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RESÚMENES DE SEMIOLOGÍA DE ARGENTE, Resúmenes de Semiología

RESÚMENES DE SEMIOLOGÍA DE ARGENTE

Tipo: Resúmenes

2021/2022

Subido el 05/07/2022

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jennyffer-nayara-lopez-cevallos 🇪🇨

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EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
El examen general del paciente se compone de una serie de
ítems que pueden parecer arbitrarios o desconectados entre sí,
pero que tienen por finalidad elaborar rápidamente una
primera apreciación del estado neurológico del paciente para
luego proseguir con la sistemática del examen físico
La apariencia general del paciente es de crucial importancia.
Se deben buscar manifestaciones de enfermedades agudas y
crónicas, en especial fiebre, dolor o astenia. Además, se debe evaluar la presencia de signos de
pérdida de peso, emaciación o caquexia, la apariencia de debilidad o disminución de la fuerza,
la posición y la forma del tronco, la cabeza y las extremidades
Se define la conciencia como el correcto conocimiento que el sujeto posee de su
realidad perceptiva y emocional actual y de su pasado, que le permite la proyección
ponderada al futuro, y que se caracteriza secundariamente por actos significativos de
conducta.
Desde el punto de vista semiológico se distinguen en la conciencia un aspecto
cuantitativo o nivel de conciencia y otro cualitativo dado por los contenidos de
conciencia.
El nivel de conciencia se evalúa por la inspección; así el nivel más alto se denomina
vigilia, en el que el paciente se halla despierto; el segundo nivel es el paciente
somnoliento; si hay mayor deterioro, el paciente se halla dormido, pero se despierta
transitoriamente con un estímulo nociceptivo, y se llama estupor; y, por último, cuando
no se despierta, se denomina coma.
Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión de diálogo con el
paciente e implica la conservación de la orientación autopsíquica y alopsíquica del
individuo.
La lucidez implica que el paciente se halla vigila, orientado autosíquicamente y
alopsíquicamente, y es el estado óptimo de nivel y contenido de la conciencia.
La confusión es una alteración de los contenidos de la conciencia. Su nivel de
conciencia es la vigilia, pero se caracteriza por un marcado déficit en la orientación
autopsíquica y en especial alopsíquica, con profunda desorientación temporoespacial.
o La valoración global de la conciencia se realiza de manera práctica mediante la
llamada escala de Glasgow, que explora y cuantifica las respuestas motoras,
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EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE

El examen general del paciente se compone de una serie de ítems que pueden parecer arbitrarios o desconectados entre sí, pero que tienen por finalidad elaborar rápidamente una primera apreciación del estado neurológico del paciente para luego proseguir con la sistemática del examen físico La apariencia general del paciente es de crucial importancia. Se deben buscar manifestaciones de enfermedades agudas y crónicas, en especial fiebre, dolor o astenia. Además, se debe evaluar la presencia de signos de pérdida de peso, emaciación o caquexia, la apariencia de debilidad o disminución de la fuerza, la posición y la forma del tronco, la cabeza y las extremidades ▪ Se define la conciencia como el correcto conocimiento que el sujeto posee de su realidad perceptiva y emocional actual y de su pasado, que le permite la proyección ponderada al futuro, y que se caracteriza secundariamente por actos significativos de conducta. ▪ Desde el punto de vista semiológico se distinguen en la conciencia un aspecto cuantitativo o nivel de conciencia y otro cualitativo dado por los contenidos de conciencia. ▪ El nivel de conciencia se evalúa por la inspección; así el nivel más alto se denomina vigilia, en el que el paciente se halla despierto; el segundo nivel es el paciente somnoliento; si hay mayor deterioro, el paciente se halla dormido, pero se despierta transitoriamente con un estímulo nociceptivo, y se llama estupor; y, por último, cuando no se despierta, se denomina coma. ▪ Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión de diálogo con el paciente e implica la conservación de la orientación autopsíquica y alopsíquica del individuo. ▪ La lucidez implica que el paciente se halla vigila, orientado autosíquicamente y alopsíquicamente, y es el estado óptimo de nivel y contenido de la conciencia. ▪ La confusión es una alteración de los contenidos de la conciencia. Su nivel de conciencia es la vigilia, pero se caracteriza por un marcado déficit en la orientación autopsíquica y en especial alopsíquica, con profunda desorientación temporoespacial. o La valoración global de la conciencia se realiza de manera práctica mediante la llamada escala de Glasgow, que explora y cuantifica las respuestas motoras,

SISTEMA NERVIOSO

verbal y de apertura palpebral otorgando un puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada ítem. Escala de Glasgow Respuesta motora Respuesta verbal Apertura ocular ▪ El paciente obedece una orden correctamente (6) ▪ Localiza un estímulo doloroso (5) ▪ Evita el estímulo doloroso retirando el segmento corporal explorado ( 4 ) ▪ Responde con una flexión anormal de los miembros ( 3 ) ▪ Responde con una extensión anormal de los miembros ( 2 ) ▪ Ausencia de respuesta motora ( 1 ) ▪ El paciente se halla orientado correctamente (5) ▪ El paciente se halla confuso ( 4 ) ▪ El paciente tiene un lenguaje inapropiado ( 3 ) ▪ El paciente tiene un lenguaje incomprensible ( 2 ) ▪ Carencia de actividad verbal ( 1 ) ▪ Espontánea ( 4 ) ▪ A la orden ( 3 ) ▪ Ante un estímulo doloroso ( 2 ) ▪ Ausencia de apertura ocular (1) La evaluación de la facies, o de la expresión facial, puede ayudar en el diagnóstico neurológico. ▪ Facies Parkinsoniana: también llamada cara de jugador de póquer, se caracteriza por su inexpresividad, disminución de la mímica, con escaso parpadeo, mirada fija, piel lustrosa de aspecto grasoso (cara de pomada), con la boca entreabierta y con saliva que fluye por sus comisuras. ▪ Facies asociada con la parálisis de alguno de los nervios craneales: facies de Hutchinson o de astrónomo, que se observa en la oftalmoplejía nuclear progresiva, aparece con el compromiso generalizado de los oculomotores, por lo que el paciente presenta ptosis palpebral bilateral, y debe fruncir el ceño y elevar las cejas para poder ver a través del resquicio entre los párpados, ▪ Facies de la miastenia grave: aparece una facies similar a la descrita para la oftalmoplejía, pero en este caso se asocia con hiperextensión cefálica, y se observan movimientos oculares lentos y estrabismo. ▪ Facies del síndrome de Claude Bernard-Horner: causado por el compromiso del simpático cervical, produce una disminución de la hendidura palpebral homolateral (enoftalmía), con congestión conjuntival y miosis. ▪ Facies del síndrome seudobulbar: el paciente presenta una facies inexpresiva, con crisis de llanto o risa inmotivados. ▪ Facies de las distrofias musculares: la facies miopática, característica de algunas distrofias, es también inexpresiva, con los surcos faciales borrados, labios voluminosos, el labio superior sobresale por encima del inferior (labio de tapir). ▪ Facies de la hemorragia cerebral: el enfermo suele estar en coma, con una hemiplejía asociada. La mejilla del lado paralizado se abulta ante cada movimiento espiratorio. ▪ Facies de la encefalitis: el paciente presenta aspecto somnoliento o estuporoso. Cuando abre los ojos, estos adquieren una expresión de sorpresa. ▪ Facies de Wilson: generalmente el paciente presenta la boca abierta, con una sonrisa estereotipada con escurrimiento de la saliva.

o Marcha apráxica o Marcha histérica

MOTILIDAD

El examen de la motilidad comprende la exploración del trofismo, del tono muscular y de la motilidad activa voluntaria (fuerza muscular) e involuntaria (reflejos y actividad automática asociada). La reducción del tamaño muscular, hipotrofia muscular o amiotrofia, se evalúa a través de la inspección de las masas musculares, su forma y relieves, así como su distribución y signos asociados que puedan coexistir. Se puede tener una evaluación global del tamaño o trofismo de las masas musculares a través de la medición del diámetro de los miembros con una cinta métrica, en particular haciendo una evaluación comparativa con un nivel simétrico del otro miembro o bien subjetivamente, tomando a mano llena la masa muscular en cuestión. ▪ Las amiotrofias de origen neurogénico producidas por lesiones de las motoneuronas periféricas de la vía piramidal suelen ser asimétricas, con predominio distal, asociadas con una marcada reducción de la fuerza, hipotonía o atonía. ▪ Las amiotrofias producidas por patologías musculares o atrofias miogénicas se caracterizan por una distribución preferentemente proximal, son simétricas, los reflejos osteotendinosos en principio están en consonancia con el grado de atrofia, al igual que la fuerza muscular, y no hay compromiso sensitivo ni tampoco fasciculaciones. ▪ Las amiotrofias reflejas, también llamadas por desuso, acompañan a la patología articular y se relacionan topográficamente con ella, por ejemplo, la atrofia cuadricipital en las lesiones de la rodilla. Hay reducción del número de fibras musculares, pero se trata de una situación reversible al solucionarse o mejorar la patología de base ▪ La base fisiológica del tono muscular es el reflejo miotático o de estiramiento muscular que se integra metaméricamente a nivel espinal modulado por influencias supraespinales. ▪ Las terminales intrafusales especializadas de las fibras del huso neuromuscular son sensibles al estiramiento que representa su estímulo específico. El cuerpo neuronal de esas fibras se halla en el ganglio espinal de la raíz posterior. ▪ Su prolongación central hace sinapsis con las motoneuronas alfa ubicadas en el asta anterior medular del segmento correspondiente, que son responsables del brazo efector del reflejo mediado por sus prolongaciones axonales, las que salen de la médula por las raíces anteriores e inervan los músculos correspondientes a ese segmento. ▪ La inspección revela en forma indirecta, a través de los relieves y formas musculares, el estado del tono muscular. Están más o menos aumentados y definidos en la hipertonía y poco marcados y aplanados en la hipotonía muscular.

▪ La palpación , que de preferencia debe efectuarse ubicando la cara palmar de los dedos del explorador perpendicular al eje mayor de las fibras del músculo evaluado, revela una consistencia aumentada en los estados de hipertonía y masas musculares particularmente blandas y fácilmente depresibles en los músculos hipotónicos. ▪ La motilidad pasiva consiste en la movilización, efectuada por el explorador, de los diferentes segmentos corporales del paciente. Recoge información sobre el tono muscular, así como sobre el estado de las estructuras osteoarticulomusculares involucradas. ▪ La extensibilidad de un músculo es la máxima separación posible entre sus puntos de inserción, y se halla reducida en las contracturas musculares y aumentada en la laxitud ligamentosa ▪ La hipotonía (disminución del tono muscular) puede ser de grado variable, asociarse con otros trastornos neurológicos o bien constituir por sí sola toda la enfermedad. ▪ Patogénicamente, se describen tres tipos de hipotonía: por lesiones musculares (miopatías y enfermedad de Oppenheim), por afecciones del sistema nervioso periférico debido a interrupción del arco reflejo del tono (enfermedad de la neurona motora periférica, lesiones radiculares y polineuropatías) y por afecciones del SNC (enfermedades de la médula como la poliomielitis aguda u otras amiotrofias espinales, afecciones cerebelosas, trastornos extrapiramidales). ▪ Existen dos tipos de hipertonía; la derivada de la lesión de la vía piramidal se denomina espasticidad. Se pone de manifiesto como una resistencia plástica a los movimientos pasivos cuando se supera cierta parte del desplazamiento segmentario y tiende a acentuarse a medida que se aumenta la velocidad del movimiento pasivo de estiramiento. ▪ La hipertonía por disfunción extrapiramidal se denomina rigidez y se distribuye sobre todo en los músculos flexores, tanto de los miembros superiores como del tronco y de los miembros inferiores, condicionando la postura en flexión. Comprende la capacidad por parte del paciente de efectuar, sin ayuda, los movimientos que se le solicitan. Para su evaluación, se le pide que realice movimientos utilizando grupos musculares sinérgicos de los segmentos a explorar: el cuello, los miembros superiores, el tronco y los miembros inferiores.

  1. Evalúa la fuerza de la contracción muscular al realizar un movimiento activo voluntario. Se explora pidiendo al paciente que efectúe un movimiento dado con un segmento corporal, al cual se opone el explorador. Se puede efectuar así, de manera ordenada, el relevamiento de la fuerza de cada músculo o, con más propiedad, de grupos musculares sinérgicos.
  2. Ello implica el conocimiento anatómico de los músculos para explorar, así como su acción preferencial y subsidiaria.
  3. La maniobra de Mingazzini pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e inferiores. En el primer caso se le solicita al paciente que mantenga los miembros superiores extendidos con los ojos cerrados.

El estímulo aplicado, la percusión del tendón o del relieve óseo correspondiente, debe ser brusco, breve y preciso. Se efectúa con el martillo de reflejos, percutiendo directamente sobre la piel que cubre las estructuras en cuestión, o bien el explorador puede interponer su dedo índice y percutir sobre él. El estímulo, de preferencia, debe ser único y se repetirá según necesidad luego de unos segundos, evitando así el período refractario del reflejo. Valoración de los reflejos osteotendinosos Ausente 0 Presente disminuido (^) 1+ Normal 2+ Vivo 3+ Hiperreflexia 4+ ▪ Reflejo nasopalpebral o glabelar : se percute inmediatamente por encima del entrecejo o glabela, produciendo la contracción de los orbiculares de los párpados. ▪ Reflejo superciliar : se percute inmediatamente por encima de la mitad de la arcada superciliar, con lo que se obtiene la contracción de ambos orbiculares de los párpados. Comparte con el anterior, vías y centro similares. ▪ Reflejo maseterino : el paciente se halla con la boca ligeramente entreabierta. Se percute sobre el dedo índice izquierdo del explorador ubicado sobre el mentón del paciente desde arriba hacia abajo. Se obtiene la contracción de los músculos maseteros y temporales, con el correspondiente ascenso de la mandíbula. La vía del reflejo es trigémino-trigeminal y el centro reflejo se ubica en la protuberancia. ▪ Reflejo bicipital : el miembro superior para explorar se coloca en semiflexión y supinación, reposando sobre la mano izquierda del explorador. ▪ Reflejo estilorradial : se coloca el miembro superior en ligera flexión, con el borde cubital de la mano del paciente reposando sobre la mano izquierda del explorador. ▪ Reflejo tricipital : se coloca horizontalmente el brazo del paciente de tal modo que descanse sobre la mano izquierda del explorador y el antebrazo penda verticalmente. ▪ Reflejo cubitopronador : se ubica al antebrazo, ligeramente flexionado, en supinación con la mano descansando sobre el muslo o sobre una superficie firme. ▪ Reflejo mediopubiano : el paciente se halla sentado con el dorso ligeramente extendido y apoyado sobre una superficie, los muslos en ligera abducción y las piernas pendiendo fuera de la camilla. ▪ Reflejo rotuliano : se ubica al paciente sentado en el borde de la camilla con las piernas pendiendo verticalmente y se percute sobre el tendón rotuliano. Se obtiene la extensión de la pierna sobre el muslo por contracción del cuádriceps. ▪ Reflejo aquiliano : se coloca al paciente sentado con las piernas pendiendo verticalmente, se toma su pie con la mano izquierda flexionándolo ligeramente y se percute el tendón de Aquiles. La respuesta de los reflejos osteotendinosos puede ser normal cuando se corresponde cuantitativamente con la intensidad del estímulo aplicado, estar reducida o abolida (hiporreflexia o arreflexia), aumentada o hiperrefléxica, o bien puede existir la inversión de la respuesta.

Hiperreflexia osteotendinosa : la amplitud de la respuesta es excesiva e informa sobre la liberación del reflejo miotático de influencias inhibidoras, en particular por lesiones o disfunciones que comprometen la vía piramidal. ▪ Hiporreflexia y arreflexia osteotendinosas : corresponden, respectivamente, a la reducción notoria y a la abolición de la respuesta motora después de la aplicación adecuada del estímulo. ▪ Inversión del reflejo osteotendinoso : en este caso, en lugar de la respuesta esperable, por ejemplo, flexión del antebrazo sobre el brazo en el reflejo bicipital, se obtiene su extensión. ▪ Clonus o clono : se trata de una respuesta muscular refleja en la que las contracciones se suceden de manera más o menos rítmica mientras dura la aplicación del estímulo, en este caso, el estiramiento muscular. ▪ Reflejo corneopalpebral : se explora rozando suavemente la córnea con un pequeño trozo de algodón. Se produce, como respuesta, la contracción del orbicular de los párpados, con el consiguiente cierre palpebral. La respuesta es consensual. ▪ Reflejo conjuntivo palpebral : similar al anterior en cuanto a la respuesta, las vías y el centro reflejo; se obtiene estimulando la conjuntiva. ▪ Reflejo palatino o velopalatino : se le indica al paciente que abra ampliamente la boca y se roza con el bajalenguas el borde libre del velo del paladar. ▪ Reflejo faríngeo : el estímulo consiste en el roce de la pared faríngea con el extremo del bajalenguas o con un palillo provisto de una torunda de algodón. ▪ Reflejos cutáneos abdominales : se obtienen con el paciente en decúbito dorsal, relajado, con ambos miembros superiores reposando a los costados del cuerpo. ▪ Reflejo cremasteriano : el paciente se ubica en decúbito dorsal con los muslos en discreta abducción. Se desplaza una punta roma de arriba hacia abajo sobre el tercio superior de la cara interna del muslo. ▪ Reflejo plantar: se estimula con una punta roma que se desplaza por la planta del pie siguiendo su borde externo, y luego transversalmente de afuera hacia adentro sobre la piel que cubre la cabeza de los metatarsianos, para concluir detrás del hallux. ▪ Reflejo bulbocavernoso : se roza suavemente la mucosa del glande y se obtiene la contracción del músculo bulbocavernoso palpable por los dedos del explorador colocados sobre la cara inferior de la uretra detrás del escroto. ▪ Reflejo anal : la estimulación por roce o por contacto de una punta roma de la piel de la región anal origina la contracción visible y/o palpable del esfínter externo del ano. ▪ Los reflejos cutaneomucosos pueden hallarse reducidos o abolidos por interferencias en sus porciones aferente y eferente, pero, además, la lesión de la vía piramidal produce también su atenuación o abolición homolateral a la paresia o bilateralmente cuando ambas vías resultan afectadas. ▪ La inversión de la respuesta es particularmente útil en el reflejo plantar. Después de su aplicación usual se produce la extensión del hallux y, eventualmente, la del resto ▪ La respuesta extensora se puede obtener también después del estímulo del borde lateral del pie por debajo del maléolo externo: maniobra de Chaddock; comprimiendo con la mano la masa gemelar: maniobra de Gordon; comprimiendo el tendón de Aquiles:

Reflejo plantar tónico : similar al reflejo de prensión forzada y con igual significado; se obtiene con el paciente en decúbito dorsal o bien sentado en el borde de una camilla con las piernas verticales y los pies suspendidos. Está constituida por movimientos involuntarios, de carácter automático, que acompañan la realización de movimientos voluntarios de otros segmentos corporales, se denominan sincinesias. ▪ Sincinesias globales : en pacientes hemipléjicos o hemiparéticos al realizar un esfuerzo, en especial contra cierta resistencia: por ejemplo, al estrechar la mano se produce una contracción en el hemicuerpo afectado con aducción, pronación del miembro superior y flexión de la muñeca y de los dedos. ▪ Sincinesias de imitación : en este caso, al intentar un movimiento forzado con un segmento corporal, se induce un movimiento similar contralateral; por ejemplo, al tratar de cerrar la mano sana se produce el cierre automático de la mano paresiada. ▪ Sincinesias de coordinación : se manifiestan por la contracción de músculos sinérgicos que acompañan al intento de movilización de segmentos paresiados.

SENSIBILIDAD

La sensibilidad puede diferenciarse en dos tipos: la sensibilidad general y la especial o sensorial. Dentro de la primera se halla la sensibilidad superficial, que corresponde a las formas de sensibilidad dolorosa, térmica y táctil, y la profunda, que también incluye la sensibilidad visceral. La sensibilidad especial corresponde a los sentidos: visual, auditivo, gustativo y olfatorio. El examen de la sensibilidad es probablemente una de las maniobras semiológicas que requieren mayor dedicación y paciencia por parte del explorador y mayor atención y colaboración por parte del paciente.

1. Sensibilidad superficial: Se le debe informar al paciente en qué consiste la prueba y los datos que tiene que aportar ante las preguntas que se le efectúen. Las consignas deben ser claras, precisas y sencillas.

Sensibilidad táctil protopática: Se utiliza una torunda de algodón montada en un palillo, o bien el estesiómetro fabricado con un simple trozo de cartulina con un extremo de 0,5 cm, o un objeto de extremo duro que se aplican suavemente sobre la superficie cutánea. Se le pide al paciente que identifique el estímulo diciendo “toca” u otra clave elegida. ▪ Sensibilidad dolorosa: Se explora apoyando cuidadosamente en la superficie cutánea, sin lesionarla, una aguja o un objeto puntiagudo que luego se descartará. El paciente, al percibir el estímulo, responderá “pincha” o “duele. ▪ Sensibilidad térmica: Se utiliza un tubo de ensayo que contiene un líquido caliente (aproximadamente 45-50 grados) y otro con un líquido frío (10- 15 grados), que se ponen en contacto con la piel, evitando temperaturas extremas capaces de producir una sensación dolorosa.

2. Sensibilidad profunda: A continuación, se describirán las diferentes formas de sensibilidad profunda. ▪ Sensibilidad a la presión o barestesia: Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del paciente o colocando pesos de distinto valor sobre ellos. ▪ Sensibilidad vibratoria o palestesia: Se utiliza un diapasón de una frecuencia de 128 o 256 vib/seg (128 o 256 Hz), que se coloca vibrando sobre relieves óseos (acromion, olécranon, apófisis estiloides del cúbito y el radio, crestas ilíacas, rodillas, tibia, maléolos, sacro, isquion, metatarsianos, metacarpianos, falanges). ▪ Sensibilidad postural o batiestesia: Es la posibilidad de identificar cuándo un segmento corporal se mueve en forma pasiva: cinestesia, y en qué posición se lo ubica: estatoestesia. ▪ Grafestesia : Corresponde al reconocimiento por parte del paciente, que se halla con los ojos cerrados, de cifras que con un instrumento romo el explorador traza sobre la piel. ▪ Sensibilidad dolorosa profunda: Se explora clásicamente a través de la compresión franca de las masas musculares o los tendones, que en condiciones normales son poco sensibles. ▪ La abolición de la sensibilidad se designa como anestesia, que puede ser global o afectar de manera preferente o aislada algunas formas. La anestesia dolorosa también se denomina analgesia. ▪ En el caso en que la sensibilidad se halle aumentada, expresando el descenso del umbral perceptivo, se habla de hiperestesia, que podrá ser térmica, táctil, dolorosa, etcétera. ▪ La alodinia es una situación especial por la cual el paciente percibe como doloroso un estímulo no nociceptivo. Puede acompañar a patologías del sistema nervioso periférico y central. ▪ La hiperpatía es la percepción exagerada de un estímulo una vez superado un umbral generalmente elevado

Coordinación neuromuscular

La capacidad de realizar movimientos alternantes sucesivos, más o menos rápidos, con un segmento corporal debe ser explorada comparativamente en ambos hemicuerpos, en forma simultánea o sucesiva. Por ejemplo, en los miembros superiores, extendiendo y flexionando alternativamente los dedos como si escribiera en un teclado, efectuando movimientos rápidos y alternantes de oposición entre los dedos de la mano y el pulgar y movimientos de pronosupinación, también alternantes, de los antebrazos y las manos.

PRAXIA

Se denomina praxia la realización adecuada de un movimiento voluntario o un gesto proposicional. No implican la utilización de un objeto, estos comprenden: ▪ Gestos elementales : se le ordena al paciente que cierre los ojos, cierre los puños, etc. Se efectúan tanto con la cara como con el cuello, el tronco, los miembros superiores e inferiores.

Gestos expresivos genéricos y por ello innatos : se le pide que muestre alegría o satisfacción (sonrisa), enojo (ceño fruncido), sorpresa (elevación de las cejas, apertura de la boca). ▪ Gestos descriptivos : se le solicita al paciente que efectúe la pantomima de peinarse, atrapar un insecto volador con la mano, planchar, etc. ▪ Gestos simbólicos : se le indica que realice el saludo militar, se persigne, etcétera. Involucran en su ejecución la utilización de objetos. Se explora, entre otras, la capacidad para: ▪ Vestirse y desvestirse espontáneamente y a la orden, la precisión con que efectúa la operación, la sucesión ejecutiva, la facilidad o destreza en el manejo de cada hemicuerpo, el resultado final y el tiempo utilizado para lograrlo, el número de errores y su corrección. ▪ Encender un cigarrillo o una vela. ▪ Realizar gestos transitivos reflejos, como restregarse el bigote. Se refiere a la capacidad para hacer dibujos, esquemas gráficos, construcciones con cubos, etc. Se explora pidiéndole al paciente que realice: ▪ Figuras geométricas simples y elementales, como una línea recta, otra curva, un círculo, un óvalo, un cuadrado o una espiral. ▪ Diseños simples o algo complejos, incluso que entrañen la utilización de datos elementales de perspectiva: que dibuje un árbol, una casa, etc. ▪ Esquemas que requieran cierta articulación interior, como el dibujo de una bicicleta.

GNOSIA

La debilidad o paresia es la disminución de la fuerza muscular que lleva al paciente a una incapacidad para realizar las funciones habituales de un músculo o grupo muscular. Se debe diferenciar de la fatiga, que es la percepción subjetiva de debilidad mientras que la paresia es la evidencia objetiva de disminución de fuerza muscular. Se debe interrogar sobre su forma de instalación, ya que puede ser aguda o crónica. Es imprescindible diferenciar si el cuadro se debe a un trastorno neurológico o a enfermedades sistémicas como también si existen dolores musculares o articulares. ▪ Lesión de la motoneurona superior: ○ En los hemisferios cerebrales. ○ En el tronco encefálico. ○ En la médula espinal. ▪ Lesión de la motoneurona inferior:

Neurona motora superior ▪ Afecta grandes grupos musculares ▪ No hay atrofia, salvo por desuso ▪ Hipertonía (espasticidad) ▪ Hiperreflexia ▪ Babinski y/o clonus Neurona motora inferior ▪ Puede afectar músculos aislados ▪ Atrofia de los músculos afectados ▪ Hipotonía ▪ Hiporreflexia o arreflexia ▪ Fasciculaciones La solicitud de estudios complementarios estará orientada de acuerdo con la presunción diagnóstica. Diagnóstico diferencial de la debilidad muscular Debilidad bilateral a. Miopatías

- Miopatías congénitas - Miositis - Parálisis periódicas b. Enfermedades de la placa neuromuscular - Miastenia grave - Síndrome miasteniforme de Eaton- Lambert - Botulismo c. Radiculopatías compresivas - Síndrome de cola de caballo d. Neuropatías - Polineuropatía diabética y alcohólica - Síndrome de Guillain-Barré - Neuropatía diftérica - Porfiria - Otras neuropatías (linfomas, citomegalovirus y HIV; suelen asociarse con dolor neurítico) e. Afección piramidal - Paraparesia por lesiones medulares - Compresiones radiculomedulares - Procesos inflamatorios medulares (mielitis) - Degeneración combinada subaguda de la médula espinal - Enfermedades de las neuronas motoras Debilidad unilateral a. Hemiplejías piramidales - Hemiplejía motora pura - Hemiplejía aguda con predominio faciobraquial - Síndrome alterno - Síndrome de Brown-Séquard b. Monoplejía: puede ser secundaria a una lesión de la neurona motora superior (piramidalismo), inferior (parálisis flácida arrefléxica), del cuerpo neuronal (poliomielitis anterior aguda), de la raíz nerviosa (traumáticas, compresivas o inflamatorias) del nervio o de la placa neuromuscular (infrecuentes)

LENGUAJE

El lenguaje es el principal, y probablemente privativo, medio de comunicación social entre los seres humanos. Los dispositivos estructurales para su desarrollo se han adquirido de manera evolutiva y se traducen en comportamientos adaptativos propios de la especie y, por ello, innatos. El patrón respiratorio que acompaña a la emisión verbal es un ejemplo contundente. El lenguaje posee una serie de características que lo singularizan respecto de otros medios de comunicación no verbales y reposa sobre un código arbitrario que es la lengua. Hay un nivel representado por los fonemas , definidos como unidades carentes de significado, pero capaces de modificarlo, campo de estudio de la fonología. En la lengua española existen 24 fonemas. Por ejemplo, la palabra “campo” resulta de la combinación de cinco fonemas: c; a; m; p y o, respectivamente. El otro nivel está representado por los monemas , que son las unidades mínimas que poseen significado. Estas se combinan de acuerdo con las reglas de la sintaxis para formar los sintagmas, y estos las frases. Las palabras pueden estar formadas por un monema, por ejemplo “mar”, o varios, “televisión”; en este caso hay dos monemas: “tele” y “visión”. Asimismo, las frases resultan de la articulación de varios sintagmas ; “el mar embravecido” es un sintagma nominal, constituido a su vez por el sintagma adjetival “embravecido” La dominancia hemisférica puede sospecharse a través de algunas pruebas como la de lateralidad de Humphrey , que evalúa en varios ítems el uso preferencial de una mano, pie u ojo para determinadas acciones, pero no siempre la habilidad práxica es sinónimo de dominancia hemisférica Si bien existe un exuberante conjunto de pruebas que permiten el análisis detallado, cualitativo y cuantitativo, de las alteraciones del lenguaje, solo se describirán las estrategias semiológicas clásicas realizadas corrientemente, y las otras quedarán reservadas al especialista. Se reconoce su valor para tipificar los trastornos existentes, así como para su seguimiento evolutivo. Se explorarán fundamentalmente la expresión y la comprensión oral y escrita

Su evaluación se efectúa por la lectura y comprende: la lectura y el reconocimiento de letras, tanto en cursiva como en mayúsculas; el deletreo de palabras escritas; la comprensión entre texto e imágenes u objetos (se le suministra al paciente una lista escrita de objetos para que una vez leída, los señale o reconozca); la comprensión de órdenes escritas y la evaluación de su ejecución (las órdenes pueden ser paulatinamente más complejas y combinarse entre sí); la lectura de un texto en voz alta, para luego explicar oralmente su significado. El examen de la competencia para efectuar cálculos matemáticos informa sobre la habilidad matemática del individuo. Se explora haciendo contar hacia adelante y hacia atrás una serie de dígitos, por ejemplo, de 20 a 30 y de 30 a 20; escribir cifras de complejidad creciente al dictado y luego leerlas; trasladar cifras de un código numérico a un código verbal y viceversa.

1. SINDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

El síndrome de hipertensión endocraneana (SHE) consiste en el conjunto de síntomas y signos ocasionados por el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de la cavidad craneal. Los componentes esenciales de esta cavidad son las estructuras nerviosas (el parénquima cerebral en primer término), la sangre y el LCR (contenido). Dado que el cráneo (continente) es una formación ósea que limita los cambios de volumen, solo la sangre y el LCR pueden compensar parcialmente un proceso expansivo de los órganos intracraneales. ▪ Lesiones expansivas de crecimiento rápido : tumores, abscesos, granulomas, quistes o hemorragias del encéfalo, aneurismas cerebrales. ▪ Afecciones con obstrucción del flujo de LCR : hidrocefalias congénitas o adquiridas, meningitis o meningoencefalitis con bloqueos del espacio subaracnoideo, fracturas del cráneo. ▪ Enfermedades con congestión venosa cerebral : meningitis, meningoencefalitis, edema cerebral, encefalopatía hipertensiva, compresiones o trombosis venosas. Desde el punto de vista semiológico, el SHE está constituido por una tríada de cefalea, vómitos y edema de papila; aunque también son signos comunes y muy importantes la bradicardia, la hipertensión arterial y el deterioro del sensorio.

SISTEMA NERVIOSO

▪ La cefalea: o Es intensa y persistente; tiene carácter gravativo, es decir, la acompaña una sensación de peso en la cabeza. o Es holocefálica, pero a veces predomina en la región frontal, temporal o parietal. o Es continua o intermitente y, con menos frecuencia, pulsátil. o Se exagera con los cambios de decúbito, posición o rotación de la cabeza, con la tos, el estornudo o la defecación, así como con cualquier circunstancia que altere la tensión del LCR, por ejemplo, las sacudidas durante un viaje en un vehículo. o No se alivia con analgésicos comunes. o Es más intensa en los adultos que en los niños en quienes puede ser mínima en virtud de la mayor distensibilidad del cráneo. ▪ Los vómitos se producen solo en la mitad de los pacientes. Suelen acompañar a la cefalea, en especial cuando esta alcanza gran intensidad, aunque a veces existen en forma aislada. Se los designa como “vómitos en chorro, o en cohete”, por su producción brusca. ▪ El edema de papila se debe a la hipertensión de la vaina del nervio óptico y a la estasis de la vena oftálmica. Estas alteraciones pueden dividirse en tres etapas: hiperémica, edematosa y atrófica ▪ De acuerdo a la forma de presentación: o Aguda : Cuando la instalación del cuadro es rápida, dominan la cefalea, los vómitos y los trastornos del sensorio. o Subaguda : en forma subaguda, pueden surgir cambios en la conducta y alteraciones neurológicas, como ataxia y compromiso de los nervios oculomotores. ▪ Los signos y síntomas que se presentan son: o La cefalea es la molestia que debe suscitar la sospecha diagnóstica. o Síndrome de Foster Kennedy: consiste en neuritis óptica retrobulbar con escotoma central y atrofia del nervio óptico del lado de la lesión, asociado con edema de papila contralateral. El diagnóstico del SHE como tal es de carácter clínico y se basa en el reconocimiento de sus síntomas y signos, ya mencionados. No obstante, existen estudios complementarios para establecer la etiología del proceso. ▪ Puede hacerse por punción ventricular, cisternal, también llamada suboccipital, o, con más frecuencia, lumbar. ▪ Cuando se obtiene por punción lumbar, el LCR fluye, en condiciones normales, gota a gota. Si existe hipertensión endocraneana, puede fluir en chorro continuo. ▪ Las contraindicaciones para la realización de la punción del LCR son las siguientes: edema de papila, lesiones expansivas de fosa posterior hemorragias cerebrales, angioma o infección de la piel o el tejido celular subcutáneo, existencia de diátesis hemorrágica