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APUNTES SEMIOLOGÍA
Semiología: Es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad. Está dividida en dos grandes partes: la semiotecnia o técnica de la búsqueda del digno y la clínica propedéutica o enseñanza preparatoria, destinada a reunir e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico. En otras palabras, estudia los signos y síntomas de las enfermedades con el propósito de llegar a un diagnóstico. Signo: Es la manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por el médico en el examen físico o los métodos complementarios de diagnóstico (médico observa). Ejemplos: Ictericia, edema, fiebre, vómito, eritema, dolor,etc. Síntoma: Es una manifestación subjetiva de enfermedad, es decir, que solo el paciente la percibe y que el médico puede descubrir solo por anamnesis. Ejemplos: dolor, disnea, palpitaciones, debilidad, mareo, náusea, somnolencia, cefalea, astenia. Síndrome: Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tienen una misma fisiopatología en común, que configuran un cuadro clínico bien definido que tiende a aparecer con características similares en diversos pacientes, y que obedece a diferentes etiologías. Ejemplos: Síndrome de dawn, síndrome de insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico. Signo patognomónico: Se denomina así a un síntoma o signo específico, distintivo o característico de una enfermedad y que, por lo tanto, basta por sí solo para establecer el diagnóstico. Tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. Ejemplo: las manchas de koplik en el sarampión. Pródromos: Son signos y síntomas difusos, inespecíficos, previos a una enfermedad o síndrome, se llama así a los síntomas de inicio de una enfermedad, pero que son difusos.
Formas de hacer diagnóstico: Anatómico Localización Topográfico Región de la lesion Fisiopatológico Mecanismo que produce enfermedad Presuntivo Sospecha Diferencial Varias opciones posibles Etiológico Determinación de la causa de enfermedad Laboratorio Ayuda de exámenes complementarios Post Mórtem Autopsia Histopatolígico Muestras de tejido Definitivo Conclusión clínica final
Enfermedad
Conjunto de signos y síntomas que obedecen una alteración fisiológica del organismo que provoca cambios físicos, bioquímicos, psicológicos o emocionales en una persona. Es una sucesión de fenómenos que en corto o largo plazo llega a su fin:
- Curación
- Adaptación
- Muerte Clasificación de las enfermedades en semiología: Etiología
- Causas de una enfermedad Patogenia
- Mecanismos por el cual el agente etiológico provoca la enfermedad Diagnóstico
- Proceso por el cual se busca conocer, catalogar y determinar de forma correcta una enfermedad luego de conocer los signos y síntomas
En el SAE: sistema de atención de la enfermedad Es Biologicista porque focaliza su atención en los órganos y los sistemas, intenta hacer un mapa del daño biológico. La estrategia de comunicación en la entrevista es el interrogatorio. Es individualista porque el problema de la enfermedad es individual. La atención está centrada en las consecuencias y no en las causas Es Pragmática, hay una solución para cualquier problema y no importa el costo, el paradigma es la panacea (remedio para todo). Es autoritaria, porque el médico ordena un curso de acción y el paciente debe cumplir, no existe libre albedrio. Sistema de cuidado de la salud (SCS) Es biográfica porque el momento actual tiene un pasado y una historia de vida en la que suele haber claves de la situación presente. El médico escucha a la persona y le ayuda a recordar cosas puntuales. Es sociológica, porque no existe un individuo sano en una sociedad enferma. El 40% de la morbimortalidad se debe a hábitos y estilos de vida no saludables, y el 30% a factores ambientales; el otro 30% se lo reparten el factor biológico 20% y las deficiencias en la atención de la enfermedad 10%. Es dogmática, basada en el dogma que surge de la etimología de la palabra médico; como profesionales del arte de curar. Es Responsable. Porque informa sobre lo beneficioso y advierte sobre lo perjudicial, pero no obliga a lo primero ni juzga si el paciente no sigue sus recomendaciones. El médico se concentra en la calidad de vida del paciente.
la HC es un documento médico ,
ya que se refiere a las
características de la enfermedad,
descripción de hallazgos
semiológicos, medidas
diagnósticas, etc.
Documento científico, porque
todo lo que se anota en la
historia clínica, práctica médica,
valores todos está basados en
información científica que
termina puesto en práctica. Es
decir se alimenta de la ciencia.
Documento legal, todos los datos
consignados pueden usarse como
testimonios de la enfermedad y
justificación de las medidas
diagnósticas implementadas. cae
encima la responsabilidad de
ofrecer la mejor atención posible,
hay organismos que regulan este
servicio de salud
Documento económico: las medidas tomadas tienen un
costo que deberá ser cancerlado por la institución, la obra
social o el paciente. , porque la salud cuesta, (al Estado).
Gente que trabaja sacando el costo de hospitalización del
paciente, medicación, hospitalización; con esa factura se la
mandan al IESS, y al final del año asigna los recursos para
cada unidad de salud. Hay que pre escribir cada cosa.
Documento humano: debe
reflejar la relación establecida
entre el médico y el enfermo con
el objetivo de la curación o el
alivio. Retrata la condición
humana, de donde viene el
paciente, grado de instrucción,
etc.
Capítulo 6: Historia clínica
Historia clínica del paciente internado Definición: Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. Tiene que tener orden, ser detallada, debemos colocar detalles, para que cualquier persona tenga una idea específica del lugar de lesión. Por ende, debe contar con todos los detalles del caso. No debemos limitarnos a la parte física, sino la parte mental y social. Consta de 3 partes:
- Anamnesis
- Examen físico
- Elaboración intelectual del médico (Proceso diagnóstico analítico) Importancia de la historia clínica: - Lleva al médico a un diagnóstico correcto - HC completa NO debe OMITIR ningún detalle. COMPLETA. - Constituye el instrumento de trabajo MÁS importante con el que cuenta todo médico - Es un documento médico, científico, legal, económico y humano. Anamnesis Examen físico Proceso diagnóstico analítico
Antecedentes clínicos: son enfermedades que no fueron a quirófano, que el paciente toma medicación, que la diabetes, hipotiroidismo, etc. Es bueno colocar el tiempo que presenta la enfermedad. Antecedentes quirúrgicos: procedimiento o intervención: por ejemplo, una cesárea, de igual forma colocar el tiempo atrás en que ocurrió eso. Antecedentes traumáticos: son los golpes o caídas que se tienen por ejemplo una caída en un adulto mayor Antecedentes psiquiátricos: depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastornos bipolares, etc. Antecedentes familiares: preguntar sobre la familia cercana, abuelos, padres, tíos, hijos para ver si existe alguna enfermedad hereditaria. Ejemplos: diabetes, cáncer de mama, etc. Alergias: jamás olvidarse de preguntar, principalmente a los fármacos y sus efectos adversos. Ejemplos: alergias a las penicilinas, sulfas, ibuprofeno. Debemos preguntar qué le pasó, para ver si mismo es una alergia o un efecto adverso. Hábitos: cosas que el paciente normalmente los realiza Actividad física: lo recomendable es por lo menos 150 minutos, que no pase más de 2 días haciendo actividad. Sesiones de 30 minutos. Exposiciones: debemos preguntar si fuma, toma, si alguna vez ha consumido algún tipo de drogas. Preguntar su ha sido expuesto a biomasa, es decir, a humo, como carbón, gente que trabaja en minería, cosechando caña. Otros tóxicos: exposición a órganos fosforados. Historia sexual/ antecedentes gíneco obstétricos: Edad de inicio de la vida sexual, en el Ecuador está alrededor de los 11 años. Debemos preguntar cuántas parejas sexuales ha tenido. Ha tenido más de 2 parejas en un periodo menor a 6 meses. Preguntar si ha sido diagnosticado con alguna ETS. Métodos de barrera son los mejores porque te protegen de embarazo y de las ETS. Preguntar también cuál es su orientación sexual. En los antecedentes gíneco-obstétricos: preguntar su primera menarquia, para ver también cual es la edad de la menopausia. Debemos preguntar sobre los ciclos menstruales, días, dolor, etc. Conciliación de fármacos: o también llamado lista de fármacos, hacer una lista de las pastillas que el paciente toma, colocar el nombre del medicamento genérico, no poner nombres comerciales. También lo podemos poner en los antecedentes patológicos personales. Herbolarios: informar si toma infusiones, tienen pocas concentraciones en su mayoría, algunas hierbas como flor de guanto tienen altas concentraciones; tienen principio activo la escopolamina. Historia social: preguntar dónde vive el paciente, tipo de vivienda influye, los servicios básicos que tiene, animales que tiene porque les pueden pasar alguna zoonosis Revisión de aparatos y sistemas: signos y síntomas aparte del motivo de consulta, no son los antecedentes del paciente, tampoco el cuadro actual. Preguntar síntomas que ha tenido alguna vez. Ejemplo: respiratorio; falta de aire; cardiovascular: dolores o fatiga cuando hace ejercicio. Corazón le late fuerte. Puedes descubrir alguna patología que el paciente pueda tener. Ejemplo: paciente con disfagia, no podía deglutir bien los alimentos; reporta que hace 5 meses le crecía una bolita a un lado de la clavícula. Al final se dio por un divertículo. Y su bolita fue un ganglio y tumor en el estómago Se debe hacer una revisión general desde:
- Piel y anexos
- Cabeza y cuello
- Órganos de los sentidos
- Aparato respiratorio (tos, expectoración, asma, neumonía, pleuresía, etc)
- Aparato cardiovascular (hipertensión, disnea, soplos, etc-)
- Aparato gastrointestinal (náuseas, vómitos, dolor epigástrico, úlcera, ictericia, cólicos)
- Aparato urinario
- Aparato genital
- Neuromuscular Cuadro de Anamnesis Datos de filiación Sexo, edad, estado civil, instrucción, profesión (ocupación), residencia, procedencia, religión, tipo de sangre, etnia. Identificación, fecha y lugar del registro, fuente, responsable Motivo de consulta La razón que motivó al paciente a buscar ayuda médica Enfermedad actual el relato cronológico y detallado del motivo de consulta Antecedentes patológicos personales
- Antecedentes clínicos
- Antecedentes quirúrgicos
- Antecedentes traumáticos
- Antecedentes psiquiátricos Antecedentes familiares Familiares cercanos (hermanos, hijos, padres, abuelos, tíos) Alergia JAMÁS OLVIDARSE Diferenciar entre alergia y efecto adverso Hábitos - Fisiológicos: micción, deposición, alimentación, sueño, actividad física, apetito, cuantas veces va al baño
- Exposiciones: tabaco, alcohol, drogas, biomasa, otros tóxicos, infusiones Historia sexual/Antecedentes gíneco obstétricos
- Gestas, partos, cesáreas, abortos, hijos vivos, menarquía, menopausia
- IVSA, parejas sexuales, ETS, métodos de protección, orientación Conciliación de fármacos Lista completa, dosis, horarios Herbolarios Infusiones de hierbas, productos naturistas, suplementos Historia social Tipo de vivienda, servicios básicos, animales, salario Revisión de Aparatos y sistemas Signos o síntomas que pueda tener el paciente, diferentes del motivo de consulta y que pueden o no estar relacionados con el cuadro actual
Aquí es cuando analizamos y llegamos a posibles diagnósticos de la enfermedad haciendo una comparación, para poder llegar a un diagnóstico final y establecer un plan terapéutico. Lista de problemas Síndromes Diagnóstico diferencial Diagnóstico presuntivo Diagnóstico final Plan terapéutico Ejemplo 1 de HC: 14 de Abril del 2021 Encontrar los datos faltantes en la HC Falta especificar cuál es la ocupación específica No hay antecedentes familiares, redactar de una mejor forma. Relación de la enfermedad, evolución de la tos, qué otro síntoma acompañante tiene. Falta antecedentes traumáticos y psiquiátricos Arriba pone que no tuvo quirúrgicos pero en realidad si tuvo operación
3. Proceso Diagnóstico Analítico
Falta la historia sexual, la conciliación de fármacos, hábitos fisiológicos Aquí no tiene por qué ir el examen físico, es decir, no deben estar los signos y síntomas. Nosotros colocar en el examen físico regional las 4 cosas en cada región: inspección, palpación. A la final le falta la lista de problemas, antes de diagnóstico de ingreso
2. Dolor visceral: los desencadenantes del dolor visceral son más complejos y menos conocidos. La distención espontánea o experimental es el estímulo algogénico de las vísceras huecas. Este tipo de dolor se agrava periódicamente con las ondas de contracción propias de cada órgano que aumentan la presión intraluminal: esta es la base del dolor cólico cuyas características pueden investigarse mediante la anamnesis. El segundo estímulo para el dolor visceral es la isquemia. Debido a la significancia clínica que se extiende según casa caso. El último mecanismo es la inflamación, cuya observación clínica es frecuente. Diversos órganos abdominales de los que normalmente no tenemos noción se tornan dolorosos al inflamarse. Dolor neuropático Es la consecuencia de una lesión tisular. Ocurre en diversas etiologías a veces sutiles o inaparentes, e incluso después de haber cesado su acción y curado la lesión inicial, desencadenan un dolor de intensidad variable, cuya evolución puede ser crónica a lo largo de meses, años o décadas con grandes repercusiones. Tiene 3 acompañantes principales
- Alodinia : es el dolor provocado por un estímulo mecánico o térmico que en condiciones habituales es inocuo
- Hiperalgesia:es el descenso del umbral perceptivo para estímulos dolorosos que provoca una facilitación en la producción de dolor
- Hiperpatía: es la alteración del sistema nervioso central en la que se eleva el umbral para el dolor, pero una vez alcanzado desencadena un dolor de máxima intensidad. Dolor funcional o psicogénico Son dolores que carecen de sustrato estructural evidenciable. Por ejemplo, las cefaleas o los dolores abdominales esporádicos que muchas personas tiene sin causa específica Anamnesis del dolor Semiología del dolor El instrumento semiológico más importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que en algunos casos se puede complementar con maniobras físicas percutorias o palpatorias que se pueden evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus características.
No solo para el dolor, sino para cualquier cosa, existen por lo menos 18 preguntas que debemos hacer en un paciente con dolor;
- A ntecedentes
- L ocalización
- I rradiación
- C aracterísticas
- I ntensidad
- A compañantes Antecedentes:
- Causa aparente
- Fecha real y fecha aparente
- Modo de inicio Sino tiene causa aparente poner en la historia clínica, si le atribuye a algo, como causa aparente, y debemos poner en la historia igual. Ponerla por más descabellada que sea. Preguntar desde cuando le duele, la fecha aparente es cuando lo experimenta ese día, si es la 1 vez que le pasa la real y aparente son las mismas, si el paciente experimentó algo igual antes entonces la fecha real es la anterior. Como empezó el dolor, si es súbito, o si tiene una apariencia de poco a poco Localización: Dolor directo: directamente en la zona o tejido afectado, es propio del dolor somático (vísceras, como el bazo, el corazón) Dolor referido: es un dolor que el paciente experimenta en una zona distante a la localización real. Ejemplo: La apendicitis aguda, antes de ser más grave, el dolor empieza en la línea media en el epigastrio, se debe a una explicación neurológica. Ejemplo 2: dolor de pulmón o diafragma, irritaciones en el diafragma; su dolor referido es en las clavículas. Ejemplo 3: Hipo, te duele por mucho tiempo arriba del cuello. Ejemplo 4: Dolor hepático, su dolor referido es en la espalda.
Relación con posiciones (antiálgicas)
Relación del dolor con actividad física.
Evolución del dolor: empeora, mejora, igual o fluctuaciones.
INTENSIDAD DEL DOLOR
Cuantificar el dolor del paciente de acuerdo a la intensidad. Dolor leve, dolor moderado y dolor
severo.
Escala visual analógica (EVA) – más utilizada
ACOMPAÑANTES DEL DOLOR
Son los otros síntomas que están presentes. Preguntar cuál es el principal síntoma de molestia. Los
síntomas acompañantes son importantes porque muchas veces en uno de ellos se esconde la clave
del diagnóstico. No se trata solo de describirlos, sino tratar de hacer una mini anamnesis de esos
síntomas acompañantes en relación con el síntoma principal.
Síntomas de apendicitis:
Náusea y vomito.
Pérdida de apetito.
Distención abdominal.
Constipación con diarrea.
Fiebre.
ASTENIA
La astenia es el segundo síntoma general. Forma parte de los síntomas generales porque la astenia
puede estar presente más patologías de varios aparatos y sistemas.
Se define como una Sensación de cansancio anormal, disminución de la energía, falta de
fuerza.
La astenia es lo que nos da cuando estamos enfermos, por ejemplo, cuando estamos con
una gripe y con síntomas fuertes no podemos hacer nuestras actividades cotidianas, porque
no tenemos energías, sin ganas, más cansancio. Esto es astenia.
La astenia viene a ser un cansancio anormal.
Debe distinguirse del cansancio normal , debilidad muscular, de la fatiga y de la depresión
psíquica.
Un cansancio normal es cuando tuvo un día muy cansado, realizó muchas actividades, es
lógico que al final del día se sienta cansado y sin energías.
La fatiga muscular es algo fisiológico, si realizó muchos ejercicios, después de un rato no
van a responder los músculos. Eso es fatiga muscular normal. Una astenia es un cansancio
prematuro.
La depresión las personas pueden tener este cansancio generalizado, esta falta de energía,
astenia.
Tiene tres componentes: la lasitud ( es cuando el paciente se cansa haciendo una actividad
que normalmente le provocaba cansancio, se agota haciendo lo que hacía anteriormente;
cansancio anormal) , debilidad generalizada ( no tienen voluntad, no tienen ganas, sienten
el cuerpo pesado. Esta sensación de fallo antes de hacer la actividad) y fatiga mental.
Causas de astenia y varias patologías que varias condiciones pueden acompañarse de astenia. Lo
más común es que la astenia sea un síntoma acompañante de otra patología.
La astenia puede estar asociada al:
o Ejercicio excesivo: hay personas con vigorexia que hacen mucho ejercicio y no se
cansan. O hacen mucho ejercicio físico sin guía, empiezan ir más allá de sus
capacidades. El exceso de ejercicio le puede llevar a una astenia.
o Sedentarismo: Levantarse de la cama después de pasar varias horas viendo TV
siente que tiene menos energía. Esto puede generar astenia, en personas
sedentarias.
o Hipoxemia: significa menos oxigeno circulando en la sangre. Cualquier cosa que
lleve hipoxemia, le va a llevar al paciente a ser asténico. Por ejemplo, la anemia,
el paciente anémico va a empezar a tener falta de energía, cansancio bastante. Muy
frecuente en adultos mayores por enfermedades gastrointestinales y en mujeres en
edad fértil por pérdidas menstruales o en personas con patologías pulmonares, con
patologías cardiovasculares.
o Enfermedades endócrino-metabólico: Principal el hipotiroidismo, cuando falta
esa hormona todo el metabolismo se enlentece y el paciente tiende a caer, más
decaído, con menos ganas de hacer las cosas, menos potencia para hacer las
actividades. Es una astenia que suele estar secundaria al hipotiroidismo, otra
enfermedad como Addison.
o Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso sistémico, un síntoma principal
es la fatiga o la astenia. El paciente está cansado, sin energías.
o Déficit nutricional: Si falta nutrientes, vitaminas, alimentos, el paciente va a caer
en una astenia.
o Neoplasias QT y RT: Principal importancia.
o Inexplicable dolor muscular.
o Sueño no reparador.
o Dolor en articulaciones.
Criterios de diagnóstico de Síndrome de fatiga crónica
A. Fatiga persistente o recidivante, sin explicación clínica, de comienzo reciente, que no se
relaciona con la actividad física ni se resuelve con reposo, y genera una reducción
significativa con respecto a los niveles previos en el rendimiento laboral, educacional,
social o personal.
B. Cuatro o más de los siguientes síntomas (coexistentes y persistentes) durante seis o más
meses consecutivos y que no son previas a la fatiga.
o Dificultad en la memoria de corto plazo o en la concentración.
o Odinofagia.
o Adenopatías dolorosas en las cadenas cervicales o axilares.
o Mialgias.
o Poliartralgias sin artritis.
o Cefalea de instalación reciente o con un patrón o gravedad nuevos.
o Falta de mejoría con el sueño.
o Decaimiento posterior al ejercicio, de más de 24 horas de duración.
El diagnóstico se confirma con la presencia de los criterios A y B.
FIEBRE
La fiebre por si misma no es una enfermedad. Elevación de la temperatura por encima de los
valores normales debida a mecanismos fisiológicos. Temperatura normal del ser humano oscila en
36°C – 37,4°C. Cuando la temperatura corporal está más arriba de 37.4°C es anormal pero no se
le denomina fiebre sino está febrícula 37.5°C hasta 38.2°C.
A partir de 38.3°C o más se denomina fiebre.
A una temperatura mayor existe un mejor funcionamiento del sistema inmunitario, señalización
celular, producción de citoquinas. Por lo tanto, la fiebre es un mecanismo de defensa (fisiológico)
Hipertermia: subida de la temperatura por encima de los valores normales, pero por mecanismo
no fisiológicos.
Bucal: 36.8 hasta 37.2 +- 0.4, más utilizada
Oído externo: 37.3 °C
Axila: 0.6 °C más que la bucal.
Rectal: 0.3 °C mayor a la bucal.
En el hipotálamo por delante de la hipófisis se encuentra un termorregulador, aquí existen muchos
grupos de neuronas que forman varios núcleos anteriores: preóptico y paraventricular los que
tienen las neuronas termosensibles, son neuronas especiales, modificadas que son capaces de
percibir la temperatura de la sangre.
El frío no entra el calor se escapa, pierdes calor.
El hipotálamo y los núcleos del centro termorregulador.
Respuestas que se dan cuando cambia la temperatura del ambiente. La sangre se calienta en climas
calientes por lo tanto se genera para que el cuerpo pierda calor, los capilares se abren más para que
la sangre circule más superficialmente para que el calor se disipe al ambiente, por lo tanto, te pones
rojo, se activan las glándulas sudoríparas y sudas pierdes liquido para bajar la temperatura.
Vasodilatación.
Cuando te da frío en climas fríos, la sangre se enfría por lo tanto se generan mecanismos para hacer
más calor. Existe una vasoconstricción para conservar el calor, por eso las manos se ponen pálidas.
Sustancias capaces de engañar el centro termorregulador se denominan pirógenos (piros
- fuego, genos – genesis).
Pirogenos externos o exógenos: pueden ser bacterias virus hongos, proteínas de las
bacterias, polen. Fiebre de heno – fiebre de paja. Estimulan el sistema inmunologico para
que genere pirógenos endógenos o generan prostaglandinas E2. Las prostaglandinas son
sustancias quimiotácticas que sirven para estimular y potenciar la respuesta inflamatoria y
la prostaglandina E2 es la proteína engañadora.
Pirogenos internos o endógenos: son todas las citocinas que son excretadas por las células
inflamatorias cuando ocurre una inflamación generan interleukinas 1-6, interferones, factor
de necrosis tumoral y otras sustancias que van a activar la respuesta inflamatoria.
Cuando la temperatura supera los 40°C se le denomina hiperpirexia
Se aumenta la temperatura, pero su fin es cuando se agota la prostaglandina E2 o ya se le
da un tratamiento al paciente con antiinflamatorios no esteroides, los cuales bloquean la
producción de prostaglandinas (E2) y ya no existe un engaño al hipotálamo.
Hipertermia
Cuando el mecanismo fisiológico no es suficiente para controlar la temperatura, existe una
hipertermia (subida de la temperatura por procesos no fisiológicos), condiciones externas superan
la capacidad del hipotálamo para regular.
Las proteínas se comienzan a desnaturalizar (ruptura de los enlaces de aminoácidos).
Producción excesiva de calor.
Golpe de calor.
Reacción medicamentosa.
Tirotoxicosis: se altera el metabolismo, generación excesiva de calor
Lesión orgánica hipotálamica.
Anamnesis de la fiebre
Causa aparente (contactos sintomáticos)
Síntomas prodrómicos: síntomas iniciales de una patología
Horario y periocidad de la sensación febril
