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El examen físico del aparato cardiovascular es amplio por diversas razones, entre las se destacan: ▪ En primer lugar, la presencia de uno o varios de sus componentes (arterias y venas) en todo el organismo derivada de su función específica de nutrir cada una de sus estructuras. ▪ Otro factor es la ubicación del corazón y los grandes vasos en contacto con la pared anterior del tórax, y el trayecto superficial y la fácil accesibilidad de numerosos vasos sanguíneos.
1. ACTITUD, DECÚBITO Y POSTURA Disnea. – ▪ Se atenúa en posición de semisentado o sentado, por lo que suelen emplearse varias almohadas para dormir. ▪ Cuando es aún mayor, la posición de sentado (sedente) es obligada (ortopnea), hecho que, unido a una “facies disneica”, da un aspecto característico en el edema agudo de pulmón o en el tromboembolismo pulmonar grave. Hidrotórax derecho. – ▪ Puede hacer que el paciente prefiera descansar sobre ese costado y de esta manera deja el hemitórax libre hacia arriba para su mejor expansión. Derrames pericárdicos. – ▪ Cuando son de gran magnitud el paciente suele preferir la posición sedente con el tórax apoyado en un almohadón, sin embargo, gracia a los tratamientos actuales la posición de plegaria mahometana aliviar el dolor y la disnea. 2. HÁBITO CONSTITUCIONAL Hábito brevilíneo Se relacionado con afecciones como: ▪ Hipertensión arterial. ▪ Diabetes. ▪ Hiperlipoproteinemias. ▪ Hiperuricemia con gota. ▪ Coronariopatías. ▪ Accidentes cerebrovasculares agudos. ▪ Ateroesclerosis generalizada.
APARATO CIRCULATORIO
Hábito longilíneo Mayor prevalencia de hipotensión arterial, taquicardias paroxísticas supraventriculares, crisis de pánico y neurosis cardíaca. Hábito de Marfan predispone al aneurisma disecante de la aorta.
3. PESO La obesidad en los cardiópatas es un factor desfavorable por varios motivos, pero sobre todo por aumentar el trabajo cardíaco sin fin alguno. ▪ En los obesos pueden aparecer somnolencia, ligera cianosis central y signos de sobrecarga de las cavidades derechas por hipertensión pulmonar. ▪ En la insuficiencia cardíaca congestiva , el peso suele sufrir incrementos variables en estrecha relación con los edemas. 4. COLORACIÓN DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS Palidez. – ▪ Por una a vasoconstricción cutánea generalizada es común en: o Las valvulopatías aórticas graves, agudas y crónicas o Insuficiencia mitral aguda o Hipertensión arterial evolutiva o Las distintas formas de colapso vasomotor o Fase inicial de toda lipotimia o síncope. Cianosis. – ▪ Torna la piel y las mucosas de coloración azulada por un exceso de hemoglobina reducida en el lecho capilar (mayor de 5 g/dL) cataloga al importante grupo de cardiopatías congénitas cianóticas. Ictericia. – ▪ Torna la piel, mucosas, escleróticas y otros tejidos ricos en elastina de color amarillento, por el aumento de la bilirrubinemia a niveles superiores de 1,5- 2 mg/dL. 5. EDEMA Puede existir un aumento del líquido intersticial importante (cercano a 5 litros) sin que pueda evidenciarse el más ligero signo de edema. Este “ pre-edema ” o edema oculto , puede ponerse de manifiesto con mediciones diarias del peso corporal. El edema manifiesto pero incipiente en la insuficiencia cardíaca comienza en los pies y en los tobillos, cuando no se lo trata, el edema cardíaco progresa con rapidez 6. FIEBRE Entre las causas de todo síndrome febril prolongado, definido como la presencia de fiebre que persiste más de 15 días, están:
▪ El anular o distal puede descubrir si en realidad existe un pulso recurrente desde la cubital, a través de los arcos palmares, al ocasionar la desaparición de las pulsaciones percibidas por los otros dos, cuando se ocluye la radial.
2. PALPACIÓN DEL PULSO RADIAL Cuando se palpa el pulso arterial, se analizan de manera sucesiva: 1. Anatomía de la arteria. 2. Frecuencia o número de pulsaciones por minuto. 3. Regularidad o duración del intervalo entre las ondas pulsátiles. 4. Amplitud o altura de las ondas pulsátiles. 5. Tensión o resistencia a la compresión arterial. 6. Igualdad o comparación de las amplitudes de las ondas. 7. Forma o características de la onda pulsátil. 8. Simetría. Se define como la fuerza o empuje de la sangre sobre las paredes arteriales y es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial, que se opone en sentido contrario, para evitar su exagerada distensión, sobre la base de su propia resistencia. ▪ Presión sistólica o máxima el mayor valor obtenido durante la eyección ventricular. ▪ Presión diastólica o mínima es el menor valor observado durante la diástole, que casi siempre coincide con el final de esta. La diferencia entre la presión sistólica y la diastólica se denomina presión diferencial o del pulso. En contraste, la llamada presión (o tensión) arterial media representa el promedio de los infinitos valores que se producen durante la oscilación de cada ciclo cardíaco. 1. TÉCNICA DEL EXAMEN Los ruidos de la escala de Korotkoff son los siguientes: ▪ Al desinflar el manguito, después de haber obtenido la desaparición del pulso arterial por debajo de este, aparecen una serie de ruidos poco intensos llamados “sordos”; que representan la primera fase. ▪ El primero representa la presión sistólica. ▪ Siguen ruidos con características “soplantes”; a veces poco audibles, que constituyen la segunda fase. ▪ Luego los ruidos se hacen “secos” o retumbantes, con un aumento progresivo de intensidad: es la tercera fase , hasta que disminuyen abruptamente y dejan de ser audibles, lo que constituye la cuarta fase.
▪ En términos estrictos, el momento en que el último ruido intenso “retumbante” se atenúa de manera notoria, es decir, el límite entre la tercera y la cuarta parte, representa la presión diastólica.
2. ELEVACIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL El incremento de la presión diastólica se asocia con el aumento de la presión sistólica y constituye la hipertensión arterial verdadera o enfermedad hipertensiva. El ascenso aislado de la presión diastólica es raro y siempre corresponde a una enfermedad hipertensiva. 3. ELEVACIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL ▪ Se habla de hipotensión arterial cuando la presión sistólica es inferior a 110mmMg. ▪ En esta situación la presión diastólica no desempeña un papel diagnóstico, y su ascenso es proporcional al propio de la sistólica. Del sistema venoso interesan dos aspectos: ▪ La turgencia, que es la expresión de la presión venosa sistémica ▪ Las pulsaciones (o pulso venoso), que son traducción visible del ciclo cardíaco y sus alteraciones. Ambas se exploran en el cuello. 1. PRESIÓN VENOSA Se ha dicho que el sistema venoso puede asimilarse a un sistema de baja presión que drena en la aurícula derecha. De no existir obstrucciones en los troncos venosos, la medida de esa presión, depende del grado de llenado venoso, representado por la altura de la columna líquida Técnica de examen. – Se coloca al paciente en decúbito dorsal, elevando la cabeza, el cuello y el torso alrededor de 30° a 40° respecto de la horizontal, con una cama articulada o con simples almohadas. En esta posición se observa, en condiciones normales y en reposo, la turgencia oscilante de la parte inferior de la yugular interna y no pocas veces de la externa, cuando la presión venosa está aumentada. La distancia entre el eje Flebostático (equivalente a una presión 0) y el plano de Lewis representa la presión venosa normal, que es de 8-12 cm de agua. Modificaciones. – ▪ La presión venosa descendida puede ser cero y aun aparecer con valores negativos. Esto sucede en los estados de grave depleción salina aguda o subaguda. ▪ La hipertensión venosa aparece de manera transitoria con el ejercicio y la emoción, por el aumento marcado del retorno venoso
▪ Causa patológica cardíaca principal es la hipertrofia ventricular izquierda, que casi siempre se asocia con un desplazamiento del choque apexiano hacia la izquierda y abajo. 1.3. OTROS LATIDOS LOCALIZADOS DEL TÓRAX El más común es el latido paraesternal izquierdo a la altura del cuarto y quinto espacio intercostal (a veces incluye también al tercero). 1.4. LATIDOS DIFUSOS O UNIVERSALES DEL TÓRAX ▪ El latido diagonal directo es originado por el desplazamiento hacia afuera del área precordial y lateral izquierda, con depresión simultánea de las porciones anterosuperiores y laterosuperiores del hemitórax derecho. ▪ El latido diagonal invertido es el menos frecuente de los cuatro y presenta un movimiento exactamente inverso al anterior. ▪ El latido sagital o lateroposterior consiste en el desplazamiento hacia adelante de toda la pared anterior del tórax, con depresión de ambas caras laterales)' aun de Ja base posterior izquierda. ▪ El latido transversal , es la variedad más común. Se lo denomina también latido universal "en balancín'; por el aspecto que produce el ascenso sistólico de la base del hemitórax derecho y la pared abdominal adyacente, junto al descenso de la hominima izquierda cuando se la observa desde los pies del enfermo. 1.5. VIBRACIONES VALVULARES Representan la expresión palpatoria de los ruidos cardíacos normales y anormales. En condiciones normales, solo se palpan las vibraciones generadas por el primer ruido en el área apexiana, formando parte del choque de la punta. 1.6. FRÉMITOS ▪ Los frémitos son vibraciones de la pared torácica de mayor cantidad de ciclos por segundo que las originadas por los ruidos cardíacos. Ubicación de los frémitos sistólicos más frecuentes y su sentido de propagación. –
1. Estenosis pulmonar valvular aislada o asociada, conducto arterioso persistente. 2. Estenosis aórtica valvular. 3. Comunicación interventricular, insuficiencia tricúspidea. 4. Estenosis pulmonar infundibular, estenosis subaórtica fija y dinámica, ventana aortopulmonar. 5. Insuficiencia mitral. Ubicación de los frémitos diastólicos más frecuentes y su sentido de propagación. 1. Estenosis mitral.
2. Insuficiencia aórtica, fístula coronaria ventrículo izquierdo. 3. Insuficiencia aórtica (hipertensiva, disección aórtica, luética). 4. Estenosis tricúspidea. 5. Insuficiencia valvular pulmonar por hipertensión pulmonar grave, conducto arterioso persistente y ventana aortopulmonar. 2. PERCUSIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL Como se sabe, la única zona de matidez normal del corazón) los grandes vasos tienen forma rectangular, incluye los espacios intercostales cuarto y quinto, y se extiende desde la línea paraesternal izquierda hasta casi la línea hemiclavicular del mismo lado, con lo que el choque apexiano, cuando es palpable, queda por fuera de su borde externo, junto al ángulo inferior izquierdo. 3. AUSCULTACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL Es el método exploratorio que brinda mayor información en el examen físico cardiovascular. 3.1. FOCOS DE AUSCULTACIÓN 1. Foco mitral o apexiano. 2. Foco tricúspideo. 3. Foco aórtico. 4. Foco aórtico accesorio o de Erb. 5. Foco pulmonar. 6. Foco mesocárdico. 7. Foco de la aorta descendente. 3.2. RUIDOS CARDÍACOS NORMALES ▪ El primer ruido , causado por la sístole ventricular, aparece 0,055s después del comienzo de la onda q del electrocardiograma. ▪ El segundo ruido es más breve (0,06 a 0,12s) y más agudo que el primero. ▪ El tercer ruido cardiaco es un ruido poco intenso y grave, que se ausculta solo en el foco apexiano y a veces únicamente en posición de Pachón, luego de un ligero ejercicio, o en la fase pospresora de la maniobra de Valsalva. ▪ El cuarto ruido auricular , se trata de vibraciones de baja frecuencia con una duración semejante a la del tercer ruido (0,04·0,08 s). 3.3. DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDÍACOS
o El clic pulmonar recuerda al aórtico en sus características, pero se ausculta solo en el foco pulmonar y aumenta de intensidad, a la vez que se retrasa durante la inspiración. o El llamado clic mesosistólico es un ruido breve agudo y poco intenso, que puede ser provocado por estructuras extracardíacas o adherencias pleuropericárdicas ▪ Chasquidos o Chasquido de apertura mitral es también una vibración chasqueante, breve de alta frecuencia, que aparece entre 0,05 y 0,13 s después del componente aórtico del segundo ruido. o Chasquido de apertura tricúspideo es mucho más raro que su homólogo mitral, pero obedece a la misma causa: estenosis tricúspidea orgánica, casi siempre reumática. ▪ Otros ruidos agregados o “Sístoles en eco” consisten en la auscultación del cuarto ruido en las largas pausas diastólicas de los bloqueos A-V completos. o Golpe pericárdico, pericardial knock de los autores anglosajones , tiene mayor frecuencia y valor diagnóstico. o Válvulas protésicas producen también ruidos anormales. o Marcapasos implantados pueden provocar alteraciones de los ruidos normales
5. SOPLOS CARDÍACOS ▪ Obedecen a las vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad. ▪ Los soplos cardíacos se clasifican en sistólicos y diastólicos; a su vez, los primeros pueden ser eyectivos o regurgitantes, y los segundos, regurgitantes o de llenado. o Soplos sistólicos eyectivos. Son soplos que dejan cierto intervalo libre entre su comienzo y el primer ruido cardiaco y otro semejante entre su final y el componente del segundo ruido perteneciente a la válvula que le da origen. o Soplos sistólicos regurgitantes. A diferencia de los soplos eyectivos, ocupan toda la sístole. o Soplos diastólicos regurgitantes. Comienzan inmediatamente después del cierre de la válvula que los origina (aorta o pulmonar). o Soplos diastólicos de llenado. Se originan en las válvulas auriculoventriculares y comienzan solo después de un cierto tiempo del segundo ruido (cierre sigmoideo). 6. FROTES PERICÁRDICOS Son fenómenos acústicos soplantes, ásperos o rudos, comparados con el "crujir del cuero nuevo" o con el raspado de una lija. Tienen sobre todo cierto carácter de superficialidad, como si estuvieran “debajo del oído”. Pueden ubicarse en cualquier lugar del precordio, pero son más frecuentes en la base, el mesocardio y el ápex, en ese orden
Argente, H. A., & Álvarez, M. E. (2013). Semiología médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedética. Enseñanza - aprendizaje centrada en la persona (2a ed.). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.
