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1. FX CADERA (FRACTURA PROXIMAL FEMORAL)
EPIDEMIOLOGÍA - Edad promedio: hombres 84 años-Mujeres 83 años
- 10 principales causas de discapacidad.
- Alto costo, alta mortalidad
- Altas complicaciones →TVP,TEP, NEUMONÍAS
- A medida que aumenta la edad la tasa de mortalidad aumenta >50% RIESGO: NECROSIS AVASCULAR : Entre + Proximal > riesgo Cabeza Femoral: 75-100% Transcervical: 50% Basicervical <25% Intertrocantérica muy raro ÁREA COMPROMETIDA Entre el borde de la cabeza femoral y 5 cm debajo del trocánter menor. CLASIFICACIÓN Extracapsulares: Basicervical - Transtrocantérica- Subtrocantérica INTRACAPSULARES (CUELLO FEMORAL) GARDEN 1.No desplazadas I y II -Muy poca separación de la fractura, que se produce en 1/3 de las fx de cuello
femoral 2.Desplazadas III y IV -Mayor separación EXTRACAPSULARES 1.Fx debajo del cuello femoral →Fx intertrocantericas
- Fracturas por debajo de trocánter menor 🡪Fx subtrocantericas CLASIFICACION AO FACTORES DE RIESGO - Edad avanzada
- Género ( más frecuente en mujeres)
- Privación socioeconómica
- Demencia
- Patologías coexistentes
- Hogares ancianos
Opioides: tramadol, morfina, meperidina y fentanilo. Inmovilización → sólo se utiliza cuando el paciente tiene mucho dolor o manipulación del paciente 1.Férula de Thomas : tracción distal →Temporal
- Férula de yeso: NO ÚTIL PARA FX DE CADERA.
- Tracción de tejidos blandos
- Fx proximales extracapsulares.
- Peso utilizado para tracción ECO→ Detecta cambios en superficie ósea, derrames y hemorragia TAC → No muestra cambios en médula ósea ( edema) RNM TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No quirúrgico riesgo de muerte 4 veces más alto
- Menor tiempo para la cirugía = mejor resultado en paciente.
- Tratar comorbilidades (Anemia, Anticoagulación, T.electrolítico Dm no controlada, ICC no controlada, Arritmias)
- CIRUGÍA LAS PRIMERAS 6 H
- No se puede operar inmediatamente 🡪movilización temprana. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS 1. Fijación interna: clavos, tornillos, clavijas. **- NO DESPLAZADA -GARDEN TIPO I Y II
- INTERTROCANTERICAS**
- Artroplastia → FX INTRACAPSULAR DESPLAZADA
- Hemiartroplastia : Inserción de una prótesis metálica en el fémur proximal
- Artroplastia total de cadera : Prótesis femoral metálica y adición de
componente acetabular para la cavidad de la cadera
- FIJACIÓN INTERNA -Se utiliza en pacientes jóvenes -Menos invasiva e infección. A. Tornillo Canulado : -FIJAR EN LA CABEZA A POSICIÓN NORMAL
- Se utiliza en Fx subcapital de fémur B. Clavos placa o tornillo deslizante. -En cara lateral del fémur y un gran tornillo
- Se utiliza en fracturas intertrocanterea
C. Clavos intramedulares → fx inestables
- ARTROPLASTIA Mejor resultado funcional 1 año. -Prefiere a la fijación interna en fx desplazadas en pacientes 65 años o fx frágiles. -ARTROPLASTIA TOTAL - Capaces de caminar independientemente - No deterioro cognitivo - Aptos para anestesia y procedimiento TROMBOPROFILAXIS • Rivaroxaban: 10 mg vía oral cada día. Dar primera dosis entre las 6 y 10 horas postoperatorias - Enoxaparina: 40 mg subcutáneos cada día. Dar la primera dosis entre las 6 y 10 horas postoperatorias. - Dabigatrán: Primer día 110 mg vía oral, continuar con 220 mg vía oral cada día. Dar la primera dosis entre la primera y cuarta horas postoperatorias. - Fondaparinux: 2,5 mg subcutáneos cada día. Iniciar entre las 6 y 10 horas después del cierre quirúrgico, teniendo en cuenta que se haya establecido una adecuada hemostasia. - Continuar la profilaxis anti embólica por 35 días posteriores al procedimiento. PROFILAXIS ANTIBIÓTICO
- Dos horas antes de acto quirúrgico
- Cefazolina 2 gr, Seguir con Cefazolina 1 g/8 horas tres dosis más. Se acepta alargar hasta un máximo de 48 horas
● Llega la abuelita de 80 años : se opera o no? → se mira movilidad previa, funcional → tener en cuenta factores de riesgo : riesgo cardiovascular ( ekg-eco) , daño renal ( cr,bum), glicemia, CH ( plaquetas, HB) , anticoagulada tiempos y P.O→ medir riesgo con el ASA ● Operar nos cambia la sobrevida →‘’movimiento ‘’ → la persona postrada muere mas rápido ● Fx ocultas: Siempre pedir RMN
1. Fx Cabeza femoral:
- Asociadas a luxación y Fx de acetábulo
- Jóvenes
- Tx alta energía
- Cx >1 cm y desplazado 2. Fx Transcervical
- M>H
- Mortalidad 25% ancianos
- Todas son inestables: → Todas se operan <65 años→ Osteosíntesis
65→ Prótesis de cadera 3. Fx Intertrocantéricas y Basicervicales - Ancianos - M>H - Mortalidad 30% - > prevalencia de Neumonía, ITU, TVP/ TEP
- DISPLASIA DE CADERA
EPIDEMIOLOGÍA - El 80 % mujeres -Proporción Niñas: Niños 6: -Bilateral 80% de los casos, Unilateral izquierda 60% Unilateral derecha 25% -Caderas no luxadas desde el nacimiento 🡪 Luxación congénita -Luxación en el periodo postnatal -Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) DEFINICIONES
1. Displasia
- Alteración del crecimiento de las estructuras anatómicas
- Partes blandas de la art. de la cadera y osificación acetabular 2. Subluxación
- La cabeza femoral no está reducida concéntricamente
- Suele encontrarse ascendida y lateralizada 3. Luxación
- No existe contacto entre las superficies articulares de la cabeza femoral y acetábulo. ETIOPATOGENIA
- Hiperlaxitud ligamentosa
- Fuerzas mecánicas
- Factores obstétricos
- Factores ambientales posnatales
- Factores Genéticos FACTORES OBSTÉTRICOS
- Primíparas
- Oligohidramnios
- Embarazo gemelar
- Presentación podálica ANATOMÍA
glúteos aplanados y “marcha de pato’’ SIGNOS
1. SIGNO DE BARLOW 🡪 cadera fácil de luxar
- llevamos la cadera en abducción y la empujamos hacia atrás, podemos provocar un resalto de salida, este signo traduce una cadera luxable.
- Espontáneamente el 60% se corrige en la primera semana 2. SIGNO DE ORTOLANI 🡪 esta luxada por fuera (hacia atrás) se reduce la cadera.
- Se colocan en flexión de 90º caderas y rodillas y se realiza un movimiento empujando la cabeza del fémur hacia su lecho en el acetabulo
- Patológico 🡪 se nota un resalto que traduce la entrada de la cabeza femoral dentro del acetabulo, saltando sobre el rodete acetabulo
- signo positivo🡪6 a 8 semanas. IMÁGENES DX
- 3-4 meses todos deben tener RX CADERA.
- Si hay alta sospecha antes de RX🡪 ECO.
1. RX
TRIADA DE PUTII
A. El aplanamiento del acetábulo con engrosamiento y oblicuidad del techo B .Retraso del desarrollo del núcleo de osificación C. Desplazamiento de la cabeza femoral hacia arriba y afuera
Las líneas nos indican 🡪luxación ● Cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del cruce de las líneas de Hilgenreiner y de Perkins
- En una cadera normal el núcleo epifisario femoral debería de localizarse en el cuadrante Inferointerno **- Subluxación se localizará en el cuadrante inferolateral
- Luxación completa se localiza a nivel superoexterno.** ● Índice acetabular – índice de Sharp:
- RN debe de ser < 30º para ir disminuyendo dicho ángulo hasta los 20º en los niños de dos años de edad. ● Línea de Menard-Shenton
- Línea virtual del arco interno del cuello femoral con el borde interno del agujero obturador de la pelvis, existiendo una interrupción de dicha línea en el caso de las caderas luxadas.
- ECOGRÁFICO
● La abdución mayor de 75º ● Manteniendo la cadera en flexión aproximada de 90-
- Permitiéndose el normal desarrollo del acetábulo y de la cabeza femoral conforme se mueve la cadera en su posición reducida Indicado 🡪reducirse fácilmente con la maniobra de Ortolani
- La duración variará en cada niño: ● Duplicar la edad en semanas del lactante cuando se aplica por primera vez con un mínimo de seis semanas ● Se coloca el arnés día y la noche luego solo en la noche
- Complicaciones: Lesión del nervio crural por la flexión excesiva de la cadera y Necrosis avascular de la cabeza femoral por abducción excesiva.
- Ante el fracaso 🡪 la reducción cerrada y/o abierta previo período de tracción. - Hasta los 3 meses B. 6-18 MESES Luxacion.
- Tras el fracaso de lo anterior o DX tardío 🡪exige período preliminar de tracción hospitalaria previo a la reducción cerrada y/o abierta.
- Se pretende alargar los músculos pelvifemorales acortados y descender la cabeza femoral al nivel del acetábulo
- Reducción ortopédica bajo anestesia general, acompañada o no de una tenotomía de los aductores, comprobándose si tras ello la reducción es congruente y estable de forma clínica y radiológica, y si no una artrografía
- El punto final del tratamiento es la cabeza femoral localizada a nivel del cartílago rirradiado, no debiendo de superar la tracción en general las dos o tres semanas.
- Inmovilizar en una espica de yeso con una flexión de 90º y una abducción de entre 30-70º durante unas seis semanas.
● Conseguir una reducción concéntrica de la cabeza femoral y, una vez logrado esto 🡪 Mantener la reducción y mejorar la estabilidad de la cadera, pudiendo llegar a ser necesario para ello la realización de osteotomías femorales o ilíacas para mejorar la anteversión femoral y la insuficiencia del acetábulo ● La reducción concéntrica de la cabeza femoral en el acetábulo es el factor más importante para el desarrollo acetabular normal. ● Factores de riesgo 🡪 podálico, prematuro, mujeres 2:1, gemelares, herencia 🡪 niño ● Rx 3 meses ● El riesgo de artrosis es muy alto -pinzamiento femoroacetabular 🡪 no tratar la displasia genera esto. 🡪 a largo tiempo puede llevar a un remplazo de cadera. ● El impacto de la férula se hace los 2 primeros años ya dps no hay nada que hacer cirugía cuando es severa y cambiar factores de riesgo
- PIE PLANO DEFINICION Deformación del arco plantar interno 🡪Disminución en su altura o desaparición generando un aumento de la huella plantar - calcáneo sería el responsable 🡪 desviación de sus ejes por acción de los eversores , un descenso de su parte anterior y un movimiento de abducción que provoca el deslizamiento del astrágalo hacia delante, abajo y medial. DEFORMIDADES - Equino
ETIOPATOGENIA
● Teoría mecánica:
- El niño antes de nacer adopta una posición que se amolda a la forma "ovoide" del útero materno y las piernas están flexionadas dando la apariencia de curvas por varios meses. ● Teoría genética :
- Producido por un trastorno cromosómico primitivo.
- Antecedente de pie plano, próximo niño 1:35 posibilidades de tenerlo. ● Teoría neuromuscular :
- Ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sóleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. VALORACIÓN INICIAL
- Aspecto en general : El pie entero está deformado en una posición característica; equino-cavo-varo y aducto: A. Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. B. Cavus : la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. C. Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende D. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. E. Torsión interna del eje de la pierna : el maléolo peróneo se sitúa por delante del maléolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna CLASIFICACION 1. Pie plano flexible:
- Pie plano cuando el niño está parado y desaparece cuando el niño se pone puntas, este tipo de pie no causa ningún dolor y no requiere tratamiento, sin embargo se sugiere el uso de un arco de soporte en el zapato para que haya menor fatiga, generalmente su origen es congénito y está determinado genéticamente. 2. Pie plano rígido (duro):
- el pie del niño es completamente plano, rígido y poco móvil por lo que se debe realizar estudios de rayos X para determinar el tipo de tratamiento que puede ir desde aditamentos para el pie hasta cirugía PODOSCOPIO Grado I
- Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropié Grado II
- Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la primera edad del paciente. Grado III
- Al hacerse más intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la primera cuña y en el primer metatarso que, como consecuencia se desvía hacia lateral en valgo. Esta eversión del antepié caracteriza a este tercer grado en donde, lógicamente, también se da el aplanamiento y el valgo de calcáneo ya apuntados en el segundo grado. Grado IV
- Es la condición más grave del pie plano, con una evidente lesión en la articulación astrágalo-escafoidea. A las deformidades señaladas en el tercer grado se agrega una pérdida de relación normal entre el astrágalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrágalo en la planta del pie. El valgo del calcáneo es todavía más intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendón de Aquiles resulta sensiblemente acortado. Además la deformidad puede hacerse rígida, no corregible manualmente.
- Puntaje ≥5 puede indicar un trastorno de laxitud en niños mayores de 5 años
- Alerta si hay presencia de laxitud ligamentaria generalizada o torsión tibial externa, más torsión femoral excesiva
- Inspección de los pies tanto en posición parado, sentado y durante la marcha. La vista trasera puede revelar un talón valgo, o el signo "demasiados dedos de los pies"
- En presencia de pie plano, los dedos de los pies se ven más debido a la rotación externa y abducción global en el pie plano
- Un arco medial longitudinal del pie que está presente mientras se está sentado y sin embargo desaparece con la carga de peso es una característica de un pie plano flexible
- Es importante examinar el complejo del tendón de Aquiles mediante la prueba de Silfverskiold. DIAGNOSTICO 1) En una radiografía lateral (con apoyo)
- el eje del astrágalo es plantar en relación al eje del primer metatarsiano (Ángulo de Meary con ápex plantar). A esto se le ha llamado «astrágalo verticalizado» y deberá ser distinguido del verdadero astrágalo vertical congénito (de ser necesario
con una radiografía lateral en flexión plantar máxima).
- El valgo del retropié puede estar dado por valgo del tobillo. En caso de duda tomar radiografías AP del tobillo con apoyo (común en mielodisplasia). RECOMENDACION - Controlar el Sobrepeso de los niños.
- realización de ejercicios sencillos (Puntillas, Talones, recoger cosas con los dedos de los pies).
- Caminar por terrenos naturales como arena o césped.
- Normas para uso de un calzado adecuado (NO ORTOPÉDICO), que tenga un contrafuerte "Fuerte", que mantenga el talón bien sujeto, y una suela flexible que no comprima excesivamente el antepié.
- El calzado fisiológico, debe dejar libres las articulaciones del tobillo y de los dedos, y debe mantener el talón vertical, evitando la desviación en valgo. TRATAMIENTO 1. NO QUIRURGICO Existen diferentes modalidades de tratamiento conservador
- El uso de ortesis genéricas puede reducir el dolor en los pies planos flexibles sintomáticos.
- programa de terapia física en casa que consiste en el estiramiento del tendón de Aquiles y fortalecimiento muscular de la pantorrilla
- En los pacientes con un tendón de Aquiles apretado, 🡪 ortesis aumenta el dolor debido a la presión contra la cabeza del astrágalo Intervenciones iniciales para la reducción del dolor
- Descanso
- Cambio de actividad
- Aplicación de hielo
- Antiinflamatorios no esteroideos. 2. QUIRURGICO
