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DÉFICITDÉFICIT
NEUROLÓGICONEUROLÓGICO
Radiografía de columna y extremidades. TAC de cráneo, tórax, abdomen y columna. Urografía de contraste. Angiografía, etc.
Anexos a la revisión secundaria:
atologías/Embarazo.
lergias.
edicamentos.
bación/last meal.
ntecedentes.
edicamentos.
ignos y síntomas.
ntecedentes.
atologías.
ast meal.
ventos previos.
Evaluación Evaluación
y manejo inicial
SEGUNDOS-MIN
"Hora dorada"
Protocolo estándar de cuidado para la
atención del trauma durante la 1º hora.
1
Monitoreo EKG. Oximetría de pulso. Gasometría arterial. Sonda vesical. Sonda gástrica. Radiografía tórax y pelvis. FAST, LPD.
Anexos a la revisión primaria:
PREPARACIÓN
Fase prehospitalaria. Fase hospitalaria.
REVISIÓN PRIMARIA
ABCDE. Anexos.
REVISIÓN SECUNDARIA
Historia clínica: "AMPLIA" Exploración física completa. Anexos.
Una vez finalizada la revisión primaria:
TRIAGE
Incidente de múltiples víctimas : el
de pacientes y severidad **no
exceden** la capacidad. Prioridad: lesiones que amenacen la vida. Evento con saldo masivo: el # de pacientes y severidad exceden la capacidad. Prioridad: px con mejor probabilidad de sobrevivir.
CONSIDERAR TRASLADO
A centro de trauma para dar
tratamiento definitivo. REEVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO
DEFINTIVO
Control de hemorragias. FC, llenado capilar, TA, coloración, temp., uresis. Reposición de pérdidas: cristaloides y/o hemoderivados.
CIRCULACIÓNCIRCULACIÓN
Escala de coma de Glasgow. Reflejos pupilares.
Permeabilidad de la VA. Aspirar secreciones. Control cervical: manual o mecánico.
VÍA AÉREAVÍA AÉREA
Oxígeno suplementario para meta de SO2: bajo/alto flujo, DAV. Frecuencia respiratoria. Inspección de tórax.
RESPIRACIÓNRESPIRACIÓN
Exposición del paciente: búsqueda de lesiones. Control temperatura: evitar hipotermia.
EXPOSICIÓNEXPOSICIÓN
REVISIÓNREVISIÓN REVISIÓN PRIMARIAPRIMARIA PRIMARIA
ABCDEABCDE ABCDE
B B
CC
E E
D D
A A
HISTORIA
REVISIÓN SECUNDARIAREVISIÓN SECUNDARIA REVISIÓN SECUNDARIA
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MUERTEDISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MUERTE DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MUERTE
MIN-HRS 2 3 DÍAS-SEM
Apnea por lesión encefálica ó medular alta. Ruptura cardíaca ó de grandes vasos. Pocos sobreviven.
Hematoma subdural y epidural. Hemoneumotórax. Ruptura esplénica, laceración hepática. Fracturas pélvicas.
Sepsis y disfunción orgánica múltiple.
Referencia: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
ELABORADO POR: KARLA MUÑIZ, EDER ZAMARRÓN, JORGE RE.
Acidosis
Hipotermia Coagulopatía
Tríada letal
ATLS-OE (zona de combate):
Secuencia XABCDE
X: Hemorragia exanguinante:
uso de torniquete
L ook: evaluación visual. E valuar 3-3-2. M allampati. O bstrucción VA. N eck: movilidad.
Nasofaríngea:
en fx lámina
cribiforme.
Orofaríngea
Supraglótica
TEMPORAL DEFINITIVA
Orotraqueal:
de elección.
Quirúrgica:
edema de
glotis, fx
laringe
Cricotiroidotomía
Traqueostomía
MANIOBRAS
Elevación del
mentón (posición
de olfateo)
Tracción
mandibular
(subluxación)
Nasotraqueal:
en fx facial,
base de cráneo.
PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA
No
Predictores de vía aérea
dificil: LEMON
Difícil
SIR ó inducida por fármacos:
Inducción.
Parálisis neuromuscular.
Presión cricoidea (ó BURP).
Intubación orotraqueal.
Exitosa
Mallampati
Clase I Clase II Clase III Clase IV
VÍA AÉREA y
VENTILACIÓN
¿Es posible
oxigenar?
Sospecha de lesión
por inhalación :
estridor, disfonía,
COHb >10%, etc.
Quemaduras dentro
de la boca.
Quemaduras extensas
y profundas en cara.
Afección >40-50%
SCTQ.
Edema de vía aérea.
INDICACIONES PARA VÍA AÉREA DEFINITIVA:
Hematoma en
el cuello.
Lesión traqueal
o laríngea.
Escala de coma de
Glasgow ≤8 ptos.
Deterioro neurológico
agudo.
HIC ó Herniación.
Parálisis neuromuscular.
Apneas.
Pérdida de los reflejos
protectores de vía
Taquipnea. Hipoxia. aérea.
Uso músculos
accesorios.
Hipercapnia.
Cianosis.
Riesgo de apiración de
sangre ó vomito.
Fracturas maxilofaciales
severas.
Intoxicaciones.
Vía aérea
quirúrgica
Esquema de decisiones en Vía Aérea
Referencia: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
ELABORADO POR: KARLA MUÑIZ, EDER ZAMARRÓN, JORGE RE.
Tener todo el material
a la mano y prepararlo.
Control cervical.
Preparación:
Preoxigenación
Vía aérea
definitva no qx
Sí
Fácil
Pida ayuda al experto
en vía aérea
Fallida
Considere anexos: bougie,
mascara laríngea, etc
Auscultación en
epigastrio y
ambos hemitórax.
Capnografía.
Radiografía.
Comprobación:
Vía aérea
quirúrgica
Vía aérea
definitiva no qx
Considerar
intubación en
paciente despierto
Mantener restricción del movimiento cervical hasta descartar lesión con clínica y radiografías.
Ronquera. Enfisema subcutáneo. Fractura palpable
Tríada de fractura laríngea:
¡NUNCA INTUBAR SIN HABER DESCARTADO
PREVIAMENTE UN NEUMOTÓRAX!
TRAUMA TORÁCICOTRAUMA TORÁCICO
Lado afectado: ausencia de movimientos respiratorios, hiperresonancia, ruidos respiratorios abolidos. Datos de choque obstructivo: hipotensión, distensión yugular, taquicardia, disnea. Desviación de la tráquea al lado opuesto. Tx: descompresión con aguja en: adultos 5º EIC LMA y niños 2º EIC LMA. Posterior colocación de SIP.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Lado afectado: ausencia de movimientos respiratorios, hiperresonancia, ruidos respiratorios abolidos. Presencia de herida penetrante. SIN datos de choque obstructivo ni desviación de la tráquea al lado opuesto. Tx: parche oclusivo de 3 lados , posterior reparación qx de la herida.
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Definición: >1500 ml ó >1/3 de la volemia. Lado afectado: matidez, ruidos respiratorios abolidos. Datos marcados de choque hipovolémico. Dx diferencial con neumotórax a tensión: traquea medial y v. yugulares colapsadas. Tx: restitución del volumen sanguíneo, SIP de 28-32 Fr en 5º EIC LMA. Toracotomía qx si: drena >1500 ml ó >200 ml en 2-4 hrs.
HEMOTÓRAX MASIVO
Tríada de Beck: 1)hipotensión, 2)distensión yugular, 3)ruidos cardíacos ausentes. Dx diferencial con neumotórax a tensión: ruidos respiratorios presentes, matidez en pericardio. EKG: alternancia eléctrica, ritmo de paro actividad eléctrica sin pulso (AESP). Tx: pericardiocentesis ecoguiada aguja 16- 18 Fr. Definitivo: resolución quirúrgica.
TAPONAMIENTO CARDÍACO
Revisión primaria
Revisión secundaria
Lado afectado: ausencia de movimientos respiratorios, hiperresonancia, ruidos respiratorios abolidos. SIN datos de choque obstructivo ni desviación de la tráquea al lado opuesto. Puede convertirse en uno a tensión. Tx: Asintomático manejo expectante. Sintomático o en expansión descomprimir con aguja ó colocación de SIP.
NEUMOTÓRAX SIMPLE
Definición: contenido <1500 ml. Mismos hallazgos a la exploración física que en hemotórax masivo. Datos de choque hipovolémico. Tx: restitución del volumen sanguíneo, SIP de 28-32 Fr en 5º EIC LMA. Generalmente no necesitan intervención qx, las indicaciones son las mismas que en masivo.
HEMOTÓRAX
Definición: fractura en ≥2 costillas consecutivas en ≥2 sitios de ésta misma. Respiración paradójica , dolor, crepitación. Puede causar lesiones secundarias: neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar. Tx: analgesia, oxígeno suplementario, valorar resolución qx de ser necesario.
TÓRAX INESTABLE
Referencias: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018. Imágenes: Osmosis.org from ELSEVIER.
ELABORADO POR: KARLA MUÑIZ, EDER ZAMARRÓN, JORGE RE.
Arma blanca
Intestino delgado 50%
Colon 40%
Hígado 30%
Órganos lesionados:
OTROS MECANISMOS:
Lavado peritoneal diagnóstico
Ultrasonido FAST
Tomografía computarizada
FAST disponible
¿Inestabilidad Sí
hemodinámica?
No
No
¿Inestabilidad Sí
hemodinámica?
No
Trauma cerrado con inestabilidad hemodinámica y FAST+. Herida penetrante por arma de fuego. Trauma penetrante con inestabilidad hemodinámica. Peritonitis. Evisceración. Presencia de aire libre. Ruptura diagragmática Evidencia de lesión por TAC contrastada. Lavado peritoneal diagnóstico +.
Indicaciones de Laparotomía:
Positivo
LPD
Positivo
TAC
Arma de fuego
CERRADO Ó CONTUSO
Bazo 40-55%
Hígado 35-45%
Intestino delgado 5-10%
Órganos lesionados:
PENETRANTE Ó ABIERTO
Hígado 40%
Intestino delgado 30%
Diafragma 20%
Órganos lesionados:
M E C A N I S M O D E L E S I Ó N
Abrasión cara y ojos. Cardíacas. Fx de columna.
Lesiones asociadas:
Cinturón de 2 puntos Cinturón de 3 puntos Explosión
Bolsa de aire
"Mango de balde". Fx de Chance. Ruptura ID ó colon. Pancreática o duodenal.
Lesiones asociadas: Ruptura visceral sup. Desgarro carótida ó subclavia Fx costales y cervical. Contusión pulmonar.
Lesiones asociadas:
Membrana timpánica. Pulmones. Intestino.
Órganos lesionados:
Indicado: ante inestabilidad hemodinamica con trauma cerrado. Punción infraumbilical Positivo si: aspiración del contenido GI, fibras vegetales, bilis, ≥10 cc de sangre. _De lo contrario lavado con 1L y análisis:
100,000 eritros, 500 leucos ó gram+*_ Positividad indica laparotomía urgente. Ventajas: a la cama del paciente. Desventajas: invasivo, interfiere en TAC ó FAST posteriores.
M É T O D O S D I A G N Ó S T I C O S
Indicado: ante inestabilidad hemodinamica con trauma cerrado. Insonación en regiones: pericardico, hepatorrenal, esplenorrenal y pelvis o saco de Douglas. Extendido: pulmonar, descartar neumotórax y hemotórax. Positivo si: presencia de líquido libre. Positividad indica laparotomía urgente. Ventajas: a la cama del paciente, no invasivo. Desventajas: no evalúa estructuras retroperitoneales ni aire libre, operador dependiente.
Indicado: ante estabilidad hemodinamica con trauma cerrado ó penetrante. Ventajas: no invasivo, repetible, identifica órgano lesionado y extensión, visualiza estructuras retroperitoneales y aire libre. Desventajas: requiere transporte, mayor costo, radiación y contraste IV, tiempo.
Penetrante
¿Mecanismo
de lesión?
ABORDAJE DEL TRAUMA ABDOMINAL
Cerrado
TAC
Positivo Positivo
Abdomen anterior y posterior
pelvis uretra, perine, recto, vagina y
glúteos
Referencias: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
S E C U E N C I A D E
L A E X P L O R A C I Ó N
F Í S I C A
*Criterios diagnósticos por análisis bioquímico corresponde a la 9º edición.
Traumatismo
Infrecuente 0.5%. Biconvexa ó lenticular. Arteria meníngea media. Región temporal ó parietotemporal. Intervalo de lucidez con deterioro neurológico.
HEMATOMA EPIDURAL Más comun 30%. Se adapta al contorno del cerebro ( bicóncavo ). Vasos venosos. Más severo por lesión parenquimatosa asociada. Sin intervalo de lucidez.
HEMATOMA SUBDURAL
Más comun 20-30%. Frontales y temporales. Contusión puede progresar a hematoma: TAC seriada.
HEMATOMAS INTRACEREBRALES
OJOS HABLA MOTORA
6 Obedece órdenes
5 Orientado^ Localiza el dolor
4 Espontánea^ Desorientado^ Retiro al dolor
3 Orden verbal^ Palabras^ Flexión normal
2 Al dolor^ Sonidos^ Extensión anormal
1 No responde^ No responde^ No responde
No
Evaluación ABCDE, SAMPLE, evaluación neurológica focalizada
ECG <15 ptos a las 2 horas. Fx abierta/deprimida del cráneo. Signos de fx de base de cráneo. >2 episodios de vómitos. Adulto mayor ( >65 años ). Pérdida de conciencia >5 min. Amnesia retrógrada >30 min. Mecanismo: peatón golpeado por vehículo, ocupante expulsado del vehículo, caída >90 cm ó 5 esc. Coagulopatía. Intoxicación por drogas/alcohol. Signos: cefalea severa, convulsiones, déficit neurológico focal.
¿Indicación de TAC?
Observación y reevaluar
Sí
Alta con datos de alarma
Fx abierta/deprimida cráneo. Efecto de masa >5 mm. Lesión penetrante de cráneo.
Manejo quirúrgico:
Intubación y ventilación: PaCO2 35- 40 mmHg, evitar hiperventilación. Líquidos IV: Ringer lactato, NO SG. En caso de convulsiones: BDZ. Revertir anticoagulación. Metas: SO2 ≥95%, PAS ≥100 mmHg, PPC ≥60 mmHg, PIC 5-15 mmHg, temp 36-38ºC, glucemia 80- mg/dL, PbtO2 ≥15 mmHg, INR ≤1.
TCE Severo
Hiperventilación. Manitol. Sol. hipertónica. Barbitúricos.
Medidas antiedema:
Contusión intracerebral subfrontal ó temporal. Px anticoagulado. Adulto mayor (>65 años). Hemorragia intracraneal
10 ml.
TAC cada que exista cambio en el estado clínico TAC de rutina en 24 hrs si:
Hospitalizar. Evaluación por neurocirugía ó traslado. TAC en todos los casos.
TAC inicial anormal. Deterioro neurológico.
TCE Moderado Observación 12-24 hrs. TAC de seguimiento si:
Escala de Coma de Glasgow 3 ptos. Pupilas no reactivas. Ausencia de reflejos del tronco cerebral. Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo. Ausencia de factores que confundan.
Criterios de muerte encefálica:
craneoencefálico
Doctrina de Monro-Kellie
PPC= PAM-PIC óptimo 50-150 mmHg PIC normal:10 mmHg HIC: >22 mmHg
Clasificación TCE:
Leve 75%: 15-13 ptos.
Moderado 15%: 12-9 ptos.
Severo 10%: 8-3 ptos.
Escala de coma de Glasgow
Fractura de base de cráneo:
Equimosis periorbitaria (ojos de mapache). Equimosis retroauricular (signo de Battle) Rinorraquia / Otorraquia. Afección a pares craneales VII (facial) y VIII (audición).
Leve 15-13 ptos
Severo 8-3 ptos
Moderado 12-9 ptos
¿Mejoría?
No
Sí ¿Anomalía?
Sí
No
Sí (^) ¿Mejoría? No
Referencias: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
Elaborado por: Karla Muñiz, Eder Zamarrón, Jorge RE.
