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Semiologí de aparat genita femenin
Presentado por: MEDICINA CUARTO GRUPO 2 Presentado a: Dra. Tania Duran Pulido Motivos de consulta Flujo vaginal o Leucorrea (Gabriela Martínez) Aumento anormal, persistente de secreciones del tracto vaginal. Características normales: blanco, no homogéneo y sin olor, ph neutro de 6 a 7 (el ph varía en etapas donde hay hipoestrogenismo, infancia y menopausia y es de 3,5 a 4,2) Este es un mecanismo de defensa para conformar una barrera microbiológica y evita el desarrollo de gérmenes intravaginales. Es producido por las glándulas cervicales y vaginales que varía durante el ciclo menstrual dependiendo de la cantidad de estrógeno circulante. Luego de la menstruación el flujo es escaso. Al acercarse al ovulación este se vuelve abundante, filante, para permitir la penetración de los espermatozoides. Luego de la ovulación por efecto de la progesterona se vuelve más opaco, viscoso hasta el siguiente ciclo menstrual. La flora vaginal está compuesta por diferentes microorganismos:
- habituales: corinebacterias, estreptococos y lactobacilos (90%)
- frecuentes: candid, estreptococoB, Ecoli, estreptococos vaginales, Gardnerella y micoplasma (2 y 40%)
- Excepcionales: neumococo, haemophilus influenzae (<2%) Mecanismos que afectan la flora vaginal:
- factores hormonales: embarazo, menopausia, aumento o disminución de los estrógenos y progesterona
- alteraciones anatómicas a causa de cirugías
- enfermedades metabólicas como la diabetes
- ingesta de antibióticos como la amoxicilina produciendo una disbacteriosis
- medicamentos por corticosteroides o inmunomoduladores
- ropa interior ajustada, pegada y estrecha que sea de lycra o nylon
- hábitos higiénicos: defectuosa o exagerada como duchas vaginales o jabones agresivos
- modificaciones del medio vaginal por uso de tampones.
- ITS
- alergia o irritación por utilizar productos como jabones para producir burbujas, papel perfumado, condones Patologías donde se ve afectada la flora vaginal:
- Vulvovaginitis: desequilibrio de la FV, acompañada de leucorrea, prurito, ardor, edema e irritación vulvar (vulvitis), dispareunia (dolor en el coito) fisuras y disuria. Comúnmente es una causa infecciosa:
- Vaginosis bacteriana: su etiología es por GAMM (gardnerella vaginalis, anaerobios, mobilunus, mycoplasma hominis) produce un flujo escaso blanquecino o grisáceo, homogéneo de olor fétido, ardor y prurito. El olor aumenta en la mestruación y en las relaciones sexuales.
- Candidiasis: generado por la candida albicans, flujo blanco, entrecortado, grumoso, espeso, prurito. Puede abarcar periné, periano. Los síntomas aumentan en periodo premenstrual, Factores de Riesgo: embarazo, diabetes, modificaciones hormonales, corticoterapia, hábitos higienicos.
- Tricomoniasis (thichomonas vaginalis): parásito en el cuello del útero, vagina y uretra. transmitido sexualmente. Produce flujo abundante, espumoso, fétido, colo amarillo-verdoso, prurito que aumenta post menstrual, ardor, dispareunia, disuria, tenesmo. Puede esattr asociado a Neisseria Gonorrhoeae. SUROS: ● Leucorrea: flujo blanco ● Mixorrea: mucoso y transparente No suele se pura ni en mujeres con actividad sexual activa por abundantes leucocitos y gérmenes. tampoco en mujeres en embarazo ● Xantorrea: amarillo ● Clorrea: verde ● Hidorrea: acuoso Sus causas es un proceso infecciosos crónico no supurativo del endometrio o un efecto hormonal
4. Metrorragia climatérica : Su mecanismo de producción es parecido al de las hemorragias juveniles. Se trata de ciclos anovulares. 5. Metrorragias menopáusicas. Deben considerarse, mientras no se demuestre lo contrario, producidas por un proceso maligno. A veces se encuentra un pólipo miomatoso o mucoso que sale por el cuello o una hiperplasia del endometrio en relación con un tumor feminizante del ovario o un tratamiento estrogénico previo. 6. Metrorragias funcionales. Sin causa orgánica y por alteraciones hormonales: ● Persistencia folicular: También llamada hiperestronismo o hiperplasia glandular quística: Es la clásica «metropatía hemorrágica de Schroeder». Se confunde con la amenorrea hiperhormonal, ya que entre metrorragia y metrorragia hay períodos de amenorrea. Existe una proliferación persistente del endometrio, sin ovulación ni formación del cuerpo lúteo, y cuando descienden los estrógenos o se necrosa el endometrio se produce la hemorragia. El mecanismo patogénico es el mismo que el de las hemorragias juveniles. ● Persistencia luteínica (o descamación irregular del endometrio): Al persistir el cuerpo amarillo, no se produce una rápida deprivación hormonal y el desprendimiento de la mucosa se prolonga y la menstruación es muy duradera, aunque el ritmo menstrual se conserva. ● Maduración irregular del endometrio: Coinciden zonas en fase de proliferación con otras secretantes. Se atribuye a una insuficiencia lútea incapaz de producir la fase de secreción de todo el endometrio. Menarquia precoz (Venus Sierra) En casos de pubertad precoz esencial, la ovulación y la menstruación aparecen antes de los 9 años. El hipotálamo estimula de manera prematura las secreciones gonadotróficas de la hipófisis y con ellas la ovulación y las modificaciones imprimidas por los estrógenos (mamas abultadas, pilificación, labios menores y útero grandes, etc.). Menarquía tardía (Venus Sierra) La menstruación aparece pasados los 16 años. Es relativamente frecuente y sin significación alguna. Amenorrea (Susan) Es la ausencia del periodo hemorrágico menstrual. 1. Primaria. Mujer mayor de 18 años, que no ha tenido nunca la menstruación. Sus causas pueden ser las disgenesias gonadales del síndrome de Turner, los tumores e hiperplasias suprarrenales, los adenomas cromófobos de la hipófisis y las diencefalosis con escasa producción de gonadotrofinas.
2. Secundaria. La menstruación desaparece tras haber ocurrido períodos normales. Son causas de amenorrea secundaria la mayoría de las enfermedades graves con intensa repercusión somática y el trastorno hipofisario funcional. Entre las etiologías de amenorrea más frecuentes se encuentran: ● Hipotalámicas: Secundarias a fármacos, estrés o idiopáticas, pérdida o exceso de peso, anorexia nerviosa, ejercicio intenso. ● Hipofisiarias: Tumores hipofisiarios, síndrome de la silla turca vacía, síndrome de Sheehan. ● Ováricas: Síndrome de ovarios poliquísticos, fallo ovárico precoz ● Uterinas: Síndrome de Asherman (sinequias uterinas como consecuencia de legrados o raspados uterinos). ● Endocrinológicas: Síndrome de Cushing, hipotiroidismo e hipertiroidismo. Si se trata de amenorreas primarias, se deben sospechar e investigar malformaciones genitales de causa genética, como el síndrome de Rokitansky-Kuster (útero rudimentario) y alteraciones anatómicas, como tabiques vaginales e himen imperforado. Se puede efectuar la prueba de progesterona, que consiste en la administración de progesterona con el fin de producir una hemorragia uterina. Si es positiva, orienta hacia una integridad del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, ya que la progesterona ejerce su acción sobre un endometrio previamente proliferado por acción de los estrógenos. Un resultado negativo evidencia una alteración que impide la síntesis y la secreción de estrógenos. Pseudoamenorrea (Susan) Se observa en causas de ginatresia (atresias del himen, vagina o cuello uterino con imposibilidad para exteriorizar el flujo menstrual). Criptomenorrea (Susan) Percepción de los síntomas subjetivos que acompañan a la menstruación (tensión premenstrual, mastodinia, trastornos congestivos pelvianos) con ausencia de flujo sanguíneo. Proiomenorrea (Susan) Está alterada la duración de los ciclos normales. Las pérdidas menstruales son normales en cantidad y duración, pero se suceden con un ritmo acelerado (15-18 días).
● Sangrado intermenstrual: episodios de sangrado irregular que ocurren entre menstruaciones y en general poco abundantes y de corta duración. ● Sangrado poscoital: sangrado durante o inmediatamente después de mantener un coito. ● Spotting premenstrual o post menstrual: sangrado muy escaso durante un día antes o después del periodo menstrual. Sangrado fuera de la edad reproductiva ● Menstruación precoz: menstruación antes de los nueve años de edad. ● Sangrado de la post menopausia: ocurre luego de un año del cese de las menstruaciones. Abdomen agudo ginecológico (Juliana) Tiene 5 causas:
1. Hemorragias intraperitoneales: Destaca el embarazo extrauterino y las hemorragias por traumatismos ( perforaciones uterinas: legrados, maniobras abortivas) y de la trompa (insuflaciones). Más infrecuentes son las hemorragias que tienen su origen en la rotura de un vaso varicoso, dehiscencia ovular tempestuosa, rotura de un quiste folicular o procedentes de tumores. Se presentan con dolor abdominal intenso, colapsante, defensa muscular (abdomen en tabla) y signos de hemorragia aguda, copiosa (palidez, sudor frío, taquicardia con hipotensión arterial sistémica, acúfenos, visión borrosa, etc). En el caso de embarazo ectópico, existen antecedentes de amenorrea o irregularidades menstruales; mancha por secreción achocolatada vaginal, seguida de una metrorragia de sangre roja. Es importante observar si se ha expulsado o no la decidua. 2. Infección aguda pélvica: Anexitis (salpingitis y ovaritis asociadas), abscesos tubo-ováricos, pelviperitonitis (final de muchas infecciones genitales), etc. Sensibilidad a la palpación y defensa muscular en el hipogastrio y en cada una de las fosas ilíacas, forman los signos abdominales prominentes. A medida que hay un compromiso peritoneal más extenso, se presenta signo de blumberg positivo en el abdomen inferior. Existen picos febriles con leucocitosis. 3. Origen mecánico: Torsión de quistes ováricos, trompa normal (en presencia de un tumor ovárico o de un quiste). Puede conducir, al estrangular los vasos sanguíneos, a necrosis hística y al compromiso peritoneal por infección. 4. Necrosis: Un mioma o fibroma que se necrosa puede llegar a producir un cuadro abdominal agudo; todavía más si tenemos en cuenta que la necrosis se asocia a torsión o infección. 5. Perforaciones: Además de las perforaciones mecánicas ya mencionadas, hemos de considerar los cuadros determinados por rotura espontánea (rotura de un quiste, de una colección tubárica).
Abdomen agudo en la mujer gestante (Juliana) El embarazo puede predisponer a accidentes quirúrgicos de los órganos genitales (torsión de pedículos, roturas varicosas). El diagnóstico de abdomen agudo en el embarazo es difícil por dos causas:
1. Es necesario incluir en el diagnóstico diferencial problemas relacionados con el embarazo (desprendimiento prematuro de la placenta). 2. Los signos exploratorios son oscurecidos por el aumento de tamaño del útero, que al alterar la anatomía y distender las paredes abdominales, dificulta la palpación abdominal. **Dolor pelviano ginecológico subagudo o crónico (Juliana) Tiene las siguientes causas:
- Anexitis crónicas unilaterales o bilaterales:** El dolor se manifiesta en las fosas ilíacas; puede ser localizado o con irradiación a la cara interna del muslo ipsilateral, vía nervio obturador. Se exacerba, a veces, en el premenstruo, con el ejercicio y el coito. El padecimiento ha aparecido después de un parto o aborto accidentados, o recién iniciada la actividad sexual. 2. Endometriosis: En los casos típicos, el dolor sobreviene con la regla y se acentúa progresivamente hasta su terminación, existiendo también esta progresividad de una regla con la anterior. A veces, sin embargo, faltan estas características y ritmicidad. Suele ir asociada a otros procesos, como retroflexiones, fibromas, anexitis, etc. 3. Fibromioma uterino: Es indoloro en sus comienzos; sólo duele cuando degenera malignamente, se torsiona el pedículo, se acumula sangre y secreciones en la cavidad uterina; actuando como cuerpo extraño (fibroma submucoso pediculado), induce al músculo uterino a contraerse hasta salir el fibroma por el cuello ( parto del fibroma ). 4. Cáncer de útero: Puede ser asintomático hasta que el tumor o sus metástasis se extienden al tejido pélvico profundo, superficie peritoneal o afecta a huesos y nervios. Cuanto más baja sea la localización del proceso maligno dentro del cuerpo uterino, tanto más probable es que la enferma sufra. 5. Prolapso uterino: A mayor abundamiento va acompañado de cisto o rectocele, se produce un dolor sordo, continuo, en la región pelviana y sacra, con molestias durante la micción y la defecación. En ocasiones, la sensación de peso o caída de los genitales es tan notoria que la mujer ni se atreve a separar sus piernas para que ello no ocurra. 6. Retroversión: La móvil no duele; la fija postoperatoria o inflamatoria con congestión concomitante, puede producir una sensación dolorosa gravitativa, con irradiación a la parte inferior de la espalda o a las piernas.
creciente, de aparición variable con pico en el primer día de la menstruación, también puede ser un dolor sordo y permanente en el hipogastrio con irradiación a los genitales externos y la región lumbar. Puede asociarse a náuseas, vómitos, tenesmo vesical, diarrea y cefalea.
- Secundaria: aparece luego de un periodo variable de menstruaciones no dolorosas, puede asociarse con patologías pélvicas como endometriosis. El dolor es tipo congestivo, premenstrual e intermenstrual. Dolor mamario - Mastalgia (Sofía Cortes) Es el dolor en las glándulas mamarias, es un dolor cíclico, premenstrual y de baja intensidad (en algunas pacientes es de alta intensidad). Es frecuente en mujeres de edad reproductiva y generalmente responde a patologías benignas. En las mastalgias es importante descartar el dolor estra mamario: mialgia del pectoral mayor, costocondritis, irritación nerviosa metamérica, etc. *Es poco frecuente que el cáncer de mama cause mastalgia. **Clasificación:
- Cíclico (mastalgia cíclica):** Se relaciona con el ciclo menstrual, es bilateral y aparece días antes de iniciar la menstruación pero desaparece cuando esta comienza, puede irradiarse hacia la axila y brazo y se exacerba con el roce o la compresión. Se incrementa en la premenopausia y desaparece en la menopausia. - Acíclico: Puede presentarse en cualquier momento del ciclo, se relaciona con ectasia ductal (afección benigna de los conductos galactóforos se ensanchan y engrosan), quistes mamarios a tensión o procesos infecciosos agudos (mastitis). Nódulo mamario (Sofía Cortes) Nódulo: es una estructura diferente al resto del tejido mamario y es persistente. Puede ser único o múltiple y también varía su tamaño, tiene características distintivas y permanentes (nódulo dominante). Suele ser de origen benigno (fibroadenoma, quistes y galactoceles) pero no se descarta la expresión de cáncer mama por lo que se debe determinar su etiología.
- Fibroadenomas: son tumoraciones duroelásticas, regular, de bordes definidos, móvil y a veces dolorosa. Su tamaño aumenta con el embarazo y la lactancia por los cambios hormonales y disminuye en la menopausia. - Quistes: formaciones líquidas encapsuladas que pueden presentarse en una mastopatía fibroquística o de forma aislada. Pueden ser simples o complejos si presentan ecos internos, tabiques, paredes engrosadas. **- Lipomas
- Hamartomas
- Galactoceles
- Tumor de Phyllodes:** Es un tumor de rápido crecimiento, lobulado, de bordes bien delimitados que no infiltra la piel y puede ser de gran tamaño, se debe considerar como un dx diferencial en pacientes jóvenes. Este puede ser benigno, borderline o maligno.
Antecedentes Antecedentes familiares y hereditarios y antecedentes generales (Sofía Cortes) Antecedentes familiares y hereditarios: se debe indagar sobre patologías de componente hereditario como: cáncer de mama, de ovario, endometriosis, fallo ovárico precoz, diabetes, HTA, dislipidemias, enf. tiroides y obesidad. Antecedentes generales: HC con antecedentes clinicos, quirurgicos, tóxico alérgicos, farmacológicos, hábito saludables, condiciones de vida, etc. Antecedentes ginecológicos (Sofía Rivera) Es importante preguntar sólo lo necesario, valorar cada situación en particular. ● Historia menstrual. ○ Edad de la menarca. ○ DuracióGFn del sangrado menstrual e intervalos del ciclo.
● Dispareunia: Dolor durante el coito. ○ Si es intraabdominal o en región anococcígea sugiere anomalías de la posición del útero o proceso inflamatorio genital. ● Nerviosidad post coitum: No hay detumescencia. ● Vaginismo: Espasmo en músculos vulvovaginales y del elevador del ano causado por un desequilibrio nervioso y psíquico. Impide el cohito. ● Frigidez sexual: Ausencia de placer y excitación ante la estimulación sexual y el coito. ● Ninfomanía o furor uterino: Excitación morbosa del deseo sexual. ● Erotomanía: Es un subtipo de trastorno delirante en el que el tema central es la idea delirante de que una persona está enamorada del sujeto. ● Coitus interruptus: Coito interrumpido, el hombre eyacula fuera. ● Aborto: Interrupción extemporánea del embarazo. ● Lactancia materna. Examen físico Facies (Sofía Forero) 1. Gravídica: a. Cierto empastamiento de labios b. Cloasma gravidarum (> MSH) - 74% de gestantes c. Mujeres morenas: placas irregulares con pigmentación en mejillas y frente i. Suele desaparecer al parir d. Discreta hipertricosis
2. Climatérica: a. Piel seca y con arrugas (patas de gallo) perioculares b. Manchas hipercrómicas cloasmáticas c. Placas xantomatosas d. Presencia de vello en CAE, barba, bigote y nariz i. Ovario posmenopáusico → Produce andrógenos 3. Hirsuta: a. Virilismo: pilificación masculina + morfología androide (voz gruesa - clítoris hipertrófico) i. Arrenoblastomas, tumores luteínicos, s´ndrome de Stein-Leventhal 1. Disminución de estradiol, aumento de testosterona a. Amenorrea secundaria con hirsutismo, obesidad y ovarios palpables
4. Ovárica: a. Emaciación (malnutrición) b. Tinte térreo c. Expresión de ansiedad 5. Signo de Geergesen: a. Rotura del embarazo ectópico b. Región labial: ribete blanco, sin transición entre lo rojo del labio y lo rosado de la piel Constitución (Sofía Forero) 1. Hipoplásico: a. Hipotonía con escaso desarrollo corporal b. Pelvis estrecha c. Vulva infantil d. Útero pequeño y en anteroflexión 2. Asténico (tipo Botticelli): a. Hipotonía b. Prolapsos genitales c. Anexitis d. Dismenorreas e. Partos distócicos f. Climaterio pronto y tumultuoso 3. Pícnico (tipo Rubens): a. Cáncer de cuello uterino b. TBC genital c. Distocias (dificultad de parto) Casi no hay tipos puros, pero se describe el predominante ● Poco fecundas: mujeres altas, angulosas, hombrunas ● Aptas para procrear y lactar: corta talla, caderas anchas, culibajas y senos pequeños (más amorosas)
Telarquía prematura: ● Desarrollo excesivo de las mamas en niñas de menos de 9 años Actitud o postura (Sofía Forero) Significativa en: ● Gestantes avanzadas (con exceso de líquido amniótico) ● Portadoras de quistes de ovario voluminosos ● Ascitis copiosa [sídrome de Meigs (fibroma de ovario)] ● Hiperlordosis lumbar con ligera flexión de mmii Marchas (Sofía Forero) ● Presencia de coxalgias, luxaciones congénitas, etc. ● Caminado con piernas abiertas: prolapso o inflamación de genitales externos ● Mismo caminado con la mitad superior del cuerpo dirigida hacia atrás: gestantes, portadoras de tumores abdominales o ascitis copiosa ● Inclinadas hacia delante: procesos flogóticos Examen de piel (Susan) Algunos procesos cutáneos se revelan o agravan durante el embarazo. Son frecuentes las dermatosis en las ginecópatas y gestantes
1. Cambios fisiológicos de la piel a. Trastornos hidrópicos: La retención de agua da a la piel un aspecto tenso y brillante. b. Trastornos acromegaloides: Visibles en la cara, manos y pies. Guantes anillos y calzado quedan pequeños. c. Alteraciones vasculares: Hiperexcitabilidad vasomotora (palidez y enrojecimiento), angiomas estelares. d. Alteraciones de las faneras: ● Aumento de la velocidad del crecimiento de las uñas ● Aparición de vello tipo lanugo en cara y abdomen, desde el Vello puberal al ombligo. ● Seborrea de tipo masculino con caída de pelo.
e. Estrías atróficas gravidarum: Se presentan en más del 90% de las embarazadas. Se caracterizan por estrías atróficas de 2 a 5 mm de ancho por 2 a 10 cm de largo, de forma fusiforme o romboidal, localizadas en la piel del abdomen, región glútea, caderas y mamas. f. Trastornos pigmentarios: Por hiperproducción de hormona melanófora. Constante coloración oscura de pezones y areolas mamarias, ombligo, línea alva, borde externo de axilas. El cloasma gravidarum se presenta en el 74% de las embarazadas.
2. Dermatosis típicas del embarazo. Son cuatro: a. Herpes gestationis: Raro y pruriginoso. b. Prurigo gestationis: Variedad del prurigo simple agudo del adulto; la lesión elemental es una típica pápula del prurigo. c. Impétigo herpetiforme: se caracteriza por pústulas sobre pápulas redondeadas de fondo eritematoso. Pronóstico grave, mortal en el 50% de los casos. d. Molluscum gravidarum: Forma de fibroma con numerosos y pequeños fibromas del tamaño de una cabeza de alfiler a medio guisante, color carne cruda o oscuros, localizado sobre todo en la nuca. e. Eritema palmar: Eflorescencias rojo vivo en las regiones tenar, hipotenar y plantar, de pequeñas dimensiones de diámetro, no pruriginosas ni dolorosas, desaparecen espontáneamente después del parto. Inspección del abdomen (Camila) Inspección genital (León) Posición ginecológica o de litotomía = Paciente en decúbito dorsal en la camilla ginecológica con las piernasflexionadas
EN REGIÓN VULVAR =
Puede observarse: ● Reacciones alérgicas (zona expuesta a muchos factores externos de irritación) = Consulta frecuente por prurito ● Infecciones varias como = bartolinitis (obstrucción de los conductos de la glán- dula de Bartolino en el tercio inferior e interno de los labios mayores) NOTA = Se manifiesta como un tumor quístico, doloroso, que muchas veces impide deambular ● Infecciones de transmisión sexual ● Lesiones no virales (Condilomas) ● Malformaciones congénitas (Adherencias de labios, hipertrofia del clítoris, hipertrofia de labios menores, himen imperforado) ● Distrofias ● Lesiones intraepiteliales de tipo escamoso (VlN) ● Lesiones intraepiteliales de tipo no escamoso (enfermedad de Pagel y melanoma in situ) ● Tumores benignos y malignos VAGINA = Se realiza con la colocación de un espéculo o mediante el empleo de valvas
Se observa: ● Malformaciones congénitas (ausencia de vagina, atresia, tabiques, vagina doble) ● Traumatismos ● Cuerpos extraños ● Infecciones ● Fístulas (urinaria, rectovaginal) ● Quistes ● Pólipos ● Condilomas ● Lesiones malignas (VAlN, carcinoma, melanoma) CUELLO UTERINO = Se observa al fondo delespéculo
- En mujeres nulíparas: pequeño, cónico y con el orificio cervical externo (OCE) redondo y puntiforme
- En mujeres multíparas: Grueso, cilíndrico y con el OCE transversalmente alargado, dividiendo el cuello en labio anterior y labio posterior NOTA = Puede presentar malformaciones (agenesia, cuello doble, tabicado), desgarros, estenosis, cervicitis, quistes (huevo de Na- both), pólipos, miomas, neoplasia cervical intraepitelial (CIN), carcinomas. Especuloscopia (León) IMAGEN EXAMINADOR Sentado donde la cabeza de al nivel de la camilla de examinación, con la cabeza orientada hacia la vista anterior de la vagina.
PACIENTE
Decúbito dorsal en la camilla ginecológica con las piernas flexionadas, posición ginecológica o de litotomía
DESCRIPCIÓN
- Para su colocación se entreabre la vulva con los dedos índice y pulgar de una mano
- Se toma el espéculo orientado en la dirección de la hendidura vulvar o leve- mente diagonal y, apoyándolo suavemente en la
ORIENTACIÓN
DIAGNÓSTICA
NOTA = En toda paciente que consulta por hemorragia genital debe colocarse el espéculo para determinar su origen. Se diagnosticará: ● Pólipos ● Desgarros y lesiones
