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1. ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL PULMÓN
✓ Las anomalías congénitas del pulmón son muy raras , pero pueden dividirse por su frecuencia.
1.1 FRECUENTES
✓ Hipoplasia pulmonar ▪ Da lugar a la reducción del peso, volumen y número de ácinos para el peso corporal y la edad gestacional. Suele afectar a ambos pulmones. ▪ La hipoplasia grave es mortal en el periodo neonatal temprano. ▪ Se debe a anomalías que comprimen el pulmón o impiden su expansión normal en el útero. Como por ej.: hernia diafragmática congénita y oligohidramnios. ✓ Quistes del intestino embrionario anterior ▪ Se producen por una separación anormal del intestino anterior primitivo y se localizan con mayor frecuencia en el hilio y en el mediastino medio. ▪ Los quistes broncógenos son los más frecuentes y su hallazgo suele ser casual. ▪ También los hay esofágicos y entéricos. ➢ Morfología ▪ El quiste posee la misma histología que un bronquio. ✓ Secuestro pulmonar ▪ Hace referencia a una zona delimitada de tejido pulmonar que: a) Carece de toda conexión con el sistema de vías respiratorias. b) Muestra una irrigación sanguínea anómala que nace de la aorta o sus ramas. ▪ Pueden estar dentro del pulmón ( secuestros intralobulares ) o fuera de este ( secuestros extralobulares ; son lesiones de tipo masa).
1.2 INFRECUENTES
✓ Se encuentran: ▪ Atresia (vía aérea fibrosada en algún punto), estenosis y fístula traqueoesofágica ▪ Anomalías vasculares, agenesia y malformaciones congénitas. ▪ Hiperinsuflación lobular congénita (enfisema).
2. ATELECTASIA (COLAPSO)
✓ El término atelectasia se refiere a la expansión incompleta de los pulmones (atelectasia congénita) como al colapso de un pulmón previamente insuflado.
2.1 ATELECTASIA NEONATAL
✓ Ocurre por una acción respiratoria débil. Se clasifica en: ▪ Primaria: insuficiente dilatación alveolar. ▪ Causas: prematuros, traumatismos obstétricos, hipoxia intrauterina y malformaciones del SNC. ▪ Secundaria: dilatación inicial y reabsorción. ▪ Causas: síndrome de membranas hialinas (ausencia de surfactantes), deglución de líquido amniótico e infecciones. ➢ Morfología ▪ Macroscopía: pulmones oscuros, carnosos y sin crepitaciones. ▪ Microscopía: alvéolos colapsados con intensa vasocongestión de los tabiques.
2.2 ATELECTASIAS DEL ADULTO
✓ Puede referirse también a la reducción del espacio aéreo. Se presenta a cualquier edad. ▪ Se producen zonas de parénquima pulmonar con carencia relativa de aire ( reduce la oxigenación ) que predisponen a la infección. ✓ Los tres tipos más frecuentes de atelectasias que se manifiestan en adultos son:
- Atelectasia por reabsorción ▪ Se deben a la obstrucción completa de una vía respiratoria (por tapón de moco, exudado, cuerpos extraños, etc.) ▪ Con el tiempo, el aire se reabsorbe desde los alvéolos declives, que se colapsarán. - Esto causa que el mediastino se desvíe hacia el pulmón afectado.
- Atelectasia por compresión ▪ Ocurre por una compresión del pulmón a causa de acumulación de líquido, tumor o aire (neumotórax) dentro de la cavidad pleural. ▪ El mediastino se desplaza alejándose del pulmón afectado.
- Atelectasia por contracción ▪ Causada por una fibrosis pulmonar o pleural que impiden la expansión del pulmón. ▪ A diferencia de los otros dos tipos, este tipo de atelectasia no es reversible.
3. EDEMA DE PULMÓN
✓ El edema de pulmón puede ser consecuencia de alteraciones hemodinámicas (edema de pulmón hemodinámico) o del incremento de la permeabilidad capilar por una lesión microvascular.
3.1 EDEMA DE PULMÓN HEMODINÁMICO O CARDÍACO
✓ Es el más frecuente y se debe al aumento de la presión hidrostática , como en la insuficiencia cardíaca congestiva izquierda, infarto de miocardio izquierdo, obstrucción de la vena pulmonar, etc. ▪ También puede ocurrir por disminución de la presión oncótica (síndrome nefrótico, enfermedad hepática, etc.) o, rara vez, por obstrucción linfática. ➢ Morfología ▪ El edema inicialmente tiene lugar en las regiones basales de los lóbulos inferiores , ya que aquí es mayor la presión hidrostática. ▪ Los capilares alveolares están ingurgitados y aparece un trasudado intraalveolar rosa pálido y de aspecto finamente granulado (al corte aparece líquido espumoso). ▪ Pueden verse microhemorragias alveolares y macrófagos cargados de hemosiderina (“células de la insuficiencia cardíaca”). ▪ Pueden brindar un color marrón a los pulmones en un edema crónico, donde además se produce fibrosis y engrosamiento de las paredes alveolares.
3.2 EDEMA CAUSADO POR UNA LESIÓN MICROVASCULAR (ALVEOLAR)
✓ La lesión primaria del endotelio vascular o el daño de las células alveolares produce un exudado inflamatorio que penetra en el espacio intersticial y que puede llegar al alvéolo. ▪ Cuando el edema es difuso, es un factor contribuyente importante a el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
3. 3 EDEMA DE ORIGEN INDETERMINADO
✓ Entre sus causas puede ser: vivir en gran altitud o trauma del SNC.
4.1 NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA (LPA-DAD IDIOPÁTICA)
✓ Este término se utiliza para describir una LPA extensa de etiología desconocida que se asocia a una evolución clínica rápidamente progresiva. ▪ Las características radiográficas y anatomopatológicas son idénticas a las de fase organizada de la LPA. ✓ Es poco frecuente ; se presenta con una edad media de 59 años y tiene una mortalidad de 33-74%.
5. ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS
✓ Las enfermedades obstructivas son un tipo de neumopatías difusas crónicas no infecciosas que se caracterizan por un aumento de la resistencia al flujo del aire debido a una obstrucción parcial o total a cualquier altura. ✓ Se distinguen de las enfermedades pulmonares restrictivas (en las que hay reducción de la expansión del parénquima y capacidad pulmonar disminuida) por medio de pruebas: ▪ En las enfermedades pulmonares obstructivas el cociente FEV 1 /CVF es inferior a 0,. ▪ FEV 1 : volumen espiratorio máximo en el primer segundo de la espiración forzada. ▪ CVF: capacidad vital forzada. ▪ En las enfermedades pulmonares restrictivas hay un descenso proporcional tanto de la capacidad vital como del FEV 1 , por lo que el cociente se mantiene normal.
5.1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTUVA CRÓNICA (EPOC)
✓ El término EPOC es utilizado en el ámbito clínico para describir a las dos entidades que comparten como principal factor desencadenante el consumo de cigarrillos : enfisema y bronquitis crónica. ▪ El 80% de los casos de EPOC se deben al tabaquismo. Otros factores de riesgo son los contaminantes ambientales y laborales, hiperrepuesta y polimorfismos genéticos. ✓ El asma se diferencia de estas dos últimas entidades por la presencia de un broncoespasmo reversible. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar un componente irreversible, así como pacientes con una EPOC típica pueden tener un componente reversible. ▪ Por lo tanto, se habla de una superposición entre estas tres enfermedades. 5.1.1 ENFISEMA ✓ El enfisema se caracteriza por el aumento irreversible del tamaño de los espacios aéreos distales al bronquíolo terminal, acompañado de destrucción de sus paredes sin fibrosis. ✓ Se clasifica en cuatro tipos importantes dependiendo de su ubicación anatómica:
- Enfisema centroacinar (centrolobulillar) ▪ Sólo se ve afectado la parte central o proximal de los lobulillos, formado por los bronquíolos respiratorios. - En el enfisema centroacinar grave pueden afectarse el ácino distal. ▪ Son mas frecuentes e importantes en los lóbulos y segmentos superiores. ▪ Suele estar asociado a bronquitis crónica (EPOC) en grandes fumadores.
- Enfisema panacinar (panlobulillar) ▪ Se afecta todo el lobulillo : desde los bronquíolos respiratorios hasta el alvéolo. ▪ Tiende a presentarse en las zonas inferiores y bordes anteriores del pulmón. ▪ Se asocia a una deficiencia de α 1 - antitripsina.
- Enfisema acinar distal (paraseptal) ▪ Se ve afectada sólo la parte distal del lobulillo. - Se observan múltiples espacios aéreos (0,5- 2 cm) que pueden formar quistes.
▪ Se presenta principalmente en las zonas adyacentes a la pleura, tabiques de tejido conjuntivo y zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasias.
- Enfisema irregular ▪ Se afecta el ácino de manera irregular y se origina fibrosis. ▪ Por lo general carece de significación clínica. ✓ Patogenia ▪ Liberación de mediadores inflamatorios ▪ Las células epiteliales y leucocitos, ante la irritación por el humo y partículas inhaladas de los cigarrillos, producen leucotrieno B4, IL-8, TNF y otros. ▪ Estos mediadores reclutan células y estimulan la producción de citocinas inflamatorias que pueden causar destrucción del parénquima. ▪ Desequilibrio proteasa-antiproteasa ▪ En pacientes con enfisema se observa una deficiencia relativa de antiproteasas (como la α1-antitripsina) , la cual puede tener una base genética. ▪ Estrés oxidativo ▪ Las sustancias irritantes producen la liberación de agentes oxidantes. ▪ Las deficiencias en el gen nrf2 se asocian a una incapacidad para proteger a las células del daño oxidativo. ▪ Infección ▪ Las infecciones víricas o bacterianas pueden exacerbar todo el proceso inflamatorio. ▪ Ciertos factores inflamatorios contribuyen a la obstrucción de las vías respiratorias: ▪ Hiperplasia de células caliciformes, con moco que obstruye la luz. ▪ Infiltrados inflamatorios en las paredes bronquiales, que contienen leucocitos. ▪ Engrosamiento de las paredes por hipertrofia del músculo liso y fibrosis. ➢ Morfología ▪ El enfisema avanzado origina pulmones voluminosos que a menudo cubren el corazón. ▪ Microscópicamente, los alvéolos agrandados están separados por tabiques finos (en palillo de tambor ) con fibrosis centroacinar solo focal. ▪ Hay presencia de grandes poros de Kohn (comunicaciones entre lobulillos). ▪ Macroscópicamente, se observan burbujas (bullas) en el parénquima al corte. ▪ Estas pueden comprimir bronquíolos respiratorios y la vasculatura del pulmón, provocando hipertensión arterial pulmonar. ✓ Clínica ▪ Aparece disnea en primer lugar , la cual avanza sin detenerse. ▪ Aparece tos y expectoración variables. También sibilancias. ▪ El tórax adopta una forma de barril y el paciente respira con los labios fruncidos. ▪ Puede haber pérdida de peso. ▪ El deterioro del flujo aéreo espiratorio medido por espirometría es clave para el diagnóstico. ▪ Puede producirse insuficiencia cardíaca derecha por la hipertensión pulmonar. ▪ La mayoría de las muertes ocurre por enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca derecha y colapso pulmonar por neumotórax. 5.1.1.1 Otras formas de enfisema ✓ Existen otras dolencias que se asocian a hiperinsuflación a los que se aplica el término de enfisema: ▪ Hiperinsuflación compensadora ▪ Dilatación alveolar en respuesta a la pérdida de parénquima en otro lugar. ▪ Ocurre luego de una extirpación quirúrgica.
✓ Comparación con enfisema Bronquitis crónica Enfisema Edad 40 - 45 50 - 75 Disnea Leve y tardía Severa y temprana Tos Temprana con esputo copioso Tardía, con esputo escaso Infecciones Comunes Ocasionales Insuficiencia respiratoria Repetida Terminal Corazón pulmonar Común Raro, terminal Resistencia de la vía aérea Aumentada Normal o levemente aumentada Retroceso elástico Normal Bajo Rx de tórax Vasos y corazón agrandado Hiperinflación. Corazón pequeño Apariencia general Blue bloater Pink puffer
5.2 ASMA
✓ El asma es un trastorno crónico causado, generalmente, por una reacción de hipersensibilidad de tipo I y caracterizado por una broncoconstricción episódica importante, inflamación y moco. ✓ Se manifiesta por episodios repetidos de sibilancias, sensación de falta de aire (disnea), opresión torácica y tos, en particular por la noche y/o a primera hora. ▪ Es parcialmente reversible de forma espontánea o con tratamiento. ▪ Si la crisis no remite, se denomina asma aguda grave (estado asmático) que puede ser mortal. ✓ Puede clasificarse como: ▪ Asma atópica ▪ En la que hay indicios de sensibilización a un alérgeno y activación inmunitaria.
- Es, por tanto, una reacción típica de hipersensibilidad de tipo I. ▪ Se desencadena por alérgenos ambientales en sinergia con otros cofactores ambientales, en especial infecciones respiratorias víricas. ▪ Es frecuente encontrar antecedentes familiares y la prueba cutánea con el antígeno agresor provoca una reacción positiva, así también como la prueba RAST. ▪ Asma no atópica ▪ En la que no hay signos desensibilización a un alérgeno.
- La prueba cutánea es negativa. ▪ Las infecciones respiratorias víricas son desencadenantes frecuentes.
- En menor medida lo hacen contaminantes aéreos inhalados. ✓ Además, puede clasificarse de acuerdo a 1) sus características clínicas-biología subyacente (como el asma alérgica de inicio temprana por Th2) o 2) según los agentes que desencadenan la broncoconstricción (asma estacional; asma medicamentosa; bronquitis asmática; etc.) ▪ Asma medicamentosa ▪ Es un tipo poco frecuente originado por dosis pequeñas de ácido acetilsalicílico y otros AINES en personas con rinitis de repetición y pólipos nasales. ▪ Los AINES bloquean a la ciclooxigenasa, lo cual hace decaer a la prostaglandina E2, una enzima inhibidora de mediadores proinflamatorios. ▪ Asma ocupacional ▪ Puede activarse por humos, polvos orgánicos y químicos (madera, algodón), gases (tolueno) u otros productos químicos. ▪ Los mecanismos subyacentes varían en función del estímulo.
✓ Patogenia ▪ El asma atópica se debe a una respuesta Th2 exagerada e IgE en respuesta a alérgenos ambientales (que serían inocuos en condiciones normales) en personas genéticamente predispuestas. ▪ Los linfocitos Th2 producen las siguientes citocinas inflamatorias:
- IL-4: estimula la producción de IgE por linfocitos B.
- IL-5: recluta y activa a los eosinófilos locales.
- IL-13: estimula la secreción de moco en las glándulas submucosas bronquiales. ▪ Los receptores RFcεI de los mastocitos que poseen unido la IgE, al entrar en contacto con el alérgeno, desencadenan la desgranulación de estos y ocurren dos reacciones:
- La reacción de fase temprana se caracteriza por broncoconstricción, aumento de la producción de moco, vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
- La reacción de fase tardía está dominada por el reclutamiento de leucocitos. ▪ Las infecciones se asocian a exacerbaciones agudas de la enfermedad, pero no la ocasionan. ➢ Morfología ▪ Macroscopía ▪ Los pulmones están hiperinsuflados y contienen pequeñas atelectasias. ▪ Los bronquios y bronquíolos están ocluidos por tapones de moco firmes y espesos. ▪ Microscopía ▪ Un hallazgo característico en las muestras de esputo/lavado bronquiolar son las espirales de Curschmann , consecuencia de la extrusión del moco. ▪ Es posible encontrar eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden (formados por la proteína galectina 10). ▪ Se encuentra característicamente la “ remodelación de las vías respiratorias ”:
- Engrosamiento de la pared respiratoria y fibrosis de la membrana subbasal.
- Aumento de la vascularización, de las céls. caliciformes y del tamaño de las glándulas submucosas.
- Hipertrofia del músculo de la pared bronquial. ✓ Evolución clínica ▪ Las crisis asmáticas agudas clásicas suelen durar varias horas , pero algunos síntomas pueden estar presentes constantemente de manera amortiguada (opresión torácica, disnea, sibilancias y tos). ▪ En el estado asmático (forma grave), el paroxismo puede durar incluso semanas y ocasionar cianosis intensa y hasta la muerte. ▪ El diagnóstico se logra con la identificación de obstrucción al flujo aéreo, dificultad espiratoria, eosinofilia periférica y en esputo, junto con los espirales de Curschmann y los cristales de Charcot-Leyden. ▪ El 50% del asma infantil remite en la adolescencia, pero puede regresar en edad adulta.
5.3 BRONQUIECTASIAS
✓ Las bronquiectasias son un trastorno en el que se generan dilataciones permanentes de bronquios y bronquíolos por infecciones necrosantes crónicas , las cuales dañan el músculo y tejido elástico.
▪ Además, hay reducción de la capacidad de difusión, del volumen y distensibilidad pulmonar. ▪ En última instancia, se produce hipertensión pulmonar secundaria con insuficiencia cardíaca derecha. ▪ La radiografía de tórax muestra lesiones nodulares bilaterales pequeñas , líneas irregulares o sombras en vidrio esmerilado; a causa de la fibrosis intersticial. ✓ En etapas avanzadas, las entidades no pueden diferenciarse y se produce a menudo el pulmón terminal o en panal de abejas , por la destrucción macroscópica y fibrosis.
6.1 ENFERMEDADES FIBROSANTES
6.1.1 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
✓ La FPI o neumonía intersticial habitual es un síndrome clínico-patológico definido por fibrosis intersticial pulmonar progresiva e insuficiencia respiratoria. ✓ Patogenia ▪ Si bien su causa es aún desconocida , se conocen algunos factores implicados: ▪ Factores ambientales: como el humo del tabaco, polvos y otros irritantes o toxinas. ▪ Factores genéticos: mutaciones en los genes TERT y TERC. ▪ Edad: afecta a personas mayores de 50 años. ▪ Se cree que la lesión/activación epitelial provoca la liberación de factores profibrogénicos (TGF-β) que actúan sobre fibroblastos con vías de señalización anómalas , por lo que se genera una fibrosis difusa. ➢ Morfología ▪ Macroscopía ▪ Las superficies pleurales tienen un aspecto en empedrado por la retracción de las cicatrices que siguen los tabiques interlobulillares. ▪ Al corte se muestran zonas de fibrosis, gomosas, firmes y blancas.
- Preferentemente en lóbulos inferiores, regiones subpleurales y siguiendo los tabiques interlobulillares. ▪ Microscopía (Neumonía intersticial habitual, NIH) ▪ Es característica la fibrosis intersticial parcheada.
- Comienza con focos fibroblásticos y luego esas áreas poseen más colágeno y menos células. Pueden encontrarse en distintos estadíos todas ellas. ▪ La fibrosis en panal de abeja ocurre por una destrucción de la arquitectura alveolar y la formación de quistes recubiertos por epitelio hiperplásico. ▪ Pueden verse focos de metaplasia escamosa e hiperplasia muscular lisa , junto a modificaciones debidas a la hipertensión arterial pulmonar. ✓ Evolución clínica ▪ Comienza de forma insidiosa, con aumento gradual de la disnea de esfuerzo y tos seca. ▪ La hipoxemia , cianosis y los dedos en palillos de tambor aparecen en etapas avanzadas. ▪ La progresión de cada paciente es impredecible y la media de supervivencia es de 3 años. 6.1. 2 NEUMONÍA INTERSTICIAL INESPECÍFICA ✓ Puede ser idiopática o puede asociarse a una enfermedad del tejido conjuntivo. ▪ Tiene un pronóstico mucho peor que una neumonía intersticial típica. ▪ Suele presentarse en mujeres mayores de 60 años.
➢ Morfología ▪ Presenta dos patrones :
- El patrón celular consiste en una inflamación intersticial crónica con linfocitos de distribución uniforme o parcheada.
- El patrón fibrosante presenta lesiones fibróticas intersticiales difusas o parcheadas en un mismo estadío de desarrollo todas ellas. ▪ No hay focos fibroblásticos, fibrosis en panal de abeja, membranas hialinas ni granulomas. ✓ Evolución clínica ▪ Hay disnea y tos por varios meses. ▪ Hay opacidades reticulares bilaterales y simétricas principalmente en los lóbulos inferiores, cuando se analiza una TC. 6.1.3 NEUMONÍA EN ORGANIZACIÓN CRIPTÓGENA ✓ También se lo conoce como neumonía en organización con bronquiolitis obliterante. ▪ Se desarrolla principalmente como una respuesta a infecciones o inflamación. ✓ Los pacientes presentan disnea y tos , con zonas parcheadas subpleurales o peribronquiales de consolidación del espacio aéreo en una radiografía. ➢ Morfología ▪ Se caracteriza por tapones polipoideos de tejido conjuntivo laxo organizado ( cuerpos de Masson ) dentro de los conductos alveolares, alvéolos y, a menudo, bronquíolos. ▪ Se encuentran todas en un mismo estadío. ▪ No hay fibrosis intersticial ni pulmón en panal de abeja. 6.1.4 AFECTACIÓN PULMONAR EN ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS ✓ Artritis reumatoide ▪ Hay afectación del pulmón en un 30-40% como: ▪ Pleuritis crónica con o sin derrame ▪ Neumonitis intersticial difusa con fibrosis ▪ Nódulos reumatoideos intrapulmonares ▪ Bronquiolitis folicular ▪ Hipertensión pulmonar ✓ Esclerosis sistémica (esclerodermia) ▪ Puede haber fibrosis intersticial difusa y afectación pleural. ✓ Lupus eritematoso ▪ Hay infiltrados parenquimatosos parcheados transitorios o neumonitis lúpica grave, pleuritis y derrame pleural. 6.1.5 NEUMOCONIOSIS ✓ Este término se emplea para describir la reacción del pulmón no neoplásico ante la inhalación de partículas tanto orgánicas como inorgánicas, humos y vapores químicos. ▪ Por lo tanto, está en íntima relación con la contaminación atmosférica y la exposición laboral a agentes aerógenos específicos. ✓ Patogenia ▪ El desarrollo de una neumoconiosis depende de la cantidad de polvo que ingresó, sus características físico-químicas, así como como su forma y tamaño y los posibles efectos añadidos de otros irritantes.
6.1.5. 3 Enfermedades relacionadas con el amianto (Asbestosis) ✓ El amianto es una familia de silicatos hidratados cristalinos proinflamatorios que se asocian a: fibrosis intersticial parenquimatosa (asbestosis), derrames pleurales, carcinoma, mesotelioma y otros cánceres. ▪ Por esta razón, están restringidos en muchos países desarrollados. ✓ Patogenia ▪ La forma crisolito serpentina supone el 90% del amianto usado, pero la segunda forma, los anfíboles, son menos prevalentes pero más patógenos en la inducción del mesotelioma. ▪ Los anfíboles son mas patógenos porque son rectos y rígidos, lo cual pueden alinearse con la corriente aérea y llegar a las zonas más distales. ▪ Los efectos oncógenos están mediados, entre otros factores, por radicales libres reactivos generados por fibras de amianto. ▪ El tabaquismo potencia notablemente los efectos del amianto. ▪ Al igual que la sílice, una vez fagocitado el amianto por los macrófagos se activa el inflamasoma , con lo cual se liberan factores proinflamatorios y mediadores fibrogénicos. ➢ Morfología ▪ La asbestosis se caracteriza por fibrosis pulmonar intersticial difusa indistinguible de otras causas salvo por la presencia de los cuerpos de amianto. ▪ Estos son bastones fusiformes/arrosariados de color marrón dorado de centro translúcido. Consisten en fibras de amianto recubiertas de material proteináceo que contiene hierro. ▪ Comienza con una fibrosis centrolobulillar que termina generando dilataciones de las vías, adoptando una forma de panal de abejas al corte. ▪ El patrón de fibrosis es similar al de la fibrosis intersticial habitual , con focos fibroblásticos y grados variables de fibrosis. ▪ A diferencia de la antracosis y la silicosis , comienza en los lóbulos inferiores y subpleurales. ▪ Las placas pleurales son la manifestación más frecuente de la asbestosis. ▪ Son placas delimitadas de colágeno denso y a menudo calcificadas. ▪ Se ubican a menudo en las caras inferior, anterior y posterolateral de la pleura parietal. ▪ Con poca frecuencia pueden producirse derrames pleurales , normalmente serosos. ✓ Evolución clínica ▪ La aparición de la asbestosis suele ocurrir 20 - 30 años tras la primera exposición. ▪ La disnea comienza a progresar hasta volverse una disnea de reposo. ▪ Puede aparecer insuficiencia respiratoria, corazón pulmonar y muerte. ▪ La radiografía muestra densidades lineales irregulares en ambos lóbulos inferiores. ▪ También muestra densidades circunscritas dadas por las placas pleurales. 6.1. 6 ENFERMEDADES PULMONARES DE ORIGEN MEDICAMENTOSO ✓ Fármacos citotóxicos usados contra el cáncer (p. ej., bleomicina) provocan daño pulmonar primario y fibrosis por citotoxicidad directa. ✓ La amiodarona (para arritmias cardíacas) puede causar neumonitis importante en un 5-15%. ✓ Los inhibidores de la ECA suelen producir tos.
6.1. 7 ENFERMEDADES PULMONARES INDUCIDAS POR RADIACIÓN
✓ La neumonitis aguda por radiación se presenta entre 1-6 meses después de una radioterapia en el 3-44% de los pacientes, dependiendo de la dosis y la edad. ▪ Se manifiesta por fiebre , disnea no proporcional a la cantidad irradiada , derrame pleural e infiltrados que corresponden a la zona de irradiación previa. ▪ Los síntomas son tratables con corticosteroides. ✓ La neumonitis crónica por radiación suele evolucionar de una neumonitis aguda por radiación. ▪ Hay daño alveolar difuso, atipia de neumocitos tipo II y fibroblastos hiperplásicos. ▪ Es característica la atipia de células espumosas y epiteliales en las paredes de los vasos.
6. 2 ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
6.2.1 SARCOIDOSIS
✓ La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de origen desconocido. ▪ Se presenta principalmente en mujeres adultas menores de 40 años. ✓ Patogenia ▪ Evidencias indican que podría deberse a una alteración de la regulación inmunitaria en personas genéticamente predispuestas. ▪ Posiblemente se debe a una respuesta CD4 ante un antígeno no identificado. ▪ Se han encontrado además anomalías inmunitarias sistémicas como: ▪ Anergia a antígenos habituales de las pruebas cutáneas como Candida o derivado purificado de proteínas (PPD) de la tuberculosis. ▪ Hipergammaglobulinemia policlonal. ➢ Morfología ▪ Hay granulomas no necrosantes bien formados que pueden estar en todos los órganos. ▪ Están compuestos de macrófagos epitelioides densamente agrupados que pueden estar rodeados o reemplazados por fibrosis en los casos crónicos.
- Es característico encontrar dentro de los macrófagos a los cuerpos de Schaumann (concreciones laminadas de calcio y proteínas) y a las inclusiones estrelladas conocidas como cuerpos asteroides. ▪ Los pulmones son una localización frecuente de la afectación. ▪ No hay alteraciones macroscópicas a menos que los granulomas coalicionen y formen pequeños nódulos palpables (1-2 cm) siguiendo los linfáticos que rodean a los bronquios y vasos linfáticos. ▪ Las lesiones tienden a cicatrizarse , por lo que puede haber grados variables de fibrosis e hialinización. ▪ Los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos , principalmente, están aumentados de tamaño , bien delimitados y a veces calcificados. ▪ El bazo se ve afectado en un 75% pero pocas veces aumentado de tamaño. ▪ La afectación del hígado es menos frecuente que la del bazo, pero suele estar aumentado levemente de tamaño y contener granulomas dispersos en las tríadas portales. ▪ La médula ósea está afectada en un 20% y las lesiones óseas suelen afectar las falanges , creando áreas de resorción óseas dentro de la cavidad medular. ▪ Las lesiones cutáneas (25%) adoptan la forma de nódulos subcutáneos, placas eritematosas focales o lesiones planas descamativas. ▪ También pueden verse en la mucosa oral, respiratoria y en la laringe.
6.3 EOSINOFILIA PULMONAR
✓ Son entidades poco frecuentes caracterizadas por infiltrados eosinófilos y se dividen en: ▪ Neumonía eosinófila aguda con insuficiencia respiratoria ▪ De comienzo abrupto y etiología desconocida. ▪ Cursa con fiebre, disnea e insuficiencia respiratoria hipoxémica. ▪ En la radiografía se ven infiltrados difusos y el lavado broncoalveolar contiene más de un 25% de eosinófilos.
- Histológicamente, hay daño alveolar difuso. ▪ Eosinofilia secundaria ▪ Ocurre en varias infecciones parasitarias, neumonitis por hipersensibilidad, en alergias a fármacos y asociado al asma, aspergilosis o vasculitis. ▪ Neumonía eosinófila crónica idiopática ▪ Hay áreas focales de consolidación celular en las zonas periféricas.
- En estas lesiones hay muchos agregados de linfocitos y eosinófilos en las paredes septales y los espacios alveolares.
- Puede haber fibrosis intersticial y neumonía en organización. ▪ Se presenta con tos, fiebre, sudores nocturnos, disnea y pérdida de peso.
6. 4 ENFERMEDADES INTERSTICIALES RELACIONADAS CON EL TABAQUISMO
✓ Las enfermedades asociadas al tabaquismo se las puede agrupar en: A. Obstructivas: como el enfisema y bronquitis crónica (ya mencionadas). B. Restrictivas o intersticiales: como la neumonía intersticial descamativa y la enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis. 6.4.1 NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA ✓ Se caracteriza por grandes colecciones de macrófagos en los espacios aéreos que antes se pensaban que eran neumocitos descamados (de ahí el nombre erróneo). ➢ Morfología ▪ Los macrófagos alveolares contienen pigmentos pulverulentos ( macrófagos del fumador ) y se ve hierro finamente granulado en su citoplasma o, en algunos casos, cuerpos laminares (surfactante dentro de vacuolas). ▪ Los tabiques alveolares están engrosados por un infiltrado escaso de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos ocasionales. ▪ Están tapizados por neumocitos aumentados de tamaño. ▪ Puede haber enfisema y una escasa fibrosis intersticial. ✓ Evolución clínica ▪ Aparece en fumadores durante la cuarta/quinta década de vida en forma de disnea, tos seca insidiosa durante semanas o meses, asociadas a menudo con acropaquia. ▪ Las pruebas funcionales pulmonares muestran una anomalía restrictiva ligera con reducción moderada de la difusión del CO 2. ▪ Puede evolucionar a fibrosis intersticial si no cesa el tabaquismo o no se administran corticosteroides.
6.4. 2 ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL ASOCIADA A BRONQUIOLITIS
✓ Es una enfermedad caracterizada por inflamación crónica y fibrosis peribronquiolar. ▪ Es una lesión frecuente en fumadores y suele ser un hallazgo casual, pero el término es usado en pacientes con síntomas y signos significativos. ➢ Morfología ▪ Los cambios son parcheados y con una distribución bronquiolocéntrica que contiene: ▪ Macrófagos del fumador en los bronquíolos respiratorios y hacia distal. ▪ Infiltrado submucoso y peribronquiolar de linfocitos e histiocitos. ▪ Puede haber fibrosis peribronquiolar que expande levemente los tabiques ( enfisema no grave ) junto con neumonía intersticial descamativa en otras partes. ✓ Evolución clínica ▪ Los síntomas son leves e incluyen disnea y tos de inicio gradual. ▪ El cuadro mejora con el abandono del tabaquismo.
6. 5 OTRAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES CRÓNICAS
6. 5. 1 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
✓ Es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por colecciones focales de céls. de Langerhans. ▪ Más del 95% de los afectados son fumadores jóvenes cuyo cuadro cesa al dejar de fumar. ▪ No obstante, pueden adquirir mutaciones de naturaleza neoplásica. ✓ A medida que las lesiones evolucionan, se produce cicatrización y destrucción de las vías respiratorias , lo que genera espacios quísticos irregulares. ▪ Se observan anomalías quísticas y nodulares características en estudios de imagen de tórax. 6.5.2 PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR (PAP) ✓ La PAP es una enfermedad poco frecuente causada por un defecto en el GM-CSF o una disfunción de los macrófagos pulmonares y tiene como consecuencia la acumulación de surfactante. ▪ Los macrófagos son los encargados de reabsorber el surfactante excedente y viejo. ✓ Hay tres tipos de proteinosis alveolar pulmonar:
- PAP autoinmunitaria (primaria): es la más frecuente y se debe a la presencia de autoanticuerpos contra el GM-CSF , factor que promueve la supervivencia de los macrófagos.
- PAP secundaria: poco frecuente y se asocia a otros trastornos en los se genera un deterioro de la maduración y/o de la función de los macrófagos.
- PAP hereditaria: muy poco frecuente y se debe a mutaciones en genes implicados en la señalización del GM-CSF. ➢ Morfología ▪ Se produce un precipitado granular homogéneo denso (PAS +) en los alvéolos que genera una consolidación focal o confluente, incrementando el tamaño y peso del pulmón. ▪ Está formado por proteínas del surfactante y material lipídico. ✓ Evolución clínica ▪ Los pacientes acuden con tos y esputo abundante con material gelatinoso. ▪ Puede estar acompañado de un cuadro febril y hay disnea progresiva, cianosis e insuficiencia respiratoria en algunos casos. ▪ Existe riesgo de desarrollar infecciones secundarias. ▪ Se observan opacidades pulmonares asimétricas bilaterales de aspecto parcheado en la Rx.
- Normalmente, el infarto adquiere forma de cuña y es hemorrágico. o La pleura yuxtapuesta puede tener en su sup. un exudado fibrinoso.
- En muchos casos se puede identificar un vaso ocluido cerca del vértice del pulmón.
- Los eritrocitos se lisan en 48h y el infarto se torna pálido hasta llegar a un color pardo-rojizo cuando aparece la hemosiderina. o La sustitución fibrosa comienza desde la periferia y es de color gris. ▪ Hay necrosis isquémica en paredes alveolares, bronquíolos y vasos de zonas hemorrágicas. ▪ Si el émbolo está infectado puede haber infiltrado de neutrófilos intenso (infarto séptico). Suele formarse un absceso luego. ✓ Evolución clínica ▪ Existe un compromiso respiratorio debido a la existencia de un segmento no perfundido pero ventilado y un compromiso hemodinámico , debido a la resistencia al flujo sanguíneo por la obstrucción embólica. ▪ El electrocardiograma muestra ritmo, pero no se palpan los pulsos porque no entra sangre en la circulación arterial pulmonar. ▪ Si el paciente sobrevive, el síndrome clínico puede simular un infarto de miocardio (dolor torácico intenso, disnea y shock). ▪ Por lo general, luego de una embolia de pulmón hay un 30% de posibilidades de sufrir una segunda embolia si no se trata el origen de éste. ▪ Los émbolos pequeños (70%) son silentes o provocan dolor torácico transitorio y tos. ▪ Se resuelven por fibrinólisis en pacientes jóvenes, pero si no se resuelven, se pueden multiplicar y causar hipertensión pulmonar y corazón pulmonar crónico. ▪ Por el contrario, los infartos se manifiestan con disnea, taquipnea, fiebre, dolor torácico, tos y hemoptosis, con pleuritis fibrinosa que cause roce de fricción. ▪ La radiografía muestra el infarto en forma de cuña pasado unas 12-36 horas. ▪ El diagnóstico de la embolia de pulmón se establece mediante angiografía con TC.
8. 2 HIPERTENSIÓN PULMONAR
✓ Se define como una presión arterial pulmonar media igual o mayor a 25 mmHg en reposo. ✓ La OMS lo clasifica en 5 grupos:
- Hipertensión arterial pulmonar: engloba trastornos que afectan las arterias musculares.
- Hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia cardíaca izquierda
- HTP derivada de una enfermedad parenquimatosa pulmonar o hipoxemia
- Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
- Hipertensión pulmonar de base multifactorial ✓ Patogenia ▪ Algunas de las causas más frecuentes son: ▪ Enfermedades pulmonares obstructivas o intersticiales crónicas (3): la resistencia al flujo se debe a la obliteración de los capilares alveolares. ▪ Antecedentes de cardiopatía congénita o adquirida (2): como la estenosis mitral que aumenta la presión en la aurícula izquierda y, por ende, la presión venosa pulmonar. ▪ Tromboembolia de repetición (4): los émbolos o trombos reducen la luz de los vasos y aumentan la resistencia vascular pulmonar. ▪ Enfermedades autoinmunitarias (1): en las que se afecta la vasculatura o el intersticio, aumentando la resistencia vascular. ▪ Apnea obstructiva del sueño (3)
▪ La hipertensión arterial pulmonar idiopática se utiliza cuando se descartan otras causas. ▪ Sin embargo, en el 80% de los casos en realidad hay una base genética.
- Mayormente se encuentra afectado el gen de la proteína BMPR2. ➢ Morfología ▪ Todas las formas de HTP se asocian a hipertrofia de la media de las arterias pulmonares musculares y elásticas e hipertrofia del VD. ▪ En los casos más graves se forman depósitos ateromatosos en la arteria pulmonar y sus ramas principales. ▪ En un extremo del espectro de modificaciones se encuentra la lesión plexiforme , prominentes en la HTP idiopática y familiar (1), derivaciones izquierda-derecha (2) e HTP asociada al VIH y a fármacos (1). ▪ Consisten en penachos de formaciones capilares que forman una red que llena la luz de las arterias pequeñas y dilatadas de paredes finas. ✓ Evolución clínica ▪ La HTP idiopática es más frecuente en mujeres de 20-40 años y ocasionalmente en niños. ▪ Los signos y síntomas de la HTP se vuelven evidentes sólo en las fases más avanzadas. ▪ Cursa con disnea y cansancio, y en algunos casos dolor torácico de tipo anginoso. ▪ Con el tiempo aparecen dificultad respiratoria grave, cianosis e hipertrofia del VD. ▪ Hay muerte por corazón pulmonar descompensado , a menudo con tromboembolia y neumonía superpuestas en un plazo de 2 a 5 años. ▪ Puede haber acropaquia y una caja torácica muy desarrollada.
8. 3 SÍNDROMES DE HEMORRAGIA PULMONAR DIFUSA
8.3.1 SÍNDROME DE GOODPASTURE
✓ Es una enfermedad autoinmunitaria poco frecuente en el que hay lesiones renales y pulmonares. ▪ Se presenta más que nada en varones adolescentes o adultos de la tercera década y suelen ser fumadores la mayoría. ✓ Patogenia ▪ Ocurre por autoanticuerpos circulantes contra el dominio no colágeno de la cadena α del colágeno IV. ▪ Se desconoce el desencadenante que inicia la producción de estos anticuerpos, aunque puede haber predisposición genética por subtipos HLA. ▪ Los anticuerpos producen la destrucción inflamatoria de la membrana basal de los glomérulos renales (glomerulonefritis rápidamente progresiva) y los alvéolos pulmonares (neumonitis intersticial hemorrágica necrosante). ✓ Morfología ▪ Hay necrosis focal de las paredes alveolares asociada a hemorragias intraalveolares , lo que brinda al pulmón un aumento de peso y áreas consolidadas pardo-rojizas. ▪ Los alvéolos contienen macrófagos con hemosiderina. ▪ En estadios crónicos hay engrosamiento fibroso de los tabiques , hipertrofia de neumocitos tipo II y organización de la sangre en los alvéolos. ▪ Los depósitos lineales de inmunoglobulinas se ven por inmunofluorescencia. ▪ Hay glomerulonefritis proliferativa focal que puede llegar a tener semilunas si es rápidamente progresiva. ▪ Los depósitos lineales de complemento e inmunoglobulinas son diagnósticos.
