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MODULO VII

MANEJO SINDROMICO

DE LAS

INFECCIONES DE

TRANSMISION SEXUAL

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrómico de las

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

INTRODUCCIÓN

Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), son aquellas enfermedades transmisibles de diversa etiología, cuya forma predominante de contagio ocurre a través de las relaciones sexuales.

Son causa frecuente de enfermedad en todo el mundo, especialmente en la población adulta y adolescente. Sin tratamiento oportuno y adecuado producen secuelas importantes como infertilidad, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, anomalías congénitas, estrechez uretral, entre otras. Actualmente el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) representa una de las principales causas directa o indirecta de muerte en el mundo.

Recientemente se ha reconocido el rol de distintas infecciones de transmisión sexual - tricomoniasis, gonorrea, clamidiasis, sífilis, chancroide, herpes - como facilitadoras de la transmisión de la infección por el VIH causante del SIDA; por ello el diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisión sexual es la estrategia de mayor costo-beneficio. Esta estrategia tiene además la ventaja de depender casi exclusivamente de la eficiencia de los servicios de salud y de mostrar impacto sobre la transmisión del VIH en corto plazo.

El manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual como herramienta para el diagnóstico y tratamiento precoz constituye entonces una medida de prevención primaria de la transmisión del VIH.

Las infecciones de transmisión sexual pueden manifestarse de forma similar y/o coexistir, lo que dificulta el diagnóstico clínico y etiológico. Esto ocasiona que las personas reciban tratamientos inadecuados, o que solo sean eficaces para alguna de las enfermedades de transmisión sexual que las aqueja.

Mediante el manejo de las infecciones de transmisión sexual, sobre la base de síndromes, estrategia conocida como manejo sindrómico y apoyada por la Organización Mundial de la Salud y la Oficina Panamericana de Salud (OMS/OPS), se busca dotar al personal de salud de una herramienta útil para la toma de decisiones que:

◗ (^) Sean apropiadas para el nivel de complejidad de cada establecimiento de salud ◗ (^) Sean de uso fácil por todo el equipo de salud, y ◗ (^) Que garanticen un inmediato y adecuado tratamiento durante la primera atención de la persona, lo que

significa administrar el tratamiento durante la primera consulta a fin de interrumpir la cadena de transmisión de las infecciones de transmisión sexual

SÍNDROMES DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

Un síndrome es un conjunto de síntomas y/o signos que aquejan a una persona. En el caso de las ITS, un síndrome puede ser causado por uno o más agentes etiológicos.

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◗ (^) Ofrecer dentro del marco de la atención integral, información y las 4 C (CONSEJERÍA, busca de CONTACTOS, CUMPLIMIENTO del tratamiento, USO DE CONDON)

1. Informar 2. Brindar consejería en ITS y VIH 3. Buscar y dar tratamiento a los contactos 4. Asegurar el cumplimiento del tratamiento 5. Promover el uso del condón 6. Registrar en la his-toria clínica e info- mar a la persona so-bre el resultado del examen, tratamien-to y sobre su próxima consulta

Dar los mensajes educativos que toda persona con ITS debe saber

Promover conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir ITS, VIH/SIDA.

Se define como contacto a todas las parejas con las que el/la paciente ha tenido relaciones sexuales en los últimos 60 días para Descarga Uretral, Cervicitis, Dolor abdominal bajo, Tricomoniasis, Gonorrea e Infección por Clamidia; en los últimos 90 días para Ulcera Genital, Bubón Inguinal; y en los últimos 12 meses para Sífilis latente. Ofrecer toda la ayuda necesaria para informarles sobre su exposición y probabilidad de infección con ITS.

Confirmar la comprensión de las instrucciones. Fomentar el cumplimiento del tratamiento indicado y de los controles programados.

Enseñar como usarlo correctamente.

Registrar apropiadamente en la historia clínica e informar a la persona sobre el resultado del examen, tratamiento y sobre su próxima consulta. Es muy importante evaluar el grado de comprensión de la persona usuaria respecto a los hallazgos y sobre las medidas preventivas

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EVALUACIÓN DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL

RIESGO ACTIVIDAD SEXUAL

- Riesgo muy alto ◗^ Sexo anal o sexo vaginal receptivo sin condón - Riesgo alto ◗^ Sexo anal o sexo vaginal penetrativo sin condón - Riesgo medio ◗^ Sexo anal o vaginal receptivo con condón; dar sexo oral sin barrera de látex, introducir un dedo o mano (con heridas) en la vagina o el ano; compartir juguetes sexuales (pene de goma, vibradores, etc.) sin condón y sin desinfectarlos o limpiarlos; ingerir leche materna - Riesgo bajo ◗^ Sexo anal o vaginal penetrativo con condón; recibir sexo oral sin barrera de látex (barrera de protección). - Riesgo muy bajo ◗^ Sexo “interfemoral” (entre los muslos); sexo oral al varón sin colocar la cabeza del pene (glande) en la boca; masturbar a la pareja evitando el contacto con semen o fluido vaginal; dar o recibir sexo oral con barrera de látex (barrera de protección); besos profundos (beso francés); compartir juguetes sexuales con condón, limpios o desinfectados - Sin riesgo ◗^ Abstinencia sexual; abrazos; masajes; frotación cuerpo a cuerpo; masturbación; fantasías; besos secos; no compartir juguetes sexuales; baño caliente de tina en pareja; ducharse juntos; sauna.

ESTRATEGÍAS PARA CONTROLAR EL SIDA

El control del SIDA está basado en la prevención de la adquisición de la infección por VIH.

- La prevención para evitar adquirir la infección por VIH a través de relaciones sexuales, está basada en la implementación de tres estrategias: ◗ (^) Diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisión sexual ◗ (^) Intervenciones que buscan modificar conductas, evitando o disminuyendo el riesgo de exposición al VIH ◗ (^) Promoción del uso, provisión y distribución de condones - La prevención para evitar adquirir la infección por VIH a través de transfusión de sangre y/o derivados sanguíneos y transplante de órganos procedentes de personas infectadas, se logrará: ◗ (^) Haciendo uso de la terapia con productos sanguíneos sólo cuando sea estrictamente necesario ◗ (^) Uso de sangre u órganos probadamente libres de infección por VIH ◗ (^) Promoviendo la donación voluntaria y gratuita de sangre y órganos ◗ (^) Siguiendo estrictamente las MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD - La prevención para evitar adquirir la infección por VIH a través de la placenta o durante el parto, se realiza mediante tratamiento antirretroviral de la madre infectada durante el embarazo. - Para eliminar el riesgo de transmisión de infección a través de la lactancia materna, debemos promover la lactancia artificial del recién nacido cuya madre está infectada con el VIH.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA DESCARGA URETRAL:

Persona VIH positiva Es importante recordar que la uretritis facilita la transmisión del VIH. El paciente infectado por VIH recibirá el mismo tratamiento que el no infectado, en la primera consulta.

Gestante o mujer que da de lactar La Ciprofloxacina y la Doxiciclina están contraindicadas en gestantes y durante la lactancia. Se recomienda: Ceftriaxona 125 mg vía intramuscular en dosis única más Azitromicina 1gr vía oral en dosis única.

Adolescentes menores de 16 años La Ciprofloxacina esta contraindicada. Se recomienda: Ceftriaxona 125 mg vía intramuscular en dosis única más Azitromicina 1gr vía oral en dosis única, o Doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas por 7 días.

Manejo de uretritis recurrente y uretritis persistente: Antes de decidir dar nuevamente tratamiento, confirmar signos de uretritis (descarga uretral, leucocitos en secreción y/u orina). Repetir el tratamiento inicial si el la persona no cumplió con el tratamiento o si hubo exposición a pareja sexual no tratada. Si la persona cumplió con el tratamiento, no tuvo reexposición y el examen directo es positivo a Trichomona vaginalis o no se puede hacer, se recomienda el siguiente régimen: •. Metronidazol 2 g vía oral en dosis única, más

8. Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por 7 días.

PERSONA QUE REFIERE ÚLCERA EN REGIÓN GENITAL

Asegúrese de completar todos los pasos descritos en “Persona que acude al servicio de salud reproductiva” antes de iniciar este protocolo.

1. Confirmar presencia de úlceras
2. Confirmar la presencia de vesículas
3. Tomar prueba de RPR para Sífilis

Presencia de úlceras en el examen o por historia clínica. No evidencias de úlceras, pero se describe úlceras que han resuelto espontáneamente.

• Si tiene lesiones vesiculares.

8. Probable diagnóstico de herpes, dar manejo sintomático y de acuerdo al caso dar tratamiento antiviral. Realizar RPR.

• No tiene lesiones vesiculares, realizar RPR Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sífilis. Dar tratamiento simultáneo para Sífilis y chancroide:
• Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía intramuscular (mitad de la dosis en cada glúteo), más,
• Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

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CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ULCERA GENITAL

En individuos alérgicos a Penicilina (no gestantes) la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral por 14 días. En gestantes o individuos VIH (+) y con evidencia neurosifilis, alérgicos a la penicilina se recomienda realizar desensibilización

Antibióticos alternativos para chancroide Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única Ceftriaxona 250 mg vía intramuscular en dosis única Eritromicina base 500 mg vía intramuscular en dosis única

Persona VIH positiva Usar un esquema que incluya tratamiento para Sífilis y Chancroide. No usar esquemas de dosis única porque se ha observado una alta tasa de falla terapéutica. Se sugiere usar el régimen de Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por 7 días para Chancroide. Usualmente la mejoría de las úlceras genitales es más lenta en las personas infectadas por VIH.

4. Informar
5. Brindar consejería en ITS y VIH
6. Buscar y dar tratamiento a los contactos
7. Asegurar el cumplimiento del tratamiento
8. Registrar en la historia clínica e informar a la persona sobre el resultado del examen, tratamiento y sobre su próxima consulta.
9. Hacer seguimiento

Fomentar la referencia y tratamiento de los contactos sexuales (toda pareja sexual del/la paciente dentro de los 90 días previos al inicio de síntomas), ofreciendo toda la ayuda necesaria para informarle sobre su exposición y probabilidad de infección con ITS Promover el uso del condón

Realizar control a los 7 días. ■ (^) No hay mejoría Referencia Recordar que las lesiones por herpes pueden durar 2 a 3 semanas ■ (^) Está curado Reforzar medidas preventivas Recomendar una consulta de promoción de la salud reproductiva una vez al año..

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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO A USAR EN EL SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL

El Ministerio de salud provee el siguiente esquema:

Tratamiento de Vaginitis

- Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única. - En caso de prurito genital dar además Clotrimazol 500 mg vía vaginal en dosis única.

Tratamiento de Vaginitis más Cervicitis (incluir tratamiento para Clamidia y Neisseria):

- Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única, más - Ciprofloxacino 500 mg vía oral en dosis única, más - Azitromicina 1gr vía oral en dosis única (o Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días de acuerdo a disponibilidad de insumos). - En caso de prurito genital dar además Clotrimazol 500 mg vía vaginal en dosis única. 4. Buscar otros signos o síntomas 5. Informar 6. Brindar consejería en ITS y VIH 7. Buscar y dar tratamiento a los contactos 8. Asegurar el cumplimiento del tratamiento 9. Registrar adecuadamente en la historia clínica 10. Seguimiento

3. Identificar 20% o más de células clave en lámina de secreción vaginal (directo en salino, por lo menos una célula clave por cada cinco células epiteliales a 40X).
4. Reacción de amina positiva (al agregar una gota de KOH al 10% a la secreción vaginal se produce un olor a pescado). Dar tratamiento para vaginosis bacteriana

- Presencia de pus en cérvix o más de 10 polimorfonucleares en endocérvix. Dar tratamiento para clamidia y Neisseria. No hay otros signos, brindar información y consejería. Hay otros signos, tratarlos según corresponda.

En caso de cervicitis se debe dar el tratamiento recomendado para el síndrome de secreción uretral. En caso de diagnóstico de trocomoniasis por laboratorio, se procederá al tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso índice. Si solo se diagnostica una vaginitis, sea Vaginosis bacteriana o Candidiasis no es necesario tratar a los contactos. Promover el uso de condón

Evaluar el grado de comprensión de la persona

Recomendar a la persona que regrese solo si persiste con molestias al cabo de 7 días. Se debe promover una consulta anual de promoción de salud reproductiva

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Otras opciones tratamiento para Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxona 125 mg vía intramuscular en dosis única. Cefixime 400 mg vía oral en dosis única. Espectinomicina 2 gr. vía intramuscular en dosis única (no activo contra infección faríngea)

Otras opciones de tratamiento para Candidiasis:

- Clotrimazol, óvulo de 500 miligramos por vía vaginal en dosis única, o - Clotrimazol, óvulo de 200 miligramos por vía vaginal, una vez al día durante 3 días, o - Nistatina, tabletas de 100,000 unidades por vía vaginal, una vez al día durante 14 días. - El uso de antimicóticos por vía oral debe limitarse a casos muy especiales

Consideraciones especiales

Persona infectada con VIH Recibirá los mismos esquemas terapéuticos que una persona no infectada en la primera consulta.

Gestante o mujer que da de lactar Los esquemas de tratamiento varían.

- Cervicitis - Ceftriaxona 125 mg vía intramuscular en dosis única (o Espectinomicina 2 gr. intramuscular en dosis única), más - Azitromicina 1 gr vía oral en dosis única (o Eritromicina 250 mg vía oral cada 6 horas por 7 días) - La Ciprofloxacina y la Doxiciclina están contraindicadas en el embarazo y durante la lactancia. - Vaginitis - La Vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas en el embarazo como la ruptura prematura de membranas y parto prematuro, además de problemas en el puerperio como la endometritis post- parto y post-cesárea. - En gestantes sin historia previa de ruptura prematura de membranas, se recomienda tratamiento para Vaginosis bacteriana sólo si hay sintomatología. - En gestantes con antecedentes de RPM y/o parto prematuro se recomienda la detección y tratamiento de Vaginosis bacteriana en el segundo trimestre. - Tratamiento para Vaginitis (Tricomoniasis o Vaginosis bacteriana): - Metronidazol 2 gr vía oral en dosis única. - En caso de prurito genital además dar Clotrimazol 500 mg vía vaginal en dosis única. Alternativas para el manejo de Vaginosis Bacteriana: - A partir del segundo trimestre se recomienda usar Metronidazol 250 mg vía oral cada 8 horas por 7 días o Clindamicina 300 mg vía oral cada 12 horas por 7 días.

Adolescentes menores de 16 años La Ciprofloxacina está contraindicada en menores de 16 años. Se debe usar regímenes que no tengan dicho antibiótico.

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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

TRATAMIENTO A

- Iniciar tratamiento para gonorrea, clamidia y anaerobios. - Si la persona usa dispositivo intrauterino retirarlo inmediatamente.

El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:

- Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única, más - Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días, más - Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días

Como esquema alternativo para manejo ambulatorio tenemos:

- Ceftriaxone 250 mg vía intramuscular en dosis única, más - Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por 14 días, más - Clindamicina 450 mg vía oral cada 6 horas por 14 días

TRATAMIENTO B

- Debe realizarse en un establecimiento con capacidad quirúrgica. - Hospitalizar a la persona. - Realizar anamnesis y examen clínico completo para descartar otras patologías como embarazo ectópico, apendicitis, maniobras abortivas o endometritis puerperal, y realizar el manejo correspondiente - Si la persona usa un dispositivo intrauterino retirarlo inmediatamente. - Iniciar tratamiento para gérmenes Gram positivos, negativos y anaerobios (ver las alternativas 1 y 2) - Esquema 1: - Cefoxitina 2 g. vía endovenosa cada 6 horas (o Cefotetan 2g vía endovenosa cada 6 horas), más - Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas - Reevaluar a la persona, si muestra mejoría clínica continúe por 24 horas más y luego cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas hasta completar 14 días en total. - Esquema 2: - Clindamicina 900 mg vía endovenosa cada 8 horas, más - Gentamicina 2 mg/kg. de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/kg. cada 8 horas. - Reevaluar a la persona, si muestra mejoría clínica, continúe por 24 horas más el tratamiento y luego cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Clindamicina 450 mg vía oral cada 6 horas (o Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas) hasta completar 14 días en total.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Persona infectada con VIH Debido a que las mujeres con infección por VIH y EIP evolucionan tórpidamente, ellas deben recibir tratamiento endovenoso.

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1. Buscar presencia de úlcera genital 2. Tomar prueba de RPR para Sífilis 3. Informar 4. Brindar consejería en ITS y VIH 5. Buscar contactos y dar tratamiento 6. Asegurar cumplimiento de tratamiento 7. Registrar adecuadamente en la historia clínica - Si hay úlcera. Dar tratamiento del bubón inguinal y ver manejo de úlcera genital - No hay úlcera. Dar tratamiento para bubón inguinal. Realizar RPR. Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sífilis.

El contacto sintomático recibirá como tratamiento Azitromicina 1 gr vía oral dosis única. Si se trata de una gestante, se recomienda Eritromicina base 500 mg vía oral cada 6 horas por 7 días. Si además se evidenciara otro síndrome, se usará el tratamiento correspondiente. Promover el uso de condón

Asegurar la comprensión de la persona que atiende

PERSONA REFIERE GANGLIO INGUINAL AUMENTADO DE TAMAÑO Y/O

DOLOROSO

Asegúrese de completar todos los pasos descritos en “Persona usuaria acude a servicio de salud reproductiva” antes de iniciar este protocolo En base a los hallazgos proceder con los siguientes pasos

Gestante o mujer que da de lactar La Ciprofloxacina y la Doxiciclina están contraindicadas en el embarazo y lactancia, se recomienda el uso de un régimen alternativo que no incluya las drogas contraindicadas. En el caso de la mujer gestante se recomienda manejo hospitalario con terapia parenteral. Manejo hospitalario en gestante con EIP

- Clindamicina 900 mg vía endovenosa cada 8 horas (o Cefoxitina 2 gr vía endovenosa cada 6 horas) por 14 días, más - Gentamicina 2 mg/kg. de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/kg. cada 8 horas por 14 días

Adolescentes menores de 16 años La Ciprofloxacina está contraindicada en menores de 16 años, se recomienda el uso de un régimen alternativo que no la incluya. Se puede usar Ceftriaxone 250 mg vía intramuscular en dosis única, más Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días, más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días

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1. Identificar y registrar en la Historia clínica las lesiones 2. Dar tratamiento para Condiloma acuminado 3. Buscar otros signos o síntomas 4. Tomar prueba de RPR para Sífilis 5. Informar 6. Brindar consejería en ITS y VIH 7. Buscar contactos y dar tratamiento 8. Asegurar el cumplimiento del tratamiento

En mujeres es indispensable realizar examen pélvico. De no ser posible, referir. Si hay lesiones en vagina o cervix, debe ser tratada por médico especialista. Sí no hay lesiones intravaginales o en cérvix, dar tratamiento para condiloma acuminado. En hombres dar tratamiento para condiloma acuminado.

- Crioterapia con nitrógeno liquido se usará en lesiones pequeñas. - Podofilina en tintura de benzocaina al 25%, se usará en lesiones externas perineales, cervicales y uretrales. - Electrocauterización en lesiones extensas y externas. - Remoción quirúrgica especialmente en verrugas orales o de grandes dimensiones. - No hay otros signos. Realizar RPR. - Hay otros signos. Realizar el manejo según el caso.

Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sífilis

La búsqueda de contactos está dirigida a identificar y tratar parejas sexuales con lesiones. La reinfección no es relevante en estos casos. Es probable que la mayoría de las parejas sean portadoras de una infección subclínica por VPH, que no es tributaria de tratamiento específico. Los contactos mujeres deberán tener PAP anuales ya que se ha demostrado un aumento del riesgo del cáncer cervical en mujeres con ITS.

Promover el uso del condón

PERSONA QUE REFIERE LESIONES PROLIFERATIVAS GENITALES O PERIANALES

Asegúrese de completar todos los pasos descritos en “Persona usuaria acude a servicio de salud reproductiva” antes de iniciar este protocolo En base a los hallazgos proceda con los siguientes pasos

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TRATAMIENTO PARA CONDILOMA

Consideraciones generales

- Se busca la remoción de las verrugas exofíticas y la mejoría de los signos y síntomas. No es posible la erradicación del VPH con los tratamientos existentes. No hay evidencia que el tratamiento influenciará en el desarrollo posterior de cáncer cervical. - Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontáneamente, permanecer sin cambios, o crecer. - En todo régimen terapéutico debe considerarse la ubicación, tamaño y número de las lesiones, como también el costo, eficacia y efectos adversos del mismo. Las verrugas extensas o refractarias y las formas internas o intracavitarias (intrauretral, cervical, vaginal y rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la atención de ITS (CERETS) - En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia de displasia antes de iniciar el tratamiento.

Esquemas de tratamiento

- Crioterapia con nitrógeno líquido: se usará en lesiones de pequeñas dimensiones, debiendo utilizarse aplicadores que permitan dosificar la cantidad necesaria y delimitar el área de tratamiento. El procedimiento debe ser realizado por personal calificado, considerando el riesgo de quemaduras en las zonas contiguas. Si es necesario repetir las aplicaciones cada una a dos semanas. - Podofilina en tintura de benzocaína al 25%: en verrugas genitales externas, perianales, cervicales y uretrales. Para evitar la posibilidad de una absorción sistémica que pueda provocar toxicidad, se recomienda que la aplicación se limite a 0.5 ml de la solución o que el área total tratada no exceda de 10 cm_ por sesión. Debe lavarse prolijamente la zona tratada después de 1 a 4 horas. Se repetirá semanalmente la aplicación si fuese necesario. Considerando su poder irritativo se recomienda su uso sólo por personal entrenado. Si las lesiones persisten después de 6 aplicaciones, se optará por otros tratamientos. El uso de este fármaco está contraindicado durante la gestación. - En lesiones cervicales, se esperará que el área seque luego de la aplicación, antes de retirar el espéculo; se tratará 2 cm_ por sesión. El resto de las indicaciones serán similares a lo señalado para lesiones en otra ubicación. Debe considerarse el mayor riesgo de absorción sistémica en el tratamiento de lesiones cervicales. 9. Hacer seguimiento • Una vez que las verrugas remiten con la terapia, no existe necesidad de controles posteriores, a menos que las lesiones sean múltiples por existir una mayor tendencia a la recidiva. No obstante, se puede realizar una detección anual en mujeres con o sin verrugas genitales. La presencia de verrugas no es una indicación para colposcopía. - No hay mejoría en 7 días - Continuar con tratamiento de condiloma hasta que todas las verrugas desaparezcan - Está curado/a. - Reforzar medidas preventivas - Recomendar una consulta de promoción de la salud reproductiva una vez al año

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5. Previo consentimiento solicitar las pruebas 6. Informar 7. Brindar consejería en ITS y VIH 8. Programar cónsulta para resultado 9. Manejo de acuerdo a resultados 10. Tratamiento

El Ministerio de Salud recomienda la prueba de tamizaje para la infección por el VIH, en individuos con comportamiento de riesgo o pertenecientes a alguno de estos grupos:

- Personas con infecciones de transmisión sexual ITS - Personas con parejas promiscuas o comportamiento de riesgo - Trabajadores/as sexuales (hombres, mujeres y sus clientes/as) - Farmacodependientes - Personas multitransfundidos - Compañeros/as sexuales de seropositivos/as - Hijos de madres VIH positivas - Personas con síntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral, herpes zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea crónica ó fiebre >38.5 persistente por más de un mes.

Evite la mortificación de la persona al citar en forma innecesaria

- Prueba serológica es positiva con o sin evidencia clínica de enfermedad. Ver cuadros clínicos de la infección con VIH, y seguir, paso 10 - Prueba serológica es negativa y tiene factores de riesgo Promover modificación de conductas de riesgo y de ser necesario repetir test en tres meses - Prueba serológica es negativa y no tiene factores de riesgo Reforzar información para prevenir ITS.

No existe aún cura para la infección por el VIH/SIDA, pero podemos ofrecer una amplia gama de acciones que mejoran la calidad de vida de las personas infectadas, entre las que tenemos:

- Apoyo psicológico: es importante durante toda la evolución de la enfermedad. Es crucial en el momento de comunicar el diagnóstico, cuando aparecen síntomas y en la persona terminal. - Tratamientos profilácticos: disminuirán el riesgo de aparición de infecciones oportunistas ◗ (^) Cotrimoxazol a dosis de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol una vez al día, para disminir neumonía por Pneumocistis carinii y toxoplasmosis cerebral. La profilaxis se iniciará cuando el persona tenga 200 o menos linfocitos CD4 o exista alguna evidencia clínica de progresión de la inmuno- deficiencia, como presencia de candidiasis oral, herpes zoster o leucoplasia vellosa. También deberán recibir tratamiento profiláctico con cotrimoxazol todas las personas que se encuentren en estadío SIDA

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CUADROS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN CON VIH

Infección Asintomática (Portador Sano)

Etapa posterior a la infección primaria, sin síntomas, que puede durar varios años. La persona infectada por el VIH tiene la capacidad de transmitir el virus a otras personas. El diagnóstico en esta etapa se hace exclusivamente por pruebas de laboratorio.

Infección Sintomática

Aparecen síntomas y signos como consecuencia del daño originado por el propio virus y/o por la presencia de complicaciones secundarias a la inmunodeficiencia. Estas complicaciones secundarias pueden ser infecciosas o neoplásicas. La mayoría de las complicaciones infecciosas son por microorganismos oportunistas, es decir aquellos que producen enfermedad cuando existe algún tipo de inmunodeficiencia. 1.En adultos y niños mayores de 18 meses, se considera como persona infectada con el VIH a toda persona que:

- Tenga una prueba confirmatoria IFI o WB positiva, o pruebas de antígeno positivas. - Cumpla con los criterios de caso SIDA. 2.En niños menores de 18 meses, una prueba positiva para anticuerpos contra el VIH no será definitiva debido a que los anticuerpos presentes pueden ser de origen materno. 1. Se considera que un niño menor de 18 meses está infectado si es VIH seropositivo o su madre está infectada con el VIH, y: - Tiene resultados positivos en dos momentos diferentes (no incluir muestras de cordón umbilical), en el cultivo de VIH, PCR para VIH, o antígeno p24; o - Cumple con los criterios de caso SIDA. 3.Los niños menores de 18 meses que no cumplen con los criterios especificados en 2, pero que son VIH positivos con pruebas confirmatorias, y los niños con estado serológico desconocido nacidos de madres infectadas con el VIH, serán considerados NIÑOS EXPUESTOS PERINATALMENTE. 11. Notificar el caso

◗ (^) Isoniazida a dosis de 5 miligramos por kilo de peso hasta un máximo de 300 miligramos diarios por 12 meses, que debe iniciarse en el momento de diagnosticar la infección por VIH y luego de descartar enfermedad tuberculosa activa

- Tratamientos antirretrovirales según normas establecidas. - Tratamiento de las complicaciones secundarias infecciosas y/o neoplásicas.

Tenga un diagnóstico confirmado por microscopía o cultivo, de cualquiera de las enfermedades indicadoras (Neumonía por Pneumocystis carinii, Criptococosis extrapulmonar, herpes simple, candidiasis, Sarcoma de Kaposi, Toxoplasmosis cerebral, infección por Citomegalovirus, etc) en ausencia de otra causa de inmunosupresión o inmunodeficiencia, aún cuando las pruebas para infección por VIH no hayan sido realizadas o sus resultados no sean concluyentes.