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LAURA 104-
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
EL CORAZÓN
Está compuesto de dos bombas y de cuatro cámaras es impulsado eléctricamente y se encuentra debajo del esternón , aproximadamente 81 millones de personas adultas habitando en usa sufren algún tipo de enfermedad cardiaca.
El corazón está rodeado por una membrana fibrosa llamada saco pericárdico proporciona soporte y anclaje además previene la distensión excesiva. Este protege a éste de cualquier trauma ,la invasión de algún organismo y la fricción del movimiento constante , dentro del pericardio se encuentra un líquido llamado fluido pericárdico que sirve como lubricante y permite el movimiento normal del corazón en el pecho.
LOS GRANDES VASOS
Incluyen la aorta , las venas cavas superior y inferior , las arterias pulmonares y las venas pulmonares , la otra tiene dos secciones aorta torácica y abdominal
LOS PULMONES Y LAS PLEURAS
Los pulmones están hechos de lóbulos esponjosos de tejido elástico que se expanden y se contraen al inhalar y exhalar. Los bronquios están formados de músculo liso y cartílago esto hace que las vías aéreas contraerse y expandirse. los pulmones y las vías aéreas traen aire fresco , enriquecido con oxígeno y se deshacen dióxido de carbono.
los pulmones están rodeados por la pared del pecho rodeada por la pleura , la pleura visceral rodea pulmones y la pleura parietal se aliena con la pared del pecho.
→ El líquido visceral actúa como lubricante para permitir el movimiento normal de los pulmones en el pecho
→ El fluido parietal permite que la pleura visceral y la parietal se adhieran esto permite que los pulmones se expandan y el pecho se expanden durante la inhalación.
la oxigenación ocurre en los alvéolos que están cubiertos de una celda capilar donde ocurre el intercambio de gases si este proceso se ve afectado se dará una hipoxia un ejemplo es el edema pulmonar donde se acumula líquido en el espacio intersticial y en los alvéolos lo cual bloqueó el paso de oxígeno de los alvéolos a capilares (hipoxia).
LA RUTA DE LA EVALUACIÓN DEL AMLS
OBSERVACIONES INICIALES
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD DEL ESCENARIO
Buscar que pudo ocasionar el problema (factores de riesgo,medicamentos,equipo médico, escenas u olores.
¿tiene todos los recursos necesarios para manejar el paciente en este momento?
¿que recursos necesitaria solicitar para manejar de manera apropiada su paciente?
¿debería solicitar recursos adicionales de soporte vital básico?
¿debería poner en marcha un soporte vital avanzado o un transporte de atencion medica critica lo mas pronto posible?
PRESENTACIÓN PRINCIPAL DEL PACIENTE / QUEJA PRIMORDIAL
las quejas más comunes son dolor de pecho,disnea,desmayo,palpitaciones y fatiga , si no hay pulso se activa soporte vital básico. preguntar frecuencia y duración de síntomas , algún episodio previo , la presencia de síntomas asociados como dolor de pecho,mareo o disnea.
EVALUACIÓN PRIMARIA la prioridad identificar causa que provoque malestar en el pecho y ponga en riesgo la vida , reconocer un paciente con una condición médica crítica debe ser debe ser el enfoque inicial tomar decisiones para llevar al paciente lo más rápido a una intervención se debe realizar una encuesta primaria para evaluar nivel de conciencia , vía aérea , respiración y circulación.
NIVEL DE CONCIENCIA
es un excelente indicador de una perfusión cerebral adecuada si el paciente está alerta y orientado el cerebro está orientado y el corazón, bombeando bien. la confusión puede ser un gasto cardiaco insuficiente. el color y temperatura de la piel dan información sobre la circulación →piel sudorosa y fría puede ser vasoconstricción periférica
VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN
→Si el paciente habla la vía aérea está permeable →un paciente puede mantener la vía aérea abierta según su nivel de conciencia o necesita retirar alguna obstrucción →posicionar correctamente la cabeza → observar el ritmo , la calidad y esfuerzo para respirar puede utilizar un estetoscopio si la respiración está comprometida en ese caso puede utilizarse terapia con oxígeno →el déficit respiratorio en pacientes cardiacos puede ser una insuficiencia cardiaca congestiva con fluido en los pulmones.
CIRCULACIÓN / PERFUSIÓN →Si el paciente está consciente , revisar pulso radial →si el paciente está inconsciente revisar pulso carotídeo →evaluar calidad de pulso, color de la piel y su condición →atención a edemas,turgencia o pliegues cutáneos.
PRIMERA IMPRESIÓN
La causa más grave de dolor en el pecho es el infarto de miocardio agudo aunque hay una gran variedad de causas del dolor se debe generar sospecha cuando se trata a pacientes con posibles trastornos cardiovasculares. ¿que puede percibir al otro lado de la habitación? ¿el paciente está consciente? ¿en qué posición se encuentra? ¿esta en una posición de trípode que indica que le cuesta trabajo respirar o está acostado con una mínima respuesta ante su presencia? hay un aumento del trabajo al respirar ¿el paciente parece ansioso? ¿hay una apariencia de shock o perfusión deficiente? la dimensión emocional del paciente da inicios de la gravedad de su condición , la primera impresión puede decir si está enfermo o no.
es importante conocer las alergias del paciente a ciertos medicamentos ,también es importante tener en cuenta todos los medicamentos prescritos o naturales.
¿acaso el paciente tiene alguna enfermedad cardiaca ?¿hay un historial médico familiar alguien con enfermedades del corazón?¿el paciente ha sufrido de un iam ?¿se le ha practicado un bypass coronario o una angioplastia? ¿hay evidencias de factores de riesgo? estas son la preguntas pertinentes de la historia clínica
tomar en cuenta alguna cirugía de implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
la última ingesta es importante
investigar motivos que llevaron a la llamada de urgencia ¿ el paciente estaba ocupado en alguna actividad física o una situación de estrés? ¿ ha consumido cocaína o metanfetaminas ?¿ ha habido un periodo largo de inactividad?
EVALUACIÓN SECUNDARIA
La evaluación secundaria en pacientes es similar sin embargo si alguno presenta problemas cardíacos hay aspectos que merecen mayor énfasis.
SIGNOS VITALES
examinar pulso ,→ un pulso rápido puede indicar ansiedad pero también puede ser secundario a un dolor severo ,→si el pulso es débil y filiforme , el gasto cardiaco está comprometido
pulso deficiente: sucede cuando se palpa el pulso radial más bajo que la frecuencia del pulso apical.
pulso paradójico: caída desmesurada de la tensión arterial sistólica con cada respiración profunda.
pulso alternante: sucede cuando el pulso alterna entre un latido fuerte y débil y representa un daño sistólico ventricular izquierdo.
en pacientes mayores a 50 años la tensión arterial mayor a 140 mmhg es un factor de riesgo.
EXAMEN FÍSICO
inicia con la inspección , auscultación y palpación de las respiraciones del paciente.
inspeccionar el cuello y la posición de la tráquea, revisar estructuras adyacentes como venas del cuello , continuar palpando el pecho , cicatrices pueden indicar cirugias cardiacas previas , un bulto debajo de la pielpuede ser marcapasos o un desfibrilador cardio-versor estos dispositivos se encuentran al lado derecho o izquierdo bajo la clavilcula.
el tórax en forma de barril indica una obstrucción crónica pulmonar durante la palpación buscar signos de crepitaciones o silbidos que indiquen una insuficiencia cardiaca , examine las extremidades y espalda en busca de edemas son señales de insuficiencia en el lado derecho del corazón, por encima de todo , escuche los sonidos del corazón del paciente durante su examen sonidos anormales :
chasquido de apertura: indica válvulas no compatibles , como válvula mitral
Chasquido de expulsión : este sonido agudo ocurre justo después del sonido s1 , antes de empezar la contracción ventricular , puede indicar una arteria pulmonar dilatada o defecto en el tabique
Roce pericárdico : cuando la superficie del pericárdico se roza y está inflamada como en una pericarditis , se escucha un sonido del vaivén en la sístole y diástole
Murmullo: sonido ambiguo asociado con un flujo sanguíneo turbulento a través de las válvulas del corazón
Golpeteo pericárdico : sonido agudo durante la fase de la diástole indica engrosamiento del pericardio, el cual limita la expansión del ventrículo durante la fase de la diástole
DIAGNÓSTICO
ESECENARIO PREOHOSPITALARIO Una de las herramientas más utilizadas es el monitor de ECG y desfibrilador , el ECG permite monitorear y registrar la lectura de 3 a 12 electrodos y transmitir el resultado , el ECG permite identificar una sospecha de IAM , el monitor proporciona la posibilidad de desfibrilar, cardiovertir y dar estimulación cardiaca transcutánea en un entorno prehospitalario.
cuando tenga los signos vitales del paciente colocar monitor cardíaco , el capnógrafo de onda o el oxímetro de pulso. utilizar ECG y saturación de oxígeno para guiar evaluación y tratamiento. si hay diagnóstico se pueden realizar algunos tratamientos tempranos mientras se buscan síntomas de esos diagnósticos críticos.
ESCENARIO HOSPITALARIO
Escala del dolor de o a 10. Ahora universal. Obtenga de su paciente esta información al inicio de la evaluación el manejo. También deberá tomar nota del inicio y plco del dolor, junto con la evaluación continua relacionada con el manejo.
Dolor localizado. El dolor localizado en una área pequeña por lo regular es somático (el paciente lo señala con un dedo y no hay irradiación). El dolor visceral, en cambio, es más difícil de localizar (el paciente circula su pecho con su mano y habla de un dolor irradiado).El dolor en la pared torácica periférica normalmente no se debe a causas cardiacas.
Irradiación del dolor. La irradiación hacia la espalda puede guiarlo hacia una disección aórtica o causas GL. El dolor localizado cerca del área escapular de la espalda y que se irradia hacia el cuello también sugiere una disección aórtica. Un MI inferior se puede presentar como dolor de espalda torácico. Cualquier irradiación hacia mandíbula, brazos o cuello normalmente señala una isquemia cardiaca.
Duración del dolor. Un dolor efímero (medido en segundos) rara vez es de naturaleza cardiaca. El dolor que comienza de repente y se describe como peor al comienzo es muchas veces una disección aórtica. El dolor que inicia con un esfuerzo, pero se quita con el reposo, puede ser una isquemia cardiaca. El dolor constante y que dura días es menos común que sea una amenaza que ponga en riesgo la vida. EI dolor intermitente y fluctuante probablemente sea grave
Empeoramiento/alivio. El dolor que empeora con el esfuerzo y mejora con el reposo por lo regular es una isquemia coronaria. El dolor relacionado con los alimentos se asocia con problemas GI. El dolor que empeora con respiraciones profundas o con tos se relaciona con problemas pulmonares, pericárdicos o musculoesqueléticos.
Los síntomas asociados con dolores de pecho son los siguientes:
Diaforesis: causas graves o viscerales Hemoptisis: embolia pulmonar Síncope o sensación de síncope: causa cardiovascular embolia pulmonar Disnea : causas cardiovasculares o pulmonares Nauseas o vomito : causas cardiovasculares GI
MANEJO EN CURSO
repetir evaluación primaria ,los signos deben repetirse cada 5 min pacientes críticos 15 minutos en estables. repetir examen físico para evaluar cualquier cambio que haya ocurrido.
SANTIAGO 112-
CAUSAS INICIALES DEL DOLOR DE PECHO QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA:
● Neumotórax por tensión ● Embolia pulmonar ● Rotura esofágica ● Disección aórtica ● Taponamiento cardiaco ● Arritmia ● Sindrome coronario agudo
Todas estas son condiciones asociadas con dolor en el pecho que deben ser tratadas de inmediato.
NEUMOTÓRAX POR TENSIÓN: Es una condición que pone en riesgo la vida y es el resultado del deterioro de un neumotórax simple (acumulación de aire en el espacio pleural).
Neumotórax a tensión es el tipo más grave de neumotórax y provoca una desviación mediastinal lo que provoca una presión en el corazón y en los grandes vasos lo que interrumpe el flujo sanguíneo. El aumento de la presión impide el retorno venoso. disminuye la precarga y por ende baja la presión arterial.
Esto por que ocurre? Fisiopatología: El Neumotórax a tensión ocurre porque el espacio pleural es más grande que la presión atmosférica. El incremento de la presión se debe al aire atrapado en el espacio pleural o a la entrada del aire desde un ventilador mecanico de presion positiva. La fuerza del aire provoca que el pulmón afectado colapse y que se desplace el corazón (mediastino) hacia el pulmón no afectado, y esta fuerza de aire comprime al corazon y pulmon no colapsado.
Signos y síntomas: ● Aumento del trabajo respiratorio ● Disminución de los ruidos respiratorios ● Shock obstructivo ● Dolor en el pecho ● Distensión venosa yugular ● Desviación de la tráquea (Estos dos son signos tardíos y son difíciles de encontrar)
Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial se utiliza para distinguir enfermedades que podrían estar causando síntomas parecidos. Se hacen varios exámenes físicos y preguntas para ir descartando posibles causas.
● Embolia pulmonar ● Rotura esofágica
sangre fluye a la parte del pulmón afecta ocurrirá un infarto y los síntomas serán más evidentes. ● Puede haber dolor punzante localizado que se puede incrementar con la tos o respiración profunda
importante: El signo más característico de la embolia pulmonar en pacientes infartados o no infartados es la disnea que puede ser intermitente y esto se produce cuando entra y sale aire pero el flujo sanguíneo de ciertas áreas del pulmón se redirigen y no se utiliza al aire. Esto se denomina desequilibrio en la ventilación-perfusión o espacio muerto de ventilación
Si hay hipoxia y no hay una explicación se hace referencia a la Embolia pulmonar, la hipoxia conduce a taquicardia o a la hipotension por el llenado deficiente del ventrículo izquierdo. ● La hipotensión solo la presenta el 10% de los afectado con embolia pulmonar
El paciente con EP estará dinámicamente inestable si una de las ramas de la arteria pulmonar está taponada con un émbolo y esto me lleva a paro cardiaco con actividad eléctrica sin pulso
Importante : En la historia clínica factores como tos seca, taquicardia inexplicable, mareos están relacionados con EP
Pacientes con antecedentes de EPOC o asma son más propensos a tener un diagnóstico tardío o erróneos
Los signos de trombosis venosa profunda se limitan a dolor o molestia, sin signos visibles de inflamación, los pacientes manifiestan disnea o dolor en el pecho sin haber trauma.
Diagnóstico diferencial: ● Dolor músculo esquelético ● Pleuritis ● Pericarditis ● Hiperventilación
Para confirmar un diagnóstico de embolia pulmonar se deben seguir los siguientes pasos:
- Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones. En pacientes con dolor en el pecho esto es crítico para evaluar diagnósticos alternativos. ❏ Con el ECG se pueden determinar taquicardia sinusal. ❏ Los hallazgos del ECG junto con otro conjuntos de síntomas reciben el nombre de SIGNO DE MCGINN-WHITE e incluye lo siguiente: 1. Una onda Q y una tardía inversión de la onda T en el electrodo III 2. Intervalos cortos del segmento ST y de la onda T en el electrodo II
- Radiografías de pecho, aunque no diagnostica una EP es necesaria para evaluar otros diagnósticos que causan dolor en el pecho o falta de aire como joroba de hampton (infarto pulmonar) y signo de westermark
- Otros procedimiento importante para el diagnóstico de una Embolia Pulmonar son: ecocardiograma, angiografía por tomografía computarizada ( ATC ), un ultrasonido del corazón. ● La ATC es muy efectiva para EP ya que es rápido y tiene sensibilidad de 90% con EP
- Pruebas de laboratorio como radiografías de pecho, esta se utiliza para diferenciar las causas de dolor en el pecho y disnea. Los exámenes de sangre no se recomiendan ya que no tienen sensibilidad suficiente para diagnosticar EP. También se puede realizar un análisis de los gases sanguíneos.
Tratamiento:
Escenario prehospitalario: En este escenario el paciente con dolor en el pecho agudo, disnea y alteración de los signos vitales debe contar con oxigeno, acceso vascular, monitoreo electrónico y ECG 12 derivaciones. Se recomienda iniciar terapia con aspirina cuando hay síndrome coronario agudo. Si hay insuficiencia respiratoria se deben controlar las vías aéreas. Para estabilizar los signos vitales puede ser necesario administrar cristaloides y el uso de vasopresores para combatir shock obstructivo.
Escenario hospitalario: Cuando el paciente ingresa al hospital se deben hacer exámenes apropiados como terapia de anticoagulación que incluye epinefrina de bajo peso molecular lo que impide la formación de un nuevo coágulo. También se recomienda la colocación de un filtro en la vena cava inferior que ayudará a atrapar a cualquier émbolo que se mueva a la parte superior. El tratamiento trombolítico también es una opción para EP
● La hipotensión y taquicardia complican el tratamiento haciéndolo más difícil.
ROTURA ESOFÁGICA:
Una rotura espontanea del esofago es el resultado de un anormal incremento de la presión intraesofágica junto con la presión negativa intratorácica
Fisiopatología: El dolor en el pecho con disnea puede indicar rotura esofágica. Cuando se desgarra el esofago los contenidos gastricos entran en el mediastino en donde ocurrirá un proceso inflamatorio-infeccioso.
Las roturas esofágicas suelen suceder por lesiones iatrogénicas por endoscopia o instrumental, cuerpos extraños de comida mal masticada, objetos afilados, quemaduras ácidas, síndrome de Boerhaave por vómito forzado
Importante : Cuando se llega a la escena el paciente puede sufrir un MI y mostrar signos de shock con edema pulmonar. En estos casos se debe observar si el paciente está sentado derecho, le cuesta trabajo respirar, y reporta malestar en el pecho.
● El edema pulmonar puede ser causado por infecciones en los pulmones, quemaduras extensas o enfermedades del hígado y los riñones.
Diagnóstico referencial: Incluye insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad aórtica o de la válvula mitral, y miocardiopatía.
Tratamiento: Escenario prehospitalario: En este escenario se deben seguir los protocolos para un síndrome coronario agudo, si este es la causa de un edema pulmonar y de la ICC. ● Se debe bajar la tensión arterial del paciente. (Si la tensión arterial del paciente es normal se le debe ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda por ejemplo sentando lo con las piernas colgadas (suspendidas)) ● Se debe aplicar oxígeno complementario, tener acceso vascular y un monitor ● Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones. ● Para manejar la insuficiencia cardiaca se debe mejorar el intercambio de gases y CO ● Se debe tener la saturación de oxígeno debe ser superior a 90% ● Si hay estado mental alterado y fallo respiratorio se debe aplicar intubación y ventilación invasiva pulmonar.
IMPORTANTE: Si el paciente está alerta la ventilación de presión positiva no invasiva puede ser terapéutica en dos casos:
- disminución del retorno venoso y la precarga y por ende del edema pulmonar
- Mejoramiento del intercambio gaseoso
Escenario intrahospitalario: En este escenario se debe llevar a cabo: ● Exámenes físicos ● Radiografías de pecho ● ECG de 12 derivaciones ● Muestra de sangre arterial o venosa para evaluar la habilidad del paciente para oxigenar y ventilar. ● Exámenes de laboratorio ejemplo evaluación del péptido natriurético cerebral para diagnosticar ICC. ● Administrar enzimas cardiacas para ayudar a evaluar la lesión del miocardio.
ARRITMIA CARDIACA:
Fisiopatología: Si el ritmo cardiaco se vuelve demasiado lento se reduce el gasto cardiaco (cantidad de sangre que el corazón bombea en un minuto), la tensión arterial puede caer, provocando una disminución de la perfusión de la arteria coronaria. Si la frecuencia cardiaca es muy
rápida el gasto cardiaco puede disminuir porque las camaras del corazon no se llenan lo suficiente y esto se debe también a la disminución de la tensión arterial.
Si las arterias coronarias están enfermas el incremento de la carga de trabajo del corazón puede provocar una angina (dolor en el pecho).
Signos y síntomas: ● Angina ● Falta de aliento ● Síncope (desmayos) ● Mareos y sensación de inestabilidad ● Latidos rápidos e irregulares.
Tratamiento: Se debe hacer monitoreo de los signos vitales, para el tratamiento de la bradicardia y la taquicardia se debe seguir el protocolo establecido en las guías del ACLS. Se debe realizar un ECG de 12 electrodos, muestras de laboratorio mientras se aplica oxígeno y se logra el acceso vascular.
Si la bradicardia ocasiona que el paciente esté inestable (angina, disnea, shock y edema pulmonar agudo) hay que utilizar medicamentos como ATROPINA y agentes vasoactivos como epinefrina y dopamina además de la aplicación de un marcapasos subcutáneo.
Si la taquicardia es de 150 latidos x min y la tensión arterial sistólica es normal el tratamiento requerido es el marcapasos (supraventricular versus ventricular)
Se deben mandar medicamentos para regular la frecuencia cardíaca y prevenir la formación de coágulos. Cuando se amerita se puede administrar agentes antiarritmias al sitio donde está el marcapasos potencial.
ANEURISMA Y DISECCION AORTICOS: La aorta está suspendida a través del ligamento arterioso, la arteria tiene tres capas: la íntima, medial y la adventicia. La capa medial está formada por músculo liso y algunos tejidos elásticos. El envejecimiento ocasiona que las capas pierdan elasticidad y que la íntima se debilite.
Algo muy importante es que en pacientes con hipertensión crónica el deterioro de las tres capas de la aorta es mayor.
Los síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos causan cambios congénitos de la aorta, por lo que se presenta todo lo anterior.
Fisiopatología: Si la capa íntima de la aorta se desgarra, el flujo de sangre entra a la capa medial. El tamaño de la disección depende del lugar en donde ocurre el desgarro, de la tensión
También se administra labetalol ya que es un antagonista de los receptores alfa y beta.
TAPONAMIENTO PERICÁRDICO: Es un evento raro que se puede presentar con dolor en el pecho, tos o disnea.
Fisiopatología: Ocurre cuando el fluido que proviene de lesiones cancerosas y exudados (pus, gas, sangre o una combinación de los tres) se acumula dentro de las capas del saco pericárdico que rodean al corazón, esto hace que hayan fuerzas compresoras alrededor del corazón, lo que limita su movimiento y provoca shock obstructivo.
Signos y síntomas: Hay tres factores que afectan la presentación del taponamiento cardiaco: ● Rapidez con la que se acumula el fluido ● La cantidad del fluido ● La salud del corazón Los síntomas se describen como una triada que son: ● hipotensión (Co bajo) ● Venas del cuello distendidas como la vena yugular ● Ruidos sordos del corazón
Otros signos y síntomas que indican taponamiento cardiaco son:
- Pulso paradójico: Disminuye la presión arterial sistólica con cada inhalación, el pulso paradójico se presenta cuando al inhalar no se puede palpar el pulso y disminuye su tamaño. El signo Kussmaul es un incremento en la distensión de las venas yugulares durante la inspiración que también puede presentarse.
- Disforia: Hace referencia a expresiones corporales de inquietud y expresiones faciales inusuales.
Diagnóstico diferencial: Incluye neumotórax a tensión o insuficiencia cardiaca aguda. Para su diagnóstico se deben realizar los siguientes exámenes:
- Radiografía del pecho: Muestra corazón grande si el fluido acumulado es de 200-250ml
- Ecocardiografía:
- Monitoreo hemodinámico
- ECG de 12 derivaciones:
Tratamiento: Se debe administrar oxígeno, lograr el acceso vascular y aplicar monitoreos de manera rutinaria. Es necesario realizar un ECG de 12 derivaciones y los protocolos estándares del dolor de pecho en un escenario prehospitalario.
● Los signos de shock pueden prevenir la aplicación de morfina y nitratos. ● Si se presenta hipotensión se debe realizar reanimación con fluidos cristaloides para shock obstructivos. ● Se recomienda ISOPROTERENOL para tratar la insuficiencia circulatoria debido al taponamiento cardiaco.
