REPORTE PARA HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES
-Temperatura Oral: ______
-Frecuencia Cardiaca:______
-Frecuencia Respiratoria:______
-Pulso Arterial Radial:______
-Presión Arterial:_________
Esquema celulitis
2. INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, buen estado de
hidratación, fascie normal, mirada vivaz, atenta y expresiva; actitud erguida y cómoda;
marcha rectilínea, lenta, coordinada; habito corporal __________, buen estado nutricional;
peso _____.
3. PIEL Y ANEXOS: Piel morena, lisa, brillante, húmeda, normotermica, panículo adiposo
moderado, suave, elástica, turgente, móvil, blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia
de lesiones. Pelo color negro, normoimplantado, abundante, ginecoide, grasoso, no
quebradizo, grueso, ulotrico, sin presencia de alopecia. Uñas rosadas, ovaladas, gruesas,
duras, simétricas, higiénicas, llenado capilar menor de 2 segundos, sin presencia de lesiones
en el lecho ungueal.
4. CABEZA: Cráneo centrado, normocefalo, simétrico, sin presencia de movimientos
involuntarios, ni depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo blanco nacarado,
móvil, sin presencia de descamaciones, costras, ectoparásitos, ni lesiones, no doloroso a la
palpación. Pelo negro, abundante ginecoide, grueso, ulotrico, grasoso, resistente, bien
implantado, sin presencia de alopecia.
5. OJOS: alineados, simétricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas simétricas,
arqueadas, negras, extensión normal, sin presencia de descamación. Parpados simétricas,
isocromicos con respecto al color de la cara, centrados. Sin presencia de edema, entropión,
entropión y lesiones. Pestañas en una sola hilera, superiores curvas hacia fuera y arriba;
inferiores curvas hacia fuera y abajo, normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni
descamaciones. Conjuntivas claras, transparentes, lisas, húmedas y sin exudados.
Escleróticas blancas nacaradas, húmedas sin presencia de lesiones. Corneas transparentes
lisas, convexas, sin presencia de lesiones. Iris color marrón, tamaño normal, simétricas y sin
presencia de lesiones. Pupilas centradas, redondas, isocoricas, simétricas, normoreactivas.
Aparato lagrimal tamaño normal, consistencia suave, no doloroso a la palpación.
6. OIDOS: Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño mediano,
consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de
lesiones, no doloroso a la palpación. Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la
palpación. Conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos
extraños. Membrana timpánica blanca nacarada, lisa brillante, oblicua, redondeada, cóncava,
cono luminoso presente entre horas 5 y 6. sin presencia de lesiones, abombamiento,
retracciones y opacidad.
7. NARIZ: pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, sin
secreciones; permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones.
Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado,
húmedo centrado, sin alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados,
húmedos y sin alteraciones. Senos frontales y maxilares simétricos, sin signos de flogosis ni
aumentos de volumen, no dolorosos a la palpación; transluminacion positiva.
8. BOCA: Labios acorazonados, simétricos, sonrosados, húmedos, consistencia blanda, finos,
sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones. Mucosa yugal e interna sonrosada,
