¡Descarga RESUMEN capítulos PHTLS y más Apuntes en PDF de Atención temprana solo en Docsity!
INTRODUCCION
Las lesiones abdominales no reconocidas son unas de las principales causas de muerte evitable en un paciente con trauma, por ello se maneja mejor el traslado inmediato ya que un trauma abdominal es consecuencia de pérdida masiva de sangre gracias a una herida penetrante o directa.
Un paciente en shock inexplicable con lesión de trauma de tronco debe asumirse que este tiene hemorragia intra abdominal, las lesiones que no se detectan inicialmente en hígado, colon, bazo, intestino delgado y páncreas son causantes de complicaciones hasta incluso de la muerte.
ANATOMÍA
El abdomen tiene los principales órganos del sistema digestivo, endocrino y urogenital, también los principales vasos del sistema circulatorio, la cavidad abdominal se encuentra debajo del diafragma, la cavidad abdominal se divide en dos que son:
• Cavidad peritoneal : (verdadera cavidad peritoneal) allí se encuentran lo que son bazo, hígado, vesícula biliar, estomago, porciones del
intestino grueso (colon trasverso y sigmoides), la mayoría del intestino delgado (yeyuno e íleo) y los órganos reproductores femeninos
• Espacio retroperitoneal : este contiene riñones, uréteres, vena cava inferior, aorta abdominal, páncreas y la mayor parte del duodeno, colon
ascendente y descendente y el recto, la vejiga y los órganos reproductores masculinos
La parte superior del abdomen es conocida como región tronco abdominal
El abdomen entre la caja torácica y la pelvis solo está protegido por músculos abdominales y otros tejidos blandos anteriores y laterales y posteriormente por las vértebras lumbares, los músculos paraespínales y psoas.
Para llegar a una buena evaluación del paciente es importante conocer los puntos de referencia anatómica debido a la alta correlación de la ubicación de los órganos en respuesta al dolor, el cuadrante superior derecho contiene hígado y vesícula biliar, el superior izquierdo contiene bazo y estómago y los cuadrantes inferior derecho e izquierdo contiene intestinos, uréteres y ovarios, existe una porción tracto intestinal que contiene vejiga y útero.
FISIOPATOLOGIA
Los órganos abdominales se dividen en sólidos, vasculares y huecos. Cuando se presenta trauma en los órganos sólidos (hígado y bazo) y vasculares (aorta y vena cava) derraman sangre y los órganos huecos (intestinos, vesícula biliar y vejiga) derraman su contenido principalmente en la cavidad peritoneal o en el espacio retroperitoneal, aunque estos también sangran, pero no con la misma rapidez de los órganos sólidos, son importar su causa esto da un claro desarrollo de un shock hemorrágico. La liberación de ácidos, enzimas digestivas y/o bacterias del tracto gastrointestinal en la cavidad peritoneal ocasionando peritonitis (inflamación del peritoneo) y sepsis (infección sistémica) esto debe ser tratado quirúrgicamente de inmediato
Las lesiones de abdomen pueden ser causadas por traumatismo penetrante o contuso
Las lesiones de traumatismos penetrantes son producidas por arma blanca o arma de fuego de modo proyectil, el diafragma se extiende al 4 espacio intercostal anterior el 6 lateral y el 8 posterior durante la expiración máxima, cuando se tiene lesión penetrante en tórax también puede tener lesión en abdomen
Las lesiones de traumatismo contuso a menudo son más difíciles de identificar ya que estas son dadas por compresión o fuerza cortantes, estas lesiones por compresión son como por ejemplo entre la columna vertebral y el volante de un auto y las cortantes son las que causan un desgarre, a su vez puede cortar los órganos sólidos dando una pérdida de sangre a gran velocidad.
Las fracturas pélvicas pueden estar asociadas con la pérdida de sangre en grandes volúmenes causado por el daño innumerable de vasos sanguíneos asociado a esto se dan daño en vejiga y recto así como daño en la uretra en el hombre y en la vagina en la mujer
EVALUACION.
La evaluación de la lesión abdominal puede ser difícil, dado a las capacidades limitadas del diagnóstico en el ámbito prehospitalario. Por ende, son fundamentales las fuentes de información incluyendo la cinemática, los hallazgos físicos en el paciente y la información de los espectadores.
CINEMATICA.
Conocer el mecanismo de la lesión es fundamental, ya dicha lesión sea penetrante o cerrada.
TRAUMATISMO PENETRANTE.
El traumatismo más penetrante en el entorno civil proviene de puñaladas y heridas de armas de fuego y en otras ocasiones empalamientos, por ejemplo, cuando un paciente cae sobre una pieza saliente de metal o madera. Los traumas penetrantes por ejemplo de proyectiles, afectan según sea su trayectoria y profundidad la cavidad peritoneal: piel, músculos, huesos y órganos.
Porcentajes de afectación según tipos de herida en traumatismo penetrante:
Heridas causadas por armas blancas: 40% hígado, 30% intestino delgado, 20% diafragma y 15% colon
Heridas causadas por armas de fuego: 50% intestino delgado, 40% colon, 30% hígado y 25% vasos abdominales.
Solo el 15% de los pacientes con heridas de armas blancas necesitan intervención quirúrgica, mientras que alrededor del 85% de los pacientes con heridas de armas de fuego necesitan intervención quirúrgica. Se debe tener en cuenta que los artefactos explosivos lanzan fragmentos que pueden penetrar en el peritoneo.
TRAUMATISMO CONTUSO.
Los traumas contusos son aquellos que no son penetrantes, pero pueden afectar los órganos del peritoneo. Este traumatismo es causado mayormente por accidentes de tránsito, atropello o caídas desde una altura significativa. Asimismo, se logran este tipo de lesiones causadas por golpes, caídas y actividades deportivas.
La compresión de un órgano solido puede ocasionar la escisión de su estructura (ejemplo: laceración hepática), mientras que las fuerzas aplicadas a una estructura hueca, como el bucle de intestino o la vejiga, hacen que se reviente (“rotura”) y derrame su contenido dentro del abdomen.
Porcentajes de afectación por herida en traumatismo contuso de abdomen: 40 a 55% bazo, 35 a 45% hígado e intestino delgado 5 a 100% intestino delgado.
HISTORIA
Los antecedentes se pueden obtener de la víctima, familiares o transeúntes, y deben documentar en el informe de atención al paciente y retransmitir a la instalación receptora. La aplicación del SAMPLE, (síntomas, alergias y edad, medicamentos, antecedentes medico/quirúrgicos pasados, ultimo alimento, eventos anteriores a la lesión). Ejemplo de tipos de preguntas para accidente de automotor:
• Tipo de colisión: posición del paciente en el vehículo o de expulsión de este.
• Velocidad estimada a la cual venia el vehículo
• Daño del vehículo.
• Uso de dispositivos de seguridad.
En caso de lesiones penetrantes, se pueden realizar preguntas como:
• Tipo de arma
• Número de veces que el paciente recibió un disparo o puñalada.
• Distancia desde la cual recibió el disparo.
• Cantidad de sangre en la escena, (aunque es difícil de estimar de manera precisa).
EXAMINACION FISICA
EVALUACION PRIMARIA
Las lesiones abdominales más graves se presentan como anormalidades identificadas en la evaluación primaria, principalmente en la que se relaciona con la respiración y la circulación. Por lo regular los pacientes con traumatismos abdominales presentan vía área permeable. Los pacientes con shock hemorrágico grave muestran una marcada taquipnea. La ruptura un hemidiafragma con frecuencia compromete la función respiratoria cuando el contenido abdominal produce una hernia en el tórax en el lado afectado y si se escuchan los ruidos respiratorios, se escuchan ruidos intestinales sobre el tórax. Del mismo modo se pueden encontrar signos en shock por hemorragia tales como: taquicardia leve o grave, hipotensión marcada, piel pálida, fría y húmeda.
El indicador más confiable de hemorragia intraabdominal es la presencia de shock hipovolémico. Los pacientes que presentan shock compensado por traumatismo abdominal se encuentran con signos sutiles de ansiedad o agitación suave, mientras que los pacientes con hemorragias que ponen en riesgo la vida se evidencia depresión grave. En el traslado se debe exponer el abdomen para verificar moretones o heridas penetrantes.
EVALUACION SECUNDARIA
En esta evaluación implica sobre todo su inspección y palpación y se atiende de forma sistemática.
INSPECCION.
Este se explora para detectar lesiones de los tejidos blandos y distensión. Si se observa traumatismos en tejidos blandos en los costados o la espalda, se puede sospechar una lesión intraabdominal, por ejemplo: contusiones, abrasiones, heridas penetrantes, sangrados evidentes, empalamientos o marcas de neumáticos.
Se administrarán oxigeno suplementario para mantener la saturación en 95% o mayor, y ventilaciones asistidas si es necesario. La hemorragia externa se controla con presión directa o con un vendaje comprensivo. Si el paciente presentó un traumatismo contuso que podría afectar a la medula, se inmovilizará la columna vertebral. Las victimas de trauma abdominal a menudo requieren transfusiones e intervención quirúrgica, por lo tanto, se debe de trasladar lo más rápido posible a unas instalaciones con capacidad quirúrgica inmediata. Durante el traslado se obtiene acceso intravenoso. La decisión de administrar la reposición de líquidos cristaloides en el camino depende de la presentación clínica del paciente. La administración de líquidos debe ser cuidadosa, para lograr un equilibrio y no una muy agresiva.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Objetos empleados
El proveedor de atención prehospitalaria no debe mover ni quitar un objeto empalado en el abdomen de un paciente. Estos objetos son retirados en los hospitales después de haber sido valorados y a menudo en un quirófano. Un proveedor de atención prehospitalaria puede estabilizar el objeto empalado, para evitar cualquier movimiento adicional. Si observa sangrado en derredor, de debe aplicar presión directa en la herida alrededor del objeto con la palma de la mano. El abdomen de estos pacientes no se debe palpar ni percutir.
Evisceración
En una evisceración abdominal, una sección del intestino u otro órgano abdominal emerge a través de una herida abierta y sobresale externamente del abdomen del paciente. No se recomienda recolocar de nuevo el tejido en la cavidad abdominal. Los esfuerzos deben centrarse de proteger de un daño mayor al tejido que sobresale. La mayoría de los órganos abdominales deben de estar en un ambiente húmedo, si el tejido se seca, conllevara a una muerte celular, por lo tanto, se deberá colocar un apósito humedecido con solución salina en el tejido que sobresalga para mantenerlo húmedo, este apósito deberá de permanecer constantemente húmedo. Se deberá brindar apoyo psicológico con el fin de no ocasionar más presión en el abdomen.
Trauma en pacientes obstétricos
Cambios anatómicos y fisiológicos:
El embarazo conlleva cambios anatómicos y fisiológicos en los sistemas corporales. Esto puede afectar más lesiones o puede complicar la evaluación del paciente. El ayudante está tratando con dos o más pacientes y debe estar consciente de los cambios anatómicos y fisiológicos que a tenidos la mujer en este estado. Las lesiones intraabdominales con frecuencia ponen en riesgo la vida debido a una hemorragia interna y el derrame del contenido gastrointestinal en la cavidad peritoneal.
Importante:
- El alcance de las lesiones internas no se identifica en el ámbito prehospitalario; por tanto, el mecanismo de la lesión, en combinación con signos de trauma abdominal, debe aumentar el índice de sospecha para el proveedor de atención prehospitalaria.
- El manejo del paciente con trauma abdominal incluye oxigenación, control de la hemorragia y el embalaje para el traslado rápido. No se necesita inmovilizar la columna en caso de traumatismo penetrante en el torso.
- La reanimación equilibrado con soluciones cristaloides permite la perfusión de los órganos vitales, mientras que reduce al mínimo el riesgo potencial de que se agrave la hemorragia interna.
- Como la intervención quirúrgica de urgencia puede salvar vidas, un paciente con trauma abdominal debe ser trasladado al centro con capacidad quirúrgica inmediata.
- Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo tienen implicaciones para el patrón de la lesión, la manifestación de los signos y síntomas del traumatismo y el manejo de la gestante traumatizada
- El manejo del compromiso potencial fetal causado por un traumatismo se logra con la reanimación eficaz de la mujer.
