riesgo de gestación y trabajo de parto, Guías, Proyectos, Investigaciones de Ginecología

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MODULO

PERINATAL Y

MENOR DE 2 MESES

52 Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia

Formule las preguntas y determine los signos clínicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay riesgos, signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE:

y ¿Qué edad tiene?

Las adolescentes (menores de 20 años) y las embarazadas de 35 años o más, tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, también se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

y ¿Cuándo fue la última menstruación?

La medición del tiempo trascurrido desde la fecha de la última menstruación (FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestación se pueden estimar sumando los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por siete.

y ¿Ha tenido algún control prenatal? ¿Cuántas veces?

El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en condiciones seguras, en un ambiente de atención obstétrica y neonatal institucional calificada. Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un adecuado control prenatal, reduciéndose la frecuencia de preclampsia, infección del tracto urinario, anemia post-parto y mortalidad materna, así como peso bajo al nacer. Se considera óptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, periódica, completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades contempladas para cada atención realizada por el médico o el profesional de enfermería en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación.

Se debe garantizar la prestación de este servicio por un equipo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser mínimo de 20 minutos y asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control, que deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 días. Los controles prenatales durante el último mes de gestación, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un médico. Así mismo, el profesional de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata, a la gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestación, durante la anamnesis, el examen físico o la revisión de los paraclínicos, para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por el médico si es de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas; la segunda, a la semana 26 de gestación; la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la semana 36 y 38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de atención prenatal.

y ¿Cuándo fue su último parto?

Período intergenésico menor de dos años, se relacionan con una mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal.

y ¿Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesárea?

Es importante investigar el antecedente e indicación de cesárea anterior.

Libro Clínico 53

y ¿Cuántos embarazos ha tenido?

La madre con su primera gestación y la gran multípara (4 o más gestaciones) son consideradas de alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

y ¿Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer?

Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.

y ¿Ha tenido hijos con malformación congénita?

El antecedente de malformación congénita, genera un mayor riesgo o probabilidad de tener otro hijo con malformación. Los defectos del cierre del tubo neural (espina bífida, meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse con la suplementación a la mujer al menos dos meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses de embarazo con ácido fólico (1 mg diarios por vía oral o 4 – 5 mg/diarios si hay antecedente de malformación).

y ¿Se ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la primera semana de vida o abortos?

Las muertes fetales durante el transcurso de la gestación o de las primeras horas de vida pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patología materna y/o neonatal. Es importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadas con estas patologías. El aborto previo es un factor de riesgo en la gestación actual para pérdida fetal o parto prematuro.

y ¿Percibe movimientos fetales?

La percepción de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de gestación (SG). La presencia de movimientos fetales indica vitalidad del niño. (A las 30 SG, 18 o más movimientos fetales por hora; a las 31 SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8 movimientos por hora; a las 33 SG, seis movimientos por hora y a las 34 SG o más, cuatro o más movimientos por hora). La disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina.

y ¿Ha tenido fiebre?

La fiebre durante la gestación puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas, principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisión sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las demás infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera coriónica e infectar el feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto prematuro o de término con feto muerto o el recién nacido puede nacer con una infección viral. Por otro lado, ciertas características anatómicas de la mujer y las modificaciones fisiológicas que produce la gestación sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infección urinaria.

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y ¿Ha sufrido alguna clase de violencia?

En el capítulo anterior revisó las implicaciones que tiene para la mujer el sufrir alguna clase de violencia. La violencia disminuye la motivación y moral, causa lesiones físicas y psicológicas, depresión y estrés postraumático. Durante la gestación, los agredidos son dos.

Luego DETERMINE

ˆ Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fácilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer día de la última menstruación, la semana 40 cumplida marcará la FPP y la fecha correspondiente al día que se desee, indicará la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obstétrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla: Al primer día de la última menstruación se le agregan siete días y se retrocede tres meses (Regla de Naegele).

ˆ Edad Gestacional (Ver más adelante).

† Peso, Talla e IMC

La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al término de ésta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 8 kg a 15,6 kg. Recientemente se considera el índice de masa corporal como un buen estimador para el diagnóstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamaño).

IMC preconcepcional IMC (kg/m2) (WHO) Ganancia total de peso (lb) Desnutrida < 18.5 28- Peso normal 18.5-24.9 25- Sobrepeso 25.0-29.9 15- Obesidad ≥ 30 11-

Existe una fuerte evidencia que apoya la asociación entre ganancia de peso durante el embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretérmino, bajo peso al nacer, macrosomía, recién nacidos grandes para su edad gestacional, recién nacidos pequeños para su edad gestacional. También hay evidencia de mayores resultados adversos durante el trabajo de parto y el parto.

† Altura uterina

A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamaño del útero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la sínfisis. A la semana 18 el útero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la línea xifoumbilical, y a la semana 37 el fondo uterino alcanza el apéndice xifoides del esternón.

56 Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia

Cuando la medida del fondo uterino es más grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformación fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es más bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina.

, Embarazo múltiple

Se llama embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. Toda gestación múltiple debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor que en las gestaciones únicas. La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral también está aumentada.

, Presentación anormal

La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La única presentación normal es la presentación cefálica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentación (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentación anómala. Toda presentación anómala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del bebé durante el trabajo de parto.

⚖ Presión arterial

La presión sistólica y diastólica desciende en la primera mitad de la gestación en 5 a 10 mm Hg. Hacia el término alcanza los valores pre-gravídicos. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg y/o de la diastólica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o más en los controles debe también investigarse. Cuando los valores de la presión sistólica y diastólica están por debajo de 95 y 55 mm Hg respectivamente, también pueden presentarse complicaciones fetales.

, Palidez palmar intensa

Se define como anemia cuando la concentración de hemoglobina en la gestante es menor de 12g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9g/dl y el hematocrito se encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 7g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infección puerperal es tres veces mayor.

, Edema en cara, manos y/o piernas

La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el último trimestre, debido a esta retención anormal de agua, aparecen edema de los miembros inferiores y/o de los párpados. En las primigrávidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo característico de pre-eclampsia gravídica.

, Presencia de convulsiones, visión borrosa, pérdida de conciencia o cefalea intensa

La visión borrosa, las convulsiones, la cefalea intensa y la pérdida de conciencia durante la gestación son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica

58 Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia

⌨ Toxoplasma IgM y Hepatitis b antígeno

Si la prueba de detección para hepatitis B es negativa, puede vacunarse a la mujer durante el embarazo. Si la madre presenta títulos positivos el tratamiento oportuno y adecuado del neonato evita la enfermedad. Los títulos de toxoplasma son indispensables para conocer el riesgo del feto de padecer la enfermedad y poder hacer un seguimiento adecuado durante toda la gestación.

⌨ Serología para sífilis al primer contacto y antes del parto

La sífilis se trasmite de la madre al niño durante el desarrollo fetal o al nacer. Casi la mitad de los niños infectados con sífilis in útero mueren poco antes o después del nacimiento. La estrategia principal para la eliminación de la sífilis congénita es la detección y tratamiento obligatorios de casos durante el embarazo. La serología (VDRL) debe realizarse antes de la semana 12 y debe repetirse en el último trimestre o al momento del parto si no tiene resultado del segundo VDRL.

⌨ Grupo sanguíneo, Rh y Coombs

La isoinmunización Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y muerte intrauterina. En el recién nacido: anemia, edemas, ictericia severa, kernicterus, derrame pleural, insuficiencia cardíaca y muerte.

El diagnóstico de la enfermedad intraútero se basa en la determinación del factor Rh a principios del embarazo, siendo preciso realizar la prueba de Coombs indirecta en las mujeres Rh negativas, ya que permite averiguar si estas ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulación periódica de esta prueba a lo largo de todo el embarazo permite observar el nivel de anticuerpos.

⌨ Glicemia

La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se asocia con resultados adversos para el feto y recién nacido, aumentando la posibilidad de hipoglicemia neonatal, macrosomía y anomalías congénitas. La diabetes gestacional puede ocurrir aun cuando no se presenten síntomas o factores de riesgo.

⌨ Uroanálisis y urocultivo

La infección de tracto urinario es una complicación común durante la gestación. La bacteriuria sintomática ocurre en 2 a 10% de los embarazos y si no se trata, más del 30% de las madres pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una serie de complicaciones (hipertensión, preclampsia y posiblemente muerte materna y/o fetal) que afectan tanto a la madre como al feto. La bacteriuria durante el embarazo está fuertemente asociada con prematurez, PBN, sepsis y choque.

Debe realizarse uroanálisis y urocultivo o detección y tratamiento de bacteriuria asintomática con tiras reactivas al primer contacto con gestantes de menos de 12 semanas de gestación, a las 28 y a las 32 semanas.

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⌨ VIH con consentimiento escrito

La infección por VIH es trasmitida de la madre al neonato hasta en un 35% de los casos si no se suministra tratamiento. El uso de antirretrovirales reduce significativamente la transmisión de la infección por el VIH de la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesárea electiva y uso de fórmula en todos los expuestos. Esto ha demostrado reducción de la transmisión por debajo del 2%.

Debe ofrecerse la prueba de VIH a toda mujer embarazada en el primer control, idealmente en el primer trimestre, previa consejería. En caso de no aceptación debe quedar consignado en la historia clínica. De igual forma que para sífilis la madre puede infectarse durante el resto del embarazo y una segunda prueba en el tercer trimestre sería ideal.

⌨ Ecografía obstétrica según norma

La norma recomienda la realización de la primera ecografía entre la semana 12 a 18.

2.2. ¿Cómo clasificar el riesgo de la gestante que afecta el

bienestar fetal?

Existen 3 posibles clasificaciones del riesgo durante la gestación:

• GESTACIÓN CON RIESGO INMINENTE

• GESTACIÓN DE ALTO RIESGO

• GESTACIÓN DE BAJO RIESGO

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Uno de los siguientes signos:

• Embarazo mayor 41 semanas
• Disminución o ausencia de movimientos fetales
• Enfermedad sistémica severa
• Infección urinaria con fiebre
• Diabetes no controlada
• Hipertensión no controlada y/o presencia de convulsiones, visión borrosa, pérdida de conciencia o cefalea intensa
• Palidez palmar severa o Hb < 7 g/dl
• Edema en cara, manos y/o piernas
• RPM antes de las 37 semanas

GESTACIÓN CON RIESGO INMINENTE

- Referir URGENTEMENTE al hospital

• Tratar hipertensión
• Si RPM, administrar primera dosis de Eritromicina VO 250 y ampicilina

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GESTACIÓN CON RIESGO INMINENTE

Observe los signos de la hilera roja, si la madre presenta uno de estos signos de peligro se clasifica como GESTACIÓN CON RIESGO INMINENTE , remita urgente a un hospital, tanto la madre como el feto están en peligro, trate la hipertensión si está presente y si hay ruptura prematura de membranas ovulares inicie primera dosis de antibiótico como eritromicina y ampicilina.

GESTACIÓN DE ALTO RIESGO

Si la madre no tiene un signo de gravedad y no se clasificó en la hilera roja, observe la hilera amarilla, si la madre tiene uno de los signos de riesgo de esta hilera clasifíquela como GESTACIÓN DE ALTO RIESGO ; la gestante tiene signos de riesgo por lo tanto debe ser referida para control y manejo de la gestación por un obstetra, inicie manejo de la enfermedad de base, administre hierro, ácido fólico y multivitaminas, desparasitar y dar asesoría y consejería.

GESTACIÓN DE BAJO RIESGO

Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde y seleccione la clasificación EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Continúe todos los cuidados del embarazo. El parto debe planificarse en el hospital con la familia, dar seguimiento, asesorar para VIH/sida, ofrecer consejería en nutrición, planificación familiar y lactancia materna. Se debe también prescribir hierro, ácido fólico, administrar toxoide tetánico si es necesario y controles de seguimiento.

2.3. Evaluar y determinar el riesgo durante el trabajo de

parto que afecta el bienestar fetal

Los riesgos para el neonato y la madre se presentan en cualquier momento, pero el período durante el trabajo de parto y el parto es crucial para el bienestar de ambos, y tiene algunos riesgos adicionales a los que ya vienen por problemas durante la gestación.

62 Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia

2.3.1. ¿Cómo evaluar y determinar el riesgo durante el trabajo de parto

que afecta el bienestar fetal?

PREGUNTAR:

• ¿Cuándo fue la última menstruación?
• ¿Ha tenido contracciones?
• ¿Ha tenido hemorragia vaginal?
• ¿Le ha salido líquido por la vagina? ¿De qué color?
• ¿Ha tenido dolor de cabeza severo?
• ¿Ha tenido visión borrosa?
• ¿Ha tenido convulsiones?
• Antecedente de importancia durante el embarazo

DETERMINAR:

• Presión arterial
• Temperatura
• Presencia de contracciones en 10 minutos
• Frecuencia cardíaca fetal
• Dilatación cervical y presentación
• Si hay edema en cara, manos y piernas
• Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal

REALIZAR O REVISAR LABORATORIOS:

• Hb, Hto, hepatitis b, VIH
• VDRL antes del parto
• Grupo sanguíneo, Rh y Coombs

PREGUNTE:

y ¿Cuándo fue la última menstruación?

De la misma forma que durante la gestación.

y ¿Ha tenido dolores de parto o contracciones?

Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad ( a 4 mm Hg), confinadas a pequeñas áreas del útero. Su frecuencia es aproximadamente de una contracción por minuto, estas pequeñas contracciones no son percibidas por la mujer grávida ni por la palpación abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un área más grande del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer grávida puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que la gestación progresa, llegando a una contracción por hora alrededor de la semana 30 de gestación. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos.

y ¿Ha tenido hemorragia vaginal?

Es importante conocer la época de la gestación en que se produce. Son precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectópico y la mola. Son tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada

64 Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia

Si la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como bradicardia y es consecuencia de la depresión cardíaca producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal.

† Dilatación cervical y presentación

† Si hay edema en cara, manos y piernas

† Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal

Realice la misma evaluación descrita en la gestante

REALICE Y/O REVISE LABORATORIOS:

⌨ Hb, Hto, hepatitis b, VIH

⌨ Serología para sífilis antes del parto

⌨ Grupo sanguíneo, Rh y Coombs

Ya se explicó en la sección de la gestante la importancia de todos estos exámenes. Pero el parto es el momento de tomar decisiones que pueden evitar el contagio del neonato por el canal del parto y justificarían cesárea, como en casos de VIH y algunas enfermedades de transmisión sexual. La presencia de hepatitis B obliga a tratar al recién nacido en las primeras horas. La madre Rh negativa no sensibilizada, debe tratase con gamaglobulina anti D si el neonato es positivo en las primeras 72 horas postparto. Y una serología positiva para sífilis obliga a confirmar enfermedad en el neonato y tratar a ambos.

2.3.2. ¿Cómo clasificar el riesgo durante el trabajo de parto que afecta el

bienestar fetal?

Existen 3 posibles clasificaciones para la gestante durante el trabajo de parto:

• PARTO CON RIESGO INMINENTE

• PARTO DE ALTO RIESGO

• PARTO DE BAJO RIESGO

A continuación encuentra el cuadro de clasificación, siga las mismas indicaciones, comience siempre por la primera columna que usualmente es roja y tan pronto encuentre un signo observe en esa fila hacia la derecha la clasificación y el plan de tratamiento adecuado para esa clasificación.

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EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Uno de los siguientes signos:

• Trabajo de parto en embarazo de menos de 37 semanas
• Hemorragia vaginal
• Ruptura prematura de membranas

  12 horas

• Fiebre o taquicardia materna
• Hipertensión no controlada y/o presencia de convulsiones, visión borrosa, pérdida de conciencia o cefalea intensa
• Disminución o ausencia de movimientos fetales
• Cambios en la frecuencia cardíaca Fetal <120 o > 160 por minuto
• Presentación anormal
• Edema en cara, manos y piernas

PARTO CON RIESGO INMINENTE

- Referir URGENTEMENTE al centro de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo

• Prevenir hipotensión
• Tratar hipertensión
• Si hay trabajo de parto prematuro inhibir contracciones con Nifedipina y administrar corticoide (Betametasona)
• RPM administrar la primera dosis de un antibiótico
• RPM y embarazo < 37 semanas de gestación, administrar Eritromicina 250 mg
• Si existe posibilidad, administrar oxígeno

Uno de los siguientes signos:

• Madre Rh negativa
• VDRL, test de VIH o hepatitis B positivos o desconocidos
• Gestación con algún riesgo

PARTO DE ALTO RIESGO

- Referir para atención del parto

• Si VDRL positivo iniciar tratamiento con P Benzatínica
• Si no hay prueba para VIH realice prueba rápida de inmediato
• Si la prueba para VIH es positiva siga protocolo de atención de parto y neonato de madre positiva y no inicie lactancia materna
• Aconsejar sobre cuidados del puerperio y lactancia materna

Parto sin riesgo inminente o sin alto riesgo

PARTO DE BAJO RIESGO

• Indicar libre deambulación durante el trabajo de parto e hidratación oral
• Atender parto normal, con alumbramiento activo y pinzamiento tardío del cordón y apego precoz
• Asesorar sobre cuidados del puerperio y lactancia materna
• Asesorar sobre signos de alarma del puerperio

70 Atención Integrada a la Enfermedades Prevalentes de la Infancia

LECTURAS RECOMENDADAS:

1. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2005.
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