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Una vez se ha tomado la decisión de referir se debe asegurar que el niño llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar, canalizar o aún, intubar, que enviar a un viaje en el cual tiene la posibilidad de morir. Es mucho más fácil estabilizar al niño en un servicio que en el camino, en una ambulancia, sin recursos técnicos y muchas veces con personal con menos experiencia. R: Respiración = Oxígeno E: Estabilidad hemodinámica F: Frío = Evitar hipotermia I: Información a padres y cuidadores E: Energía = Glucosa R: Registro y monitorización A: Administración de líquidos y medicamento
RESPIRACIÓN = OXIGENO
Todo niño con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios, cuadros de choque o enfermedades clasificadas como enfermedad muy grave, y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimación, deben ser referidos con oxígeno suplementario. No existe un método ideal para suministrar oxígeno, ni existe un método que sea mejor que otro. Siempre se debe estabilizar la vía aérea: hacer lavados nasales con solución salina si es necesario (3 ml).
Se debe referir con oxígeno suplementario a todo niño con:
- Clasificaciones graves
- Signos de peligro
- Cuadros de choque o enfermedad muy grave
- Problemas respiratorios
- Aquellos que requirieron una maniobra de reanimación Fuentes: Se debe disponer de oxígeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los concentradores de oxígeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos El tiempo de duración de una bala de oxígeno es:
- Cilindros (bala) pequeña: 0,28 x lb/flujo por minuto = tiempo de duración en minutos
- Cilindros (bala) grande: 3,14 x lb/flujo x minuto = tiempo de duración en minutos Administración de oxígeno: Los métodos recomendados inicialmente para la administración de oxígeno a esta edad son la cánula nasal y la cámara cefálica, sin embargo, no hay método ideal para suministrar oxígeno, ni hay un método mejor que el otro ya que depende de la disponibilidad de equipo, la adaptación del niño con el método y la concentración requerida de oxígeno. En la mayoría de los casos se prefiere la cánula nasal. La cánula nasal es el mejor método para administrar oxígeno a los lactantes menores y a los niños con crup y tos ferina.
- Cánula nasal: Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Se debe introducir en los orificios nasales y fijarse con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secreción porque podría bloquearse el flujo de oxígeno. Administre una velocidad de flujo máximo de 1 L/min., en lactante, usualmente, de 0.25 a 0, L/min. Con la cánula nasal no se requiere humidificación
- Catéter nasal: Es catéter Nº 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal. Se coloca el catéter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. La punta del catéter NO debe ser visible por debajo de la úvula. Se debe fijar a una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catéter nasal no se requiere humidificación.
- Catéter nasofaríngeo: Es un catéter Nº 6 u 8 F que se pasa hacía la faringe inmediatamente por debajo del nivel de la úvula. Se coloca el catéter a una distancia equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del oído. La punta del catéter debe verse justo por debajo de la úvula, si se coloca mucho más abajo puede producir náuseas, vómitos y
niño en contacto piel a piel con su madre, si es posible, utilizando el sistema canguro. La ropa del recién nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. También puede mantenerse el ambiente térmico utilizando lámparas de calor radiante o incubadoras. Debe tenerse precaución cuando se decide utilizar métodos caseros no seguros para calentar un recién nacido. Se pueden presentar accidentes y quemaduras por la utilización de métodos inseguros.
INFORMACIÓN A PADRES Y CUIDADORES
Es fundamental informar a los padres, estos se encuentran preocupados. Se debe escuchar todos los temores que tengan y se deben resolver todas sus dudas. Se le debe explicar a la madre la necesidad de hospitalizar o referir y se debe obtener su consentimiento. Si se sospecha que ella no quiere llevarlo u hospitalizarlo, se deben identificar sus razones, ayudarla a calmar sus temores y resolver otras dificultades que pueda tener.
ENERGÍA = GLUCOSA
El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevención de la hipoglicemia. Se produce hipoglicemia asociada a infecciones graves como meningitis y septicemia. También en niños que no han recibido alimentación durante muchas horas. La hipoglicemia puede producir daño cerebral irreversible. En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recién nacido, es vital prevenir la hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%). Las secuelas que este trastorno deja sobre el cerebro son severas y muchas veces más importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del recién nacido puede ocurrir por esta causa. Se debe administrar la glucosa en forma de dextrosa: Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/día, los cuales pueden administrarse por catéter umbilical o por vena periférica, si está disponible. Como los volúmenes en el recién nacido son muy pequeños, es ideal administrarla a través de bomba de infusión o con equipo de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los dos, se utiliza un Buretrol y se baja una cantidad pequeña de líquido al mismo. Si se presenta hipoglicemia, se debe administrarse bolo de dextrosa al 10% de 2 ml/kg en el recién nacido. En el niño mayor puede requerirse 2 a 4 ml/kg de DAD 10%. El lactante mayor de dos meses referido con líquidos intravenosos deberá recibir, si no existe deshidratación o choque, dextrosa al 5% con electrolitos. Es importante tener en cuenta que algunos niños serán referidos por problemas que no requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar también el aporte adecuado de energía. Para prevenir en ellos una posible hipoglicemia, se debe recomendar a la madre que amamante al niño durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y esté alimentado al pecho. También se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azúcar, cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglicemia
Podría utilizarse una solución de dextrosa al 5%, en solución salina más adición de potasio, se pasará de forma intravenosa a 66 ml/hora. Si se utiliza una mezcla de DSS 5%, se debe adicionar potasio 2-3 mEq/kg/día Si se utiliza una mezcla de DAD 5%, se debe adicionar entre 3 y 5 mEq/kg/día de sodio y 2 a 3 mEq/kg/día de potasio. Es posible que adicionalmente sea necesario administrar otros tratamientos antes de referir hacia el hospital: antibiótico parenteral, artesunato sódico para la malaria grave, corticosteroide, Vitamina A, acetaminofén o broncodilatadores.
Nota clínica para referencia
Se debe escribir en la historia clínica un resumen de referencia para que la madre o el personal que acompaña el niño presenten en el hospital. Este debe incluir:
- El nombre y la edad del niño
- La fecha y la hora de la referencia
- La descripción de los problemas del niño
- La razón para haberlo referido al hospital (síntomas y signos de clasificación grave)
- El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento
- Cualquier otra información que el hospital necesite para la atención del niño, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan
- Su nombre y el de su servicio
