¡Descarga Prolapsos pélvicos: causas, síntomas y clasificación y más Apuntes en PDF de Ginecología solo en Docsity!
Es la pérdida de tensión de los músculos del piso pélvico, siendo esta la indicación más común de cirugías ginecológicas. EPIDEMIOLOGÍA ● Más o menos en EEUU 200.000 cirugías que se practican al año son resultado de esta patología, por la pérdida de la tensión especialmente del músculo elevador del ano, que es el músculo más importante del piso pélvico. ● Entre 7,5-14% de las histerectomías realizadas tienen como causa el prolapso de órganos pélvicos ● Un estudio denominado Women 's health initiative (WHI) reportó que más o menos el 41% de las mujeres no histerectomizadas y el 38% de las mujeres histerectomizadas tenían algún tipo de prolapso (anterior). ● La incidencia de la cirugía por POP aumenta con la edad por la debilidad de este piso pélvico. El riesgo de tener alguna intervención por esta causa a la edad de 80 años es del 11,1% y el riesgo de reintervención es de un 30%. PROLAPSO GENITAL Descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos y segmentos vaginales, como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y sostén (como los músculos) a través del introito. A lo largo de la historia se ha tenido varias clasificaciones en cuanto al descenso de estos órganos reproductivos. Prolapso de la vejiga, recto y útero Normalmente las pacientes consultan por sensación de masa en vagina, tendrán en algunas ocasiones disfunción urinaria (incontinencia), incontinencia fecal, disfunción sexual o dolor pélvico crónico. CLASIFICACIÓN Estadios del POP-Q: Es la última clasificación que se tiene disponible ● 0: No hay descenso. Aa y Ap están a - ● 1: El prolapso no desciende más allá de 1 cm sobre el himen ● 2: El prolapso desciende entre 1 cm sobre el himen o 1 cm bajo este. ● 3: El prolapso desciende más allá de 1 cm bajo el himen ● 4: La vagina está completamente evertida SÍNTOMAS Normalmente las pacientes consultan por sensación de masa en vagina, tendrán en algunas ocasiones disfunción urinaria (incontinencia), incontinencia fecal, disfunción sexual o dolor pélvico crónico. FACTORES DE RIESGO Obstétricas: ● Embarazo, sobre todo en las pacientes con macrosomía ● Parto vaginal no atendido adecuadamente, sin proteger el periné, en donde las episiotomías o desgarros puedan dañar el elevador del ano ● Trabajo de parto ● Daño del músculo elevador del ano ● Neuropatía pudenda. Cuando se lesiona el paquete neurovascular del pudendo, puede generar esta manifestación. No obstétricas: ● Edad avanzada ● Raza negra o hispana ● Obesidad ● EPOC, referente a la tos crónica que puede generar daño en el elevador del ano. ● Incluso en pacientes con constipaciones que sufren de estreñimiento crónico, así no tengan hijos pueden tener POP ● Cirugía pélvica que dañe el elevador del ano ● Tumores pélvicos, en cuanto a la posición y su tamaño
● Componente genético: Hay enfermedades como el síndrome de Marfan que generan alteración del tejido conectivo. ANATOMÍA El suelo pélvico está constituido por un complejo de estructuras musculares, fascias, aponeurosis, vasos, nervios y orificios, que forman una unidad anatómica y que cierran en forma de rombo o diamante el estrecho inferior de la cavidad abdomino-pelviana. Superficial o de los músculos perineales: Está constituido por triángulos anteriores y posteriores ● Triángulo anterior: Músculo isquiocavernoso, bulboesponjoso (o también llamado bulbocavernoso, que es el que se lesiona con el desgarro o la episiotomía), el transverso superficial del periné ● Triángulo posterior: Glúteo mayor, esfínter anal externo y el elevador del ano. El elevador del ano va de la parte superficial hasta la parte más profunda. ● Medio o diafragma urogenital: Conformado por: ○ Esfínter estriado de la uretra ○ Transversos profundos del periné ○ Profundo o diafragma pélvico: ● Elevador del ano: Tiene tres haces ○ Músculo puborrectal, que es más medial ○ Músculo pubococcígeo, que es más lateral ○ Músculo iliococcígeo ○ Músculo coccígeo Se observa los músculos del elevador del ano. Más lateral se tiene el coccígeo y el piriforme. Se observa el esfínter estriado de la uretra, el esfínter anal externo, el bulbo vestibular, el músculo bulbocavernoso. El esfínter de la uretra tiene su efecto en darle la continencia a la uretra, la contractilidad Se observa los triángulos, está el isquiocavernoso, el transverso superficial del periné y el bulboesponjoso NIVELES DE LANCEY En 1994 el nivel de Lancey mostraba que dependiendo de la localización del descenso, se tenía un nivel, entonces se categorizó como: ● Nivel I: Compuesto por anillo pericervical. Son prolapsos del compartimento apical, la parte más superior. ● Nivel II: Compuesto por el tercio medio de la vagina, el tabique rectovaginal. Prolapso en el compartimento anterior y posterior, es decir, se desciende la vejiga y el recto. ● Nivel III: Compuesto por el cuerpo del periné: Esfínter anal externo, músculos superficiales del periné y la membrana perineal. Se prolapsa el compartimento posterior. Lo que va a salir por el introito vaginal será el recto. TIPOS DE PROLAPSO
CLASIFICACIÓN ● 2 anteriores → Aa, Ba. Se descendería la uretra o la vejiga. ● 2 posteriores → Ap, Bp. Se generaría un rectocele ● 2 superiores → C (cérvix, antiguamente denominado histerocele en la anterior clasificación), D (saco de Douglas, antiguamente denominado enterocele según la clasificación anterior) ● 2 frontales → gh, pb. ● 1 total → tvl Se observa los lugares donde se pondrá los cm, tanto positivos como negativos. Si se mide normalmente el cuerpo genital, se mide desde la parte de la uretra hasta la horquilla. Este debe medir 3-4 cm, sin embargo, a veces esto está muy decaído por ejemplo por la edad. El cuerpo perineal se mide desde la horquilla posterior de la vagina hasta el ano. Mide 2-3 cm en la mayoría de las mujeres Total de la vagina: Se mide desde el himen hacia adentro. Debe ser de 9 cm. ● D: Va del himen al fondo de saco de Douglas, en el fórnix posterior. Debe medir -9 cm ● C: Cérvix. Debe medir -8 cm ● Aa: El punto normal debe estar a -3 cm. Se palpa del himen hacia adentro ● Ba: Debe ser a -8cm del himen y a -3 cm del punto Aa ● Ap: Debe estar a -3 cm. ● Bp: Lo más largo se desciende hasta -2cm Banden, en donde los estadios eran de grado 1,2,3 y
Luego en 1980 se tiene el de Beecham. Luego se tuvo el de Lancey en 1994, y finalmente el POP-Q en 1996, que es el que se está empleando actualmente. Clasificación POP-Q simplificada propuesta por la sociedad internacional para la continencia y asociación internacional de uroginecología: ● Estadio 1: A más de -1 cm por encima del himen. ● Estadio 2: El descenso está entre -1cm por encima y +1cm ● Estadio 3: A más de +1 cm por debajo del himen ● Estadio 4: Hay prolapso total, es decir, se ve vejiga, útero o recto que se desciende por +2 de la medida del himen. Es la inversión total. Mucosa vaginal evertida completamente de + CLÍNICA ● Inicialmente asintomático ● Síntoma principal: sensación de masa genital ● Sintomatología urinaria ● Sintomatología rectal ● Dolor a nivel genital ● Dispareunia DIAGNÓSTICO Grado de recomendación A: ● Anamnesis: Se debe indagar por ejemplo si la paciente tiene tos, antecedentes de cirugías pélvicas, factores de riesgo, etc. ● Interrogatorio dirigido a identificar síntomas ● Adecuado examen físico: es lo más importante debido a que se clasifica por estadios mediante el tacto. ● Estudios complementarios: Sin embargo, esto se hace con la clínica. El diagnóstico es clínico, no se puede por ejemplo solicitar ecografía para decir que la paciente tiene un prolapso. TRATAMIENTO El tratamiento depende del estadio.
En el estadio 1, el prolapso no es mucho, es decir, se alcanza a ver pero no sale del himen hacia afuera. En este el tratamiento es por lo tanto conservador. En estadios 2,3 o 4 se ofrecen tratamientos quirúrgicos realizados por cirujanos o ginecólogos. En cuanto al manejo conservador, se encuentra: ● Intervención en factores de riesgo. Por ejemplo, en caso de que sea una paciente obesa, se le debe indicar a esta el ejercicio, el mejoramiento de la dieta rica en fibra para evitar la fuerza al defecar. En caso tal de presentar tos, se debe indagar la causa y tratarla ● Estilo de vida: ejercicio, alimentación, etc. ● Tratamiento hormonal, en caso de ser pacientes postmenopáusicas en donde es posible solicitar TRH con estrógenos vaginales ya sea en cremas u óvulos. ● Ejercicios de kegel: por lo menos 4 contracciones al día, en donde se aprieta la parte pélvica, se contrae a nivel de los glúteos. ● Pesarios: Son estructuras que se pueden meter en la vagina para que el prolapso suba. Este manejo conservador puede ser realizado por el médico general. Primero se hace el diagnóstico y luego se identifica el estadio, y en caso de que sea quirúrgico se debe remitir, es decir, paciente en estadios 2,3 o 4 o pacientes que no mejoren en las disfunciones urinarias o fecales o que presenten recurrencias. MANEJO CONSERVADOR Estilo de vida: ● Disminución de peso: Mejoría en un 47% del riesgo del prolapso. Terapia conductual: ● Ejercicios de Kegel. Fortalecen los músculos del piso pélvico, el elevador del ano y los músculos uretrales. Se realizan 8-12 contracciones sostenidas por 8 segundos 4 veces al día por 20 semanas. ● El efecto es mayor en pacientes jóvenes (40- años). ● En Estados Unidos hay unas terapias de piso pélvico que ya se están implementando en Colombia, en donde lo que se hace es hacer un tacto y se mira cómo está la continencia de las pacientes diciéndoles que aprieten y se va indicando el tipo de contracción. También se tiene las terapias de piso pélvico con electrodos con electricidad de gimnasia pasiva que generan la energía para que haya una contracción. MEDICAMENTOS: Estrógenos vaginales ● La uretra y vejiga contienen muchos receptores de estrógenos lo que mejora la elasticidad de la mucosa y músculos mejorando el trofismo de este tipo de epitelios. ● Estrógenos vaginales tienen buen efecto en mujeres postmenopáusicas PESARIOS VAGINALES Es un dispositivo de silicona o silicón que se coloca dentro de la vagina para ayudar a dar soporte al útero, vagina, vejiga y recto. Finalidad: Ayudar a aliviar los síntomas del prolapso uterino o de la incontinencia urinaria, muy utilizada en Europa y norteamérica. Estos dispositivos quedan en la parte más posterior, en el fórnix anterior y posterior generando por tanto sostén al útero, vejiga y la vagina. Sin embargo, pueden generar úlceras a nivel del cérvix o mucosas por lo que se debe identificar a qué pacientes se les puede poner y a cuáles no, como por ejemplo las pacientes con problemas cardiovasculares que no pueden ser intervenidas. Lo que se hace es poner el dispositivo, la paciente lo puede sacar e introducir y se revisan cada mes en el consultorio con especuloscopia para observar que no haya cambios a nivel de cervix. INDICACIONES DE PESARIOS VAGINALES: ● Prolapsos sintomáticos de órganos pélvicos ● Incontinencia urinaria de esfuerzo ● Estudios urodinámicos alterados ● Necesidad de posponer la cirugía por ejemplo en pacientes con comorbilidades. ● Preparación pre-operatoria ● Paciente con cirugía previa que no quiere volver a ser sometida a otra intervención quirúrgica. ● Deseo de paridad ● Incompetencia ístmico cervical, cuando las pacientes han tenido una conización, lo que hace que el cuello esté más corto y tenga riesgo de que se abra. ● Prevención del parto pretérmino
eventualmente para conservar la fertilidad: Traquelectomía ● Prolapso de la cúpula ○ Abordaje abdominal: sacrocolpopexia ○ Abordaje vaginal: técnica de richter o utilización de mallas TECNICAS OBLITERANTES Colpocleisis de le fort o la colectomía parcial siguen siendo una alternativa a ofrecer. ● Solo se pueden realizar en pacientes de edad avanzada las cuales se encuentran sin actividad sexual y que no deseen tenerla en el futuro. ● Su éxito supera el 90% teniendo una tasa de complicaciones muy bajas. Video ANTECEDENTES ● En 1973 la ICS crea un comité para la estandarización de la terminología ● En 2 décadas no se logra un sistema universalmente aceptado ● 1993: La ICS crea un comité internacional multidisciplinario buscando estandarizar la nomenclatura ● 1994-1995: Se realizan 6 estudios en EEUU y Europa y finalmente viene la adopción entre el año 1995-1996 por las distintas sociedades. ● Se da la publicación del POPQ en la American Journal para 1996 por Bump y colaboradores ➔ El POPQ es el acrónimo en inglés del sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (La clasificación de Baden Walker nunca fue validada, a diferencia del POPQ) DESCRIPCIÓN CUANTITATIVA DEL POP Punto de referencia anatómico: Anillo himeneal 0, +, -. La clasificación de Baden Walker usaba el introito como referencia, pero este es un lugar donde probablemente los clínicos no coincidan dónde queda exactamente al ser examinados los genitales, en cambio el anillo himeneal es fácil su ubicación, es el resto de las carúnculas himeneales. Toda vez que la pared anterior o la parte apical, el útero, la cúpula vaginal desciendan y alcancen el anillo himeneal, indica que está en 0. Si hay un descenso por encima de este anillo, esto se expresa con un número en cm teniendo un signo negativo, en cambio, cada vez que se vea un signo positivo significa que esa parte del órgano descendió más allá del anillo himeneal. Anillo himeneal MEDIDAS DE REFERENCIA Puntos definidos: ● 2 pared anterior: a ● 2 pared posterior: p ● 2 compartimento superior: C (cérvix, cuello o cúpula cuando no hay útero), D (fondo de saco de Douglas) Otras medidas y referencias: ● hg: Hiato genital ● cp: Cuerpo perineal ● LTV: Longitud total de la vagina ● Punto Aa: ○ Ubicación: -3 cms de la uretra, porque en la parte anterior lo que se ve fácilmente es la uretra, no hay anillo a ese nivel. ○ Detrás de este punto está la unión uretrovesical, porque la mayoría de las mujeres tienen una uretra de 3-4 cm ○ Rango: -3 a + En este momento se está evaluando desde el punto de vista anatómico el nivel II de Lancey Cuando se tiene un descenso del punto Aa, esto se relaciona casi siempre con hipermovilidad uretral. Si se tiene el punto Aa en la unión uretrovesical y se tiene un descenso de esa unión, entonces la uretra baja, y cada vez que se tenga hipermovilidad uretral, se puede tener una incontinencia urinaria de esfuerzo
● Punto Ba: Punto que más desciende entre Aa y fondo de saco anterior vaginal. Este es un punto que cuesta más entenderlo porque no tiene un lugar anatómico, lo que se desea evaluar es si se vino la parte baja de la pared o la parte alta de la pared anterior. Una vez que se pone a la paciente a hacer maniobra de valsalva, el punto que más desciende por encima del Aa se llamará Ba. Cuando está en su sitio, se dice que Ba está en -3. Puede estar tan alterado generando que el fondo de saco anterior esté completamente afuera, y la paciente tenga un Ba en +6, +7, +8 por ejemplo. Es importante evaluar el punto Ba porque no es lo mismo tener un prolapso bajo de la pared anterior que uno alto. Cuando se tiene un prolapso desde arriba, la cirugía debe incluir algo que vuelva a suspender la vagina y reposicione esa parte alta a su lugar, porque si se corrige como un prolapso bajo, se tendrá recidivas. Paciente con Ba aproximadamente de 2 Forma de evaluar los prolapsos: Se usa los espéculos desarticulados como valva. Con ese espéculo se controla la pared que no se está evaluando, en este caso la pared posterior. Se debe tener cuidado de no meter completamente el espéculo porque puede actuar como un freno de prolapso. Se usa bajalenguas que con un sello se convierten en reglas. Se coloca el 0 en la uretra, se cuenta 3 cm y este lugar sería el punto Aa. Después, si se quiere saber hasta donde llega, se coloca el bajalenguas con el sello en el anillo himeneal, se le dice a la paciente que puje, abomba la vagina, el punto Aa para saber a donde llega. En la paciente de la imagen aproximadamente debe estar más o menos en +1. En la paciente de la imagen se le vino el resto de la vagina, hay un prolapso también de la parte alta. Por tanto, cuando la paciente puje lo que más abombe se llamará Ba, luego se coloca nuevamente el bajalenguas con el 0 en el anillo himeneal, se le pide a la paciente que haga una valsalva, lo cual protruye y finalmente lo que más descienda se mide y esto será el Ba. ● Punto Ap: Se puede usar la unión mucocutánea ○ Ubicación: -3 cms ○ Rango: -3 a +3 cm ➔ Mide nivel II de Lancey ● Punto Bp: ○ Ubicación: Punto que mas desciende entre Ap y FSP. Puede ser su máxima expresión que el fondo de saco de Douglas esté afuera en un prolapso total y este punto esté muy alterado. En pared posterior es importante medir el Bp y Ap porque toda vez que se tenga un prolapso de la parte alta de la pared posterior, se debe pensar que esa paciente pudiera tener un enterocele, en donde la corrección de este es distinta a la de un prolapso del compartimento posterior Cuando se sospecha que el Bp está alterado y se sospecha que puede haber un enterocele, se hace el tacto rectovaginal para comprobar y planificar la cirugía con corrección del enterocele. Se coloca la mano en la pared anterior para evaluar la pared posterior. Se coloca el 3 en la unión mucocutánea, se suben 3 rayas y la última raya del bajalenguas representará el punto Ap. Luego se coloca el baja lenguas en el anillo himeneal, se le pide a la paciente que puje, se coloca el bajalenguas en 0, la regla descartable en 0 y se ve que lo que más abombe a dónde llega. El Bp de la imagen aproximadamente es de -1, el Ap de 0. ● Punto C: Evalúa el nivel I de Lancey, el nivel de suspensión, apical. ○ Ubicación: Cérvix o cúpula.
