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CAPÍTULO 20
GASTO CARDIACO, RETORNO VENOSO Y SU REGULACIÓN
El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta cada minuto, la cual fluye por la circulación El retorno venoso es la cantidad del flujo sanguíneo que vuelve desde las venas hacia la aurícula derecha cada minuto Estos dos deben ser iguales entre si, exesposo cuando se almacena o elimina temporalmente del corazón y los pulmones
Valores Normales Del Gasto Cardiaco En Reposos Y Durante La
Actividad.- El gato cardiaco varia mucho con el nivel de actividad del organismo. Los siguientes factores
afectan al gasto cardiaco:
- El nivel básico del metabolismo del organismo
- El ejercicio físico
- La edad
- El tamaño del organismo En varones jóvenes sanos el GC medio alcanza 5.6 l/min y 4.9 l/min mujeres. Las mujeres tienen menor gasto cardiaco que el hombre. Las mujeres están diseñadas para embarazarse por eso el gasto cardiaco es menor, porque al embarazarse tiende a aumentarse gasto cardiaco fisiológicamente. El GC en adultos en reposo es de 5l/min Control Del Gasto Cardiaco Por El Retorno Venoso: Mecanismo De Frank-Starling Del Corazón.- quiere decirse que no es el corazón propiamente el que, controla el gasto cardíaco, sino que hay otros factores de la circulación periférica que afectan al flujo de sangre hacia el corazón desde las venas, lo que se conoce como retorno venoso, que actúan como controladores principales. La razón principal por la que los factores periféricos son tan importantes en el control de gasto cardíaco es que el corazón tiene un mecanismo propio que le permite bombear automáticamente, sin tener en cuenta la cantidad de sangre que entre en la aurícula derecha desde las venas. Este mecanismo se conoce como ley de Frank-Starling del corazón. Básicamente, en esta ley se afirma que cuando aumenta la cantidad de flujo sanguíneo hacia el corazón se produce un estiramiento de las paredes de las cámaras cardíacas. Otro factor importante, es que el estiramiento del corazón hace que se bombee más deprisa, lo que da lugar a una frecuencia cardíaca mayor, aumentando la frecuencia cardíaca hasta en un 10-15%. Además, el estiramiento de la aurícula derecha inicia un reflejo nervioso, conocido como reflejo Bainbridge, llega primero al centro vasomotor del cerebro y después vuelve al corazón a través de los nervios simpáticos y los vagos, aumentando también la frecuencia cardíaca El Gasto Cardiaco Es La Suma De Los Flujos Sanguíneos En Todos Los Tejidos:El Metabolismo Tisular Regula La Mayor Parte Del Flujo Sanguíneo Local.- Se deduce que la regulación del gasto cardíaco es la suma de todos los mecanismos reguladores del flujo sanguíneo local.
El flujo sanguíneo local casi siempre aumenta cuando lo hace el consumo tisular de oxígeno; segun distintos niveles de ejercicio. Obsérvese que cuando aumenta el trabajo cardíaco durante el ejercicio, también aumentan paralelamente el consumo de oxígeno y el gasto cardíaco.
- El Gasto Cardiaco A Largo Plazo Varia De
Forma Inversa Con La Resistencia Periférica
Total Cuando No Hay Cambios En La Presión
Arterial.- en muchas situaciones, el gasto cardíaco
a largo plazo varía recíprocamente con los cambios de resistencia vascular periférica total siempre y cuando la presión arterial se mantenga sin cambios Cuando la resistencia periférica total es estrictamente normal (en la marca del 100% de la figura), el gasto cardíaco también es normal. Después, el gasto cardíaco disminuye cuando la resistencia periférica total aumenta por encima de lo normal; por el contrario, el gasto cardíaco aumenta cuando la resistencia periférica total disminuye. Gasto cardiaco = presion arterial resistencia periferica total El Corazón Tiene Limites En Le Gasto Cardiaco Que Puede Alcanzar.-
- Factores Que Provocan Un Corazón Hipereficaz: ✓ Bloqueo de arterias coronarias (ataque cardiaco) un corazón débil ✓ Inhibición de la excitación nerviosa del corazón (se refiere a que tengo una onda P chiquita, invertida, aquí se resume todo esto, no hay corriente, actina y misiona están perdisisimas, corazón malo) ✓ Cardiopatía valvular (estenosis mitral, o insuficiencia mitral, válvula tricúspide o bicúspide, cualquier anomalía) ✓ Hipertensión arterial no controlada ✓ Cardiopatía congénita (tetralogía de fallot, que es la más frecuente) ✓ Miocarditis (hidratación rápida del corazón por enfermedad de Chagas) ✓ Hipoxia cardiaca (por falta de oxígeno) Función Del Sistema Nervioso En El Control Del Gasto Cardiaco. - La Importancia del sistema nervioso en el mantenimiento de la presión arterial cuando los vasos sanguíneos periféricos están dilatados y aumentan el retorno venoso y el gasto cardíaco, es esencial para alcanzar gastos cardíacos elevados cuando los tejidos
▪ Hipertiroidismo: el aumento del metabolismo y utilización de oxigeno produce dilatación y disminuye RP total esto aumenta la GC , RV y P/A Contrario en el hipotiroidismo. ▪ Anemia; disminuye RP, viscosidad de la sangre, eritrocitos y aporte de oxigeno esto aumenta el GC y RV. Paciente que tiene 8 de hemoglobina como está la P/A? aumentada porque hay disminución de la viscosidad de la sangre y quedan pocos glóbulos rojos circulando y estos tienen que hacer todo el trabajo doble de recoger un montón de moléculas de hemoglobina ¿Cuántas moléculas de oxigeno transporta una molécula de hemoglobina? Y si esa persona solo tiene 6% o 8% de hemoglobina. aquí vemos la deficiencia de hemoglobina y tiene que dar un montón de vueltas para compensarla. La anemia como respuesta fisiológica va estar aumentada la P/A porque tengo alterado el sistema art5erial como el sistema venoso y eso es resistencia periférica total.
- Factores Cardiacos Que Disminuyen El Gasto Cardiaco ✓ Bloqueo importante de los vasos sanguíneos coronarios (taponamiento coronario) ✓ Infarto del miocardio ✓ Cardiopatía valvular grave ✓ La miocarditis ✓ Taponamiento cardiaco ✓ Alteraciones metabólicas cardiacas. (Na, Ca y K)
- Factores No Cardiacos Que Producen Descenso De GC: ✓ Bradicardia Descenso del volumen de sangre: (es la más frecuente) una forma drástica de disminuir la presión seria hacer sangrar al paciente. ✓ Dilatación venosa aguda: (venas periféricas que sufren vasodilatación aguda) varices de miembros inferiores vasodilatación de miembros inferiores Cant de sangre a nivel de miembros inferiores? 64% Si tengo una vasodilatación de miembros inferiores esa sangre no me puede fluirme al retorno venoso y por tanto me va a dar bradicardia, causa de disminución de precarga, gasto cardiaco y disminución de retorno venoso. ✓ Obstrucción de grandes venas (que llegan al corazón) trombo o un ateroma por exceso de colesterol LDL que es el colesterol malo, el arteroroma se me va calcificar, llega al osteoclasto, luego a osteoblasto y me hace una pelota de hueso dentro de una arteria. ✓ Reducción de la masa tisular (especialmente del musculo esquelético) personas desnutridas que tienen disminución del gasto cardiaco, tan delgado que no puede ni bombear sangre.
- Factores Principales Que Afectan El Retorno Venoso Hacia El Corazón.- 1) La presión en la aurícula derecha (ejerce fuerza retrograda sobre las venas para impulsar el flujo de sangre a la aurícula derecha)
Fuerza retrograda: en un corazón normal que tenga una estimulación simpática, ¿Cuánto tengo de FC,
máximo? 160. Aquí tengo un Frank starling que lo está compensando porque tengo una estimulación simpática y lo controle, pero este corazón se me vuelve insuficiente y este es el corazón derecho, ósea que ya no puede manejar ese volumen de sangre que le está llegando a cada rato y se le empieza a dañar, voy a empezar a presentar flujo retrogrado
¿Qué significa flujo retrogrado? Que la sangre no va poder controlar tanta sangre, los componentes no
pueden controlarlo, y empieza entonces a regresar sangre, esto se llama flujo retrogrado, este en otras palabras se conoce como Datos de Insuficiencia cardiaca derecha. Los datos de insuficiencia cardiaca derecha se dan porque la sangre se regresa porque el corazón ya no la puede manejar. En el sistema venoso va a haber una particularidad va hacer que se me inflame y esto es conocido como circulación sistémica, la circulación sistémica es la capacidad que tienen las venas de acumular sangre hacia los lados, todavía para compensar ese montón de sangre que está llegando porque el corazón esta malo, no puede manejar ese volumen, esto trata de compensarlo, pero aun así no puede y empiezo a tener datos de insuficiencia cardiaca derecha: ▪ Taquicardia (mayor de 100) si tengo taquicardia los pulmones se me llenan de liquido ▪ Disnea (sed de aire, no puedo respirar, siento que me ahogo) ▪ Ingurgitación yugular Con esto le daríamos un diurético, lo citamos en cinco días como esta y tiene:. ▪ Hepatomegalia (>2cm al reborde del costal, ¿cant. de sangre extra que me controla el hígado? 1L, pero le está llegando más de eso, para que le produzca hepatomegalia ▪ saturación de oxigeno <de 95% ▪ Edema de miembros inferiores (en la tarde se le hinchan los pies al señor) Si esto yo no lo controlo poniéndole un diurético, le pongo Digoxina para que el corazón trabaje más, le pongo antihipertensivos porque la presión puede estar elevada, y no mejora, me va hacer datos de insuficiencia cardiaca izquierda, si esto no se controla, y esto ye es insuficiencia cardiaca congestiva, si no se corrige se va a morir, esto es un estado de shock cardiogénico. Todo inicio por insuficiencia cardiaca derecha no controlada, ósea que nadie va hacer insuficiencia cardiaca congestiva si no hizo insuficiencia cardiaca derecha, como médicos debemos manejar lo derecho, que es lo más fácil de controlar, ya cuando hablamos de lo izquierdo nos referimos a la poscarga. Y en ambos la poscarga y precaga afectada y este corazón me va empezar a hacer varios focos ectópicos en 4 partes, ya este corazón tirando 4 corrientes, se va estrujar, no va saber qué hacer con tanta corriente y esto ya es un pulso paradójico y esto es un paso para morirse. Ya el corazón no controla volumen, ya no sirve Frank starling, ya no sirve Bambridge, este corazón es insuficiente y como médico estamos obligados a detectar esto.
- El grado de llenado de la circulación sistémica (obliga a la sangre sistémica a volver al corazón)
- La resistencia al flujo sanguíneo: (entre los vasos periféricos, venas que llevan la sangre hacia la aurícula derecho) factores que afectan el retorno venoso hacia el corazon, la parte derecha del corazón nos deja controlarnos, los diuréticos es fundamental, funcionan para controlar. Curva De Retorno Venoso Normal
Presión Media Del Llenado Circulación Si hay interrupción de la función de bomba cardiaca. Choca el corazón con electricidad para provocar fibrilación o se interrumpe el flujo sanguíneo, esto en otras palabras se conoce como pulso paradójico y al final me va a dar un shock cardiogénico. Las presiones de cualquier punto de la circulación se hacen iguales este nivel equilibrado se conoce como:Presión media de llenado circulación. Efectos De La Estimulación Simpática Sobre El Gasto Cardiaco.-
- La estimulación simpática afecta tanto al corazón como la circulación sistémica, quiere decir que puedo tener una vasoconstricción a nivel periférico y a nivel de corazón va a llegar un estímulo de la bomba Na/K eso me va dar mayor trabajo al corazón y que funcione como una bomba al máximo.
- Logran que el corazón funcione como una bomba potente no va a pasar de 200 lat por minuto que este es el umbral que tiene el corazón y también tengo el PNA que me va bloquear el exceso de trabajo en el corazón En la circulación sistémica aumenta la presión media de llenado sistémico por la contracción de los vasos periféricos (venas)
- Aumenta la resistencia al retorno venoso. - Inhibición simpática sobre el gasto cardiaco
- Se puede bloquear induciendo una anestesia espinal total o utilizando algún fármaco como ser HEXAMETONIA (bloquea señales nerviosas atreves de los ganglios autónomos) se utiliza como anestesia espinal. Lo usan los anestesiólogos, se puede aplicar por vía periférica o por vía raquídea, a las personas que van a operar, bloquea al simpático. La función del anestesiólogo es bloquear la acción simpática o parasimpática, la acción de bradicardia o taquicardia, durante la cirugía. Efectos De Inhibición Simpática - Disminuye de la presión media de llenado sistémico (4mmHG) limite es 4 y 7mmHG - Disminuye el corazón como bomba hasta 80% de lo normal da como consecuencia - Disminución del gasto cardiaco al 60% de lo normal. El corazón está latiendo bien poquito.
Método Para Medir Gasto Cardiaco
- método de fick mide la absorción de oxigeno
- método de dilución: colorante en una vena sistémica grande o preferible AD el colorante CARDIO- GREEN. Al contacto con el oxígeno cambia de color. Gasto Cardiaco Utilizando El Principio De Oxigeno De FICK Este es un fisiólogo igual que Frank starling que se metió en la onda de descubrir cuanto era la cantidad de oxigeno que estábamos consumiendo en cada parte del corazón, lo que hizo fue meter un catéter por una vena periférica y llego a cada aurícula y a cada ventrículo y fue midiendo la cantidad de oxigeno que se estaban consumiendo.
- 200 mililitros de oxigeno se absorbe de los pulmones cada minuto.
- La sangre que entra al corazón derecho tiene contracción de oxigeno de 160 ml/l
- El corazón se queda con 20ml/l da sangre - Cada litro de sangre que atraviesa los pulmones absorbe 40 mililitros de oxígeno Fcambia de color. FICK Al aplicar este procedimiento de fick para la medicación del gasto cardiaco en el ser humano se obtiene sangre venosa mixta a través de un catéter introducido en la vena branquial de antebrazo a través de vena subclavia hasta la AD y por último hasta el VD o arteria pulmonar.
mecanismo Puede disminuir un medio de los músculos en reposo, hasta tan solo la mitad o un tercio de lo normal. extenuante. La noradrenalina circulante actúa en los vasos musculares provocando un efecto vasoconstrictor similar al por la estimulación directa de los nervios simpáticos. Reajusta Circulatorios Durante El Ejercicio.- Durante el ejercicio se producen 3 factores principales esenciales
1. Activación del sistema nervioso simpático en muchos tejidos con efectos estimuladores consecuentes sobre la circulación 2. Aumento de la presión arterial 3. Aumento del gasto cardíaco Efectos de la activación simpática en masa
- En primer lugar, el corazón se estimula simultáneamente con una frecuencia mayor y un aumento de la función de bomba, como consecuencia de la estimulación simpática del corazón más la liberación de la inhibición parasimpática normal en ese órgano.
- En segundo lugar, la mayoría de las arteriolas de la circulación periférica se contraen con fuerza, excepto las arteriolas de los músculos activos, en los que la vasodilatación es muy importante por los efectos vasodilatadores locales que se producen en ellos, como ya hemos comentado. Es decir, el corazón se estimula para aportar el aumento del flujo sanguíneo que necesitan los músculos, mientras que, al mismo tiempo, se reduce temporalmente el flujo sanguíneo que atraviesan la mayoría de las zonas no musculosos del organismo
- En tercer lugar, las paredes musculares de las venas y de otras zonas de capacitancia de la circulación se contraen potentemente, lo que aumenta en gran medida la presión media del llenado sistémico La Estimulación Simpática Puede Aumentar La Presión Arterial Durante El Ejercicio.- Aumento de la estimulación simpática en el ejercicio consisten en aumentar la presión arterial, esto es consecuencia de factores estimuladores como:
- Vasoconstricción de las arteriolas y pequeñas arterias en la mayoría de los tejidos, excepto en el encéfalo y, músculos activos
- Aumento de la actividad del bombeo del corazón
- Gran aumento de la presión media del llenado sistémico Este aumento puede ser de 20 mmHg o hasta de 80 mmHg. Cuando una persona realiza un ejercicio masivo que implica a todo el como correr o nadar, el aumento de la presión arterial a menudo es de solo 20-40 mmHg
Importancia Del Aumento De Gasto Cardíaco Durante El Ejercicio.- La capacidad del sistema circulatorio de proporcionar el aumento del gasto cardíaco necesario para aportar el oxígeno y otros nutrientes hacia los durante el ejercicio es tan importante como la fuerza de los propios músculos para establecer el límite del trabajo muscular continuado
- Análisis grafico de los cambios del gasto cardíaco
durante el ejercicio intenso.- Estimulación simpática del corazón provoca que:
1. FC alcalde de mar, con frecuencias de 170-190 lpm
2. .Aumento de la fuerza de contracción del corazón
Circulación Coronaria.- Un tercio de todas las muertes que se producen hijo por
arteriopatía coronaria Anatomía Normal Del Aporte Sanguíneo Coronario. - Las arterias coronarias principales se apoyan en la superficie del corazón y las más pequeñas penetran desde la superficie en la masa muscular Arteria coronaria izquierda nutre porción anterior izquierda de las porciones laterales del ventrículo izquierdo, la arteria coronaria derecha ventrículo derecho y parte posterior del ventrículo izquierdo El Flujo Sanguíneo Coronario Normal Promedia El 5% Del Gasto Cardíaco.- El flujo sanguíneo coronario normal del ser humano alcanza un promedio en reposo de 70 ml/min/100 g de peso del corazón, o 225 ml/min, que es un 4 - 5% del gasto total. Durante el ejercicio extenuante el corazón del adulto joven aumenta su gasto cardíaco entre cuatro y siete veces bombea y esta sangre frente a un presión arterial alcalde de lo normal, por lo que el trabajo cardíaco en Las condiciones extremas pueden aumentar entre seis y nueve veces. Al mismo tiempo, el flujo sanguíneo coronario aumenta entre tres y cuatro veces para aportar los nutrientes extra que necesita el corazón.
Características Especiales Del Metabolismo Del Musculo Cardíaco. - En condiciones de reposo, el músculo cardíaco consume normalmente Ácidos grasos para aportar la mayor parte de la energía, y no hidratos de Carbono (aproximadamente el 70% de su energía procede de los ácidos grasos). 95% de la energía metabólica liberada de los alimentos se usa para ATP forma en la mitocondria. A su vez, este ATP actúa como convector de energía para la contracción y para otras funciones celulares de la célula musculoso. En la isquemia coronaria intensa el ATP se degrada primero a difosfato de adenosina, después de un monofosfato de adenosina y, por último, una adenosina. 30 min después de la isquemia coronaria intensa, como sucede después del infarto de miocardio, aproximadamente la mitad de la base adenosina puede tener perdido de los miocitos cardíacos afectados. Cardiopatía Isquémica. - Algunas muertes se producen de forma súbitamente, como consecuencia de la oclusión de la arteria coronaria o de la fibrilación del corazón, mientras que otro hijo lentas, un largo de semanas o años, como consecuencia de la debilitamiento progresivo de la función de bomba del corazón.
- Ateroesclerosis Como Causa De Cardiopatía Isquémica. Muertes se producen súbitamente, como consecuencia de la oclusión de la arteria coronaria o de la fibrilación del corazón, mientras que otros son lentas, un lo largo de semanas o años, como consecuencia del debilitamiento progresivo de la función de bomba del corazón. Estas zonas de depósito son invadidas paulatinamente por tejido fibroso y con frecuencia se calcifican. Oclusión De Aguda De La Arteria Coronaria. - Dos factores importantes:
- La placa ateroesclerótica provoca la aparición de un coágulo de sangre en la zona, un trombo, que ocluye la arteria. El trombo se produce en lugares donde la placa ateroesclerótica se ha roto a través del endotelio y entra en contacto directo con la directa sangre circulante.
- puede producirse el espasmo muscular local de una arteria coronaria. El espasmo podría ser consecuencia de la irritación directa del músculo liso de la pared arterial por los bordes de una pancarta ateroesclerótica o de los reflejos nerviosos locales que provoca una contracción excesiva de la pared vascular coronaria.
- Importancia Vital De La Circulación Colateral En El Corazón. El grado de daño que sufren el músculo por una constricción ateroesclerótica de las Arterias coronarias de desarrollo lento o por la oclusión coronaria súbita es determinado en gran medida por el grado de circulación colateral que se haya desarrollado o que pueda abrirse en minutos después de la oclusión. Cuando la estenosa de estenosa ateroesclerosis lentamente las arterias coronarias en un período de muchos años, y no bruscamente, se puede Desarrollar vasos colaterales al mismo tiempo cuando la ateroesclerosis es cada vez más intensa. Por tanto, la persona no puede tener nunca un Episodio agudo de disfunción cardíaca, aunque, finalmente, el proceso
Ateroesclerótico se desarrolla más allá de los límites que pueden suministrar la aporte de sangre colateral para aportar el flujo sanguíneo necesario
Infarto De Miocardio. - Inmediatamente después de una oclusión de la arteria
coronaria el flujo Sanguíneo cesa en los vasos coronarios distancia a la oclusión, excepto por las pequeñas cantidades de flujo colateral de los vasos circundantes. El músculo cardíaco requiere 1,3 ml de oxígeno por 100 g de tejido musculoso por minuto para mantenerse vivo, lo que contrasta con los 8 ml de oxígeno por 100 g que llegan al ventrículo izquierdo normal en reposo cada minuto. Por tanto, el músculo no morirá, aunque el flujo sanguíneo fuera entre el 15 y el 30% del flujo sanguíneo coronario normal en reposo. En la porción central de un infarto extenso el músculo muere porque allí casi no hay flujo sanguíneo colateral.
- Infarto Subendocárdico. El músculo subendocárdico sufre infartos incluso cuando no hay signos de infarto en las porciones superficiales del corazón, ya que el músculo subendocárdico tiene un consumo de oxígeno más elevado y una dificultad añadida para obtener el flujo sanguíneo adecuado, porque los vasos sanguíneos del subendocardio están fuertemente Comprimidos por la contracción sistólica del corazón, como ya hemos Explicador. Causas De Muerte Tras La Oclusión Coronaria Aguda.- 1. Descenso del gasto cardiaco 2. Estando de sangre en los vasos sanguíneos pulmonares y después la muerte como consecuencia del edema pulmonar 3. Fibrilación cardíaca 4. Rotura cardíaca
- Descenso Del Gasto Cardíaco: Distención Sistólica Y Shock Cardiogénico. la porción esquémica del músculo, tanto si está muerta como si no está funcionante, en lugar de contraerse es obligada a salir por la presión que se desarrolla dentro del ventrículo cuando las porciones normales del músculo ventricular se contraen. Por tanto, gran parte de la fuerza de bombeo del ventrículo disipa con la protrusión la zona no funcionan del músculo en el momento de la primera.
- Detenido De Sangre En El Sistema Venoso Del Organismo. Cuando el corazón no está bombeando la bomba anterógradamente debe haber sangre en las aurículas y en los vasos sanguíneos de los vasos pulmones o en la circulación sistémica, lo que provoca el aumento de presión en los capilares, en particular en los pulmones. Este estanqui de sangre de las venas a menudo provocaciones pocas dificultades durante el primeras horas tras infarto de miocardio.
Dolor En La Cardiopatia Coronaria .- Normalmente, una persona sin puede "sentir" su
corazón, pero el músculo es una provocación provocadora de dolor, un intenso. Se cree que la isquemia hace que el músculo libere sustancias ácidas, como el ácido láctico u otros productos que estimulan el dolor, como el histamina, las cininas o las enzimas proteolíticas celulares, que no se elimina con la rapidez suficiente debido a que el flujo sanguíneo coronario se desplaza lentamente. Angina De Pecho (Dolor Cardíaco).- En la mayoría de las personas en las que se desarrolla una constricción progresiva de sus arterias coronarias el dolor cardíaco, que se denomina angina de pecho, comienza a aparecer siempre que la carga del corazón mar demasiado grande en relación con el flujo sanguíneo coronario disponible. Este dolor se siente por debajo de la parte superior del esternón, sobre el corazón, y además de ser referido hacia adelante zonas superficiales a distancia, principalmente el brazo y el hombro izquierdos, pero también hacia el cuello e incluso hacia un lado de la cara. La causa de esta distribución del dolor es que, en la etapa embrionaria el corazón se origina en el cuello, a igual que los brazos, por lo que tanto el corazón como estas superficies del organismo reciben las fibras nerviosas del dolor de los mismos segmentos de la médula espinal.
- Tratamiento Farmacológico. Los vasodilatadores fármacos de corta acción de uso habitual son nitroglicerina y otros nitratos. Otros vasodilatadores, como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloques de los receptores de la angiotensina, los bloques antes del canal del calcio y la ranolacina, pueden ser autorizados para tratar una angina de pecho de pecho estable crónica. Tratamiento Quirúrgico De La Enfermedad Arterial coronaria.-
- Cirugía De Derivación Aorto coronaria. Lo normal es realizar entre uno y cinco injertos de este tipo cada vez, cada uno de ellos hacia una arteria coronaria periférica distalmente al bloqueo. El dolor anginoso se alivia en la mayoría de los pacientes. Asimismo, este procedimiento de derivación coronaria permite al paciente recuperar su esperanza de vida normal en casos cuyos corazones no están gravemente dañados antes de la Cirugía.
- Coronaria De Angioplastia. Bajo lógico radiológico se introduce en el sistema coronario un pequeño catéter, de 1 mm de diámetro, que tiene un balón en su extremo, y se le empuja a través de la arteria que tiene la oclusión parcial hasta que la porción del balón del catéter se aposenta sobre el punto de oclusión parcial. El balón se infla con una presión elevada, lo que estirar mucho la arteria enferma. Después de realizar este procedimiento el flujo sanguíneo a través del vaso aumenta tres o cuatro veces y los síntomas de isquemia coronaria se alivian durante varios años
TEMA 23
VÁLVULAS CARDÍACAS Y TONOS CARDÍACOS; CARDIOPATÍAS
VALVULARES Y CONGÉNITAS
Tonos Cardíacos.- Escuchar los sonidos del corazón es uno de los métodos más antiguos de examinar a un paciente. Dichos sonidos se deben al cierre de las válvulas cardíacas; cuando las válvulas se abren no se producen sonidos, excepto en el caso de la válvula mitral que puede producir un chasquido al abrirse. Cuando se escucha el corazón con un estetoscopio, se pueden oír unos ruidos que pueden describirse como «lub, dub, lub, dub». El «lub» se debe al cierre de las válvulas auriculoventriculares (A-V) al principio de la sístole, y el «dub» se produce al final de la sístole y se debe al cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.
- El Primer Tono Cardíaco Está Asociado Con El Cierre De Las Válvulas A-V.- El primer tono cardíaco se produce por la vibración de las válvulas y la sangre adyacente, la pared ventricular y los principales vasos de alrededor del corazón. El cierre de estas válvulas al principio de la sístole se produce como consecuencia de la contracción ventricular, que incrementa la presión intraventricular y provoca un flujo retrógrado de la sangre contra las válvulas A-V. Después del cierre de estas válvulas, la vibración hacia delante y hacia atrás de las hojuelas valvulares elásticas y de las cuerdas tendinosas causa una reverberación de la sangre adyacente y de las paredes ventriculares.
- El Segundo Tono Cardíaco Está Asociado Con El Cierre De Las Válvulas Aórtica Y Pulmonar. El segundo tono cardíaco se produce al final de la sístole, cuando la energía total de la sangre que hay en los ventrículos es menor que la de la sangre en la aorta y en la arteria pulmonar. Esto hace que las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) se cierren y se inicie una sentido la pared ventricular y de los vasos sanguíneos. Cuando la vibración de estas estructuras llegan hasta la pared torácica, con la amplificación adecuada, pueden oírse fácilmente desde el exterior del cuerpo. Cuando se comparan los dos primeros tonos cardíacos, se puede apreciar que el primero, el «lub», es más alto, lo que se debe al mayor ritmo de cambio de presión a través de las válvulas A-V. Además, el primer sonido tiene un tono más bajo que el segundo debido al bajo coeficiente elástico de las hojuelas de las válvulas y a que vibra más sangre en los ventrículos que en la aorta y en la arteria pulmonar. Este efecto es análogo al tono menor que producen las cuerdas gruesas de un piano o de una guitarra al golpearse.
- El Tercer Tono Cardíaco Se Produce Al Comienzo Del Tercio Medio De La Diástole. Se piensa que la causa de este sonido es la irrupción de sangre en los ventrículos. No se produce mucho sonido al principio de la diástole, debido a que en los ventrículos sólo ha entrado una cantidad de sangre insuficiente para crear bastante tensión elástica en las paredes de éstos, lo que es necesario para que se produzca la reverberación. Normalmente este sonido no puede oírse con el estetoscopio, pero puede registrarse en un fonocardiograma.
✓ Aumento crónico del volumen sanguíneo como una compensación renal a la disminución inicial de la presión arterial; también aumenta la masa de los eritrocitos debido a una hipoxia moderada. ✓ Incremento crónico de la presión auricular izquierda, que aparece secundariamente debido a que la hipervolemia incrementa el retorno venoso hacia el corazón. El mayor retorno venoso, también hace que aumenten el volumen ventricular telediastólico y la presión telediastólica, lo que es necesario para que el corazón se contraiga con la fuerza adicional necesaria para superar la resistencia de salida. ✓ En casos de estenosis grave, aparece el dolor de la angina de pecho.
- Soplo Diastólico De La Insuficiencia Diastolica.- La regurgitación aórtica produce un soplo diastólico de tipo «sibilante». Como consecuencia de la pérdida de la capacidad de la válvula aórtica para cerrarse totalmente, durante la diástole, la sangre sufre un flujo retrógrado hacia el interior del ventrículo izquierdo a través de ella. El sonido que se produce tiene un tono relativamente alto y se debe al chorro de flujo retrógrado hacia el ventrículo. La correspondiente vibración se pude oír claramente sobre el ventrículo izquierdo. Las características de la regurgitación aórtica son las siguientes: ✓ Aumento del volumen latido hasta de 300 mililitros, de los cuales 70 van hacia la periferia y 230 mililitros fluyen de nuevo hacia el corazón. ✓ Hipertrofia ventricular izquierda causada por el incremento del volumen latido que el corazón necesita. ✓ Disminución rápida de la presión diastólica debida al flujo retrógrado hacia el ventrículo izquierdo. ✓ Incremento crónico del volumen sanguíneo.
- Soplo Diastólico En La Estenosis Mitral.- La estenosis mitral produce un soplo diastólico débil que cuando mejor se aprecia es al final de la diástole. En la estenosis mitral, la sangre pasa con dificultad desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. La aurícula izquierda no puede elevar la presión a más de 30 mm Hg, por lo que la velocidad del flujo sanguíneo a través de la válvula mitral nunca aumenta llamativamente. No obstante la velocidad aumenta lo suficiente como para producir unos tonos de baja frecuencia, que como mejor se detectan es mediante un fonocardiograma. Las características de la estenosis mitral son: ✓ El gasto cardíaco y la presión arterial media disminuyen, pero no tanto como en la estenosis aórtica. ✓ El volumen auricular aumenta, lo que puede conducir a una fibrilación auricular. ✓ La presión auricular izquierda aumenta, pudiendo provocar edema pulmonar. ✓ Fallo ventricular derecho en los casos de estenosis grave, debido a que el ventrículo tiene que bombear mucho más poderosamente para aumentar la presión en la arteria pulmonar. Dinámica Circulatoria Anormal En Las Cardiopatías Congénitas.- En ocasiones, el corazón o los grandes vasos asociados a él no se forman adecuadamente durante el desarrollo fetal. Las tres anomalías cardíacas congénitas principales son:
- Estenosis de los orificios del corazón o de los vasos sanguíneos que lo rodean.
- Cortocircuito de izquierda a derecha, una anomalía en la que la sangre pasa desde el lado izquierdo del corazón o desde la aorta, al lado derecho del corazón o a la arteria pulmonar.
- Cortocircuito de derecha a izquierda (tetralogía de Fallot) , una anomalía en la que la sangre «se salta» los pulmones y pasa directamente al lado izquierdo del corazón. Una de las causas más comunes de cardiopatías congénitas son las infecciones víricas, como la rubéola de la madre durante el primer
trimestre del embarazo. En dicho período empieza a desarrollarse el corazón del feto y es susceptible a sufrir alguna malformación. Conducto Arterial Persistente: Un Cortocircuito De Izquierda A Derecha.- Debido a que durante la vida fetal los pulmones están colapsados, la mayor parte de la sangre «se salta» los pulmones y entra en la aorta a través del conducto arterial, que conecta la arteria pulmonar con la aorta. Tras el nacimiento, la elevada concentración de oxígeno en la sangre aórtica que pasa por este conducto hace que, en la mayoría de los recién nacidos, se cierre el conducto arterial. No obstante, ocasionalmente, no se cierra y se produce la malformación llamada conducto arterial persistente. En esta cardiopatía congénita, la elevada presión en la aorta fuerza la sangre, a través del conducto persistente, hacia la arteria pulmonar, y la sangre circula repetidamente por los pulmones. Por ello, la saturación de oxígeno de la sangre arterial, acaba siendo mucho más elevada de lo normal, a menos que se produzca un paro cardíaco. Las características del conducto arterial persistente son las siguientes:
- Incremento del volumen sanguíneo para compensar el descenso del gasto cardíaco.
- Se escucha un soplo a lo largo de toda la sístole y la diástole.
- Descenso de la reserva cardíaca.
- Se produce hipertrofia ventricular izquierda debida a la cantidad extra de sangre que tiene que bombear el ventrículo izquierdo.
- Se produce hipertrofia ventricular derecha debida a la presión elevada en la arteria pulmonar.
- Puede producirse edema pulmonar si el lado izquierdo del corazón está excesivamente sobrecargado.
- Otros cortocircuitos de izquierda a derecha que pueden presentrarse son la malformación del tabique interventricular y la malformación del tabique interauricular. La Tetralogía De Fallot Es Un Cortocircuito De Derecha A Izquierda. En esta malformación congénita se producen cuatro anomalías cardíacas simultáneamente:
- La aorta está desplazada hacia el tabique ventricular y sale desde el ventrículo derecho.
- También aparece una malformación del tabique ventricular, por lo que hacia la aorta se bombea sangre procedente tanto del ventrículo izquierdo como del derecho.
- También hay estenosis de la arteria o de la válvula pulmonar, y como consecuencia de la elevada
