESTADO ASMÁTICO Es una forma de disnea asmática caracterizada por síntomas de asfixia permanente que dura varios días y que puede evolucionar hacia la muerte del paciente si no se interviene oportunamente con tratamiento adecuado. Es una insuficiencia respiratoria aguda mayor, que aparece bruscamente luego de shock psíquico alérgico o alérgico medicamentoso, o progresivamente en el intervalo de varios días. Generalmente el paciente está sentado, cianótico, con sudoración fría, taquipneico (30 a 60 rpm) con hipoventilación o silencio respiratorio, porque el paciente inspira pero no da para expirar, a veces con sibilancias discretas. La tos generalmente falta, pero cuando se presenta es una tos húmeda, se acompaña de expectoración escasa, densa, amarilla verdosa, y acompañada de taquicardia y modificaciones en el EKG. El paciente se muestra intranquilo, responde con dificultad y en forma incoherente y puede presentar somnolencia, alternando con episodios de agitación. La agravación del cuadro neurológico indica la aparición del COMA ASMÁTICO , con pérdida de conciencia en el curso del estado asmático.
Se debe a infecciones bronquiales, o a la interrupción brusca de los tratamientos con corticoides, es de buen pronóstico si se trata adecuadamente y a tiempo. BRONQUITIS CRÓNICA Enfermedad caracterizada clínicamente por tos y expectoración intermitente o permanente debido a la hipersecreción de la mucosa bronquial, por inflamación crónica de la misma Para declararla como crónica es necesario que se presenten los síntomas por lo menos durante tres meses al año, por dos años consecutivos, y que no sea consecuencia de afecciones broncopulmonares, cardiacas, renales, neoplásicas, o psiconeuróticas. En general es producida por irritaciones exógenas, bacterias, y en especial por infecciones virales a repetición (influenza, mycoplasma pneumoniae). El inicio es generalmente lento, insidioso y casi nunca se puede precisar cuándo se empieza una bronquitis crónica pero a veces el paciente queda con el cuadro clínico, por ejemplo luego de un COVID, pero en aquellos que tienen elementos desencadenantes muy precisos del cuadro clínico si se puede determinar. El cuadro clínico se caracteriza por: Tos con expectoración y disnea y se constituye de forma progresiva después de varios años de evolución. En su fase inicial, solo presenta tos de dominio matinal con expectoración sin alteración de su capacidad funcional, sin disnea. Sin embargo con el paso del tiempo generalmente años, el paciente empieza a presentar disnea de esfuerzo y luego disnea de reposo, y esto ocurre por mal funcionamiento de los territorios alveolares afectados. Cuando las secreciones son viscosas entonces se ausculta en el paciente estertores, roncus y sibilancias, y cuando son más fluidas, se ausculta estertores de burbujas (subcrepitantes). ENFISEMA PULMONAR Se caracteriza por el crecimiento anormal de las dimensiones de los espacios aéreos situados distal de los bronquiolos terminales, por dilatación o destrucción de la pared alveolar y perdida de la elasticidad pulmonar con aumento del volumen pulmonar residual. Se rompen los tabiques interalveolares formando cavidades más grandes, por esta razón le aumentan los diámetros anteroposterior y transverso del tórax y aparece el tórax enfisematosos porque el pulmón se pone más grande. Puede ser: ∞ Obstructivo: Difuso, es el más frecuente y representa el enfisema enfermedad y generalmente puede ser primario, ya que la mayoría de las personas mayores así no hayan sido fumadores ni hayan tenido ningún tipo de afección pulmonar, hay un deterioro con el paso de los años y tiene un enfisema senil. Tambien puede aparecer acompañando a otras patologías como bronquitis crónica, esclerosis pulmonar, asma, etc. ∞ No obstructivo: Que puede ser vicariante o compensatorio, senil, de involución y el existente en las deformaciones torácicas. SINTOMATOLOGÍA: La disnea, es el síntoma más constante del enfisema pulmonar, inicialmente aparece como disnea de esfuerzo y a medida que avanza y se va empeorando el enfisema la disnea va a
