Facultad de medicina
Escuela de enfermería
Cuidado al niño y adolescente con problemas de salud
CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN RECIEN
NACIDO DE ALTO
RIESGO: PREMATURIDAD
ALUMNA:
CANNATA MONCAYO, CATERINA
ALMENDRA
DOCENTE:
MGRT. ADELA ROSANNA MUÑEZ ODAR
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Cuidado al niño y adolescente con problemas de salud
CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN RECIEN
NACIDO DE ALTO
RIESGO: PREMATURIDAD
ALUMNA:
CANNATA MONCAYO, CATERINA
ALMENDRA
DOCENTE:
MGRT. ADELA ROSANNA MUÑEZ ODAR
SITUACIÓN DE ENFERMERÍA
En el servicio de neonatología del Hospital Regional Docente Las Mercedes- se encuentra neonato de iniciales P.R. nacido de parto abdominal, de 15´ vida, con antecedentes de ser hijo de madre adolescente de 17años, con pre eclampsia severa, y solo tener 2 controles prenatales. Al realizar el examen físico se le observa con piel rosa pálido con venas apenas visibles con abundante lanugo en hombros, pabellón auricular, ligeramente incurvado en la parte superior , aleteo nasal , quejido audible sin estetoscopio ,recibiendo oxígeno por CPAP a 5lt de Oxigeno y 5 cm de presión de agua, en el tórax se observa retracción xifoidea y tiraje subcostal marcado, con areola plana no se palpa glándula mamaria , se observa también un disbalance toraco abdominal profundo al evaluar en ángulo que forma la ventana cuadrada de la muñeca forma un ángulo de 60’, al flexionar el brazo este retrocede formando un ángulo de 150’, al realizar la flexión del brazo este cruza hasta la línea del esternón por lo que presenta signo de bufanda, y la flexión de miembros inferiores forma un ángulo poplíteo de 140°en su postura se observa ligera flexión de miembros inferiores, en la superficie plantar se aprecia pliegues anteriores transversos ,se palpa testículos en descenso rugosidades escazas del escroto, al control de signos vitales se encuentra Tº 36ºC, FR: 76x’ con periodos de apnea, FC: 180x´ saturación de oxigeno 85 %. Peso 950 gr. Hemoglucotest de 35 mg/dl. Recibe dextrosa AD al5 % a IV.mcgts x’, Cafeína 20.mg. EV stat y luego 7 mg cada 24 horas, Gluconato de calcio 1.cc .c/12 h EV. Al entrevistar al padre manifiesta estar muy preocupado por el estado de salud de su hijo y su esposa porque ellos están solos y no tienen apoyo de familiares.
La etnicidad, pero por factores socioeconómicos y estilos de vida, así como la gente por genética. Las anomalías congénitas son otra causa importante de parto prematuro espontaneo. RELACIONÁNDOLO CON EL CASO: Madre adolescente de 17 años. Determinantes del parto prematuro indicado por un profesional de salud: Las condiciones maternas, fetales o placentarias en orden de frecuencia son: causa desconocida, preeclampsia, embarazo múltiple, infección extrauterina, corioamnionitis, sangrado de segundo y tercer trimestre del embarazo, sospecha de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), sepsis perinatal, sangrado temprano, muerte fetal anteparto, sufrimiento fetal y condición materna grave. Otras causas incluyen, rotura uterina, colestasis, enfermedades maternas de origen renal, hipertensión arterial crónica, obesidad, anemia, asma, enfermedad tiroidea, desnutrición, deficiencia de micronutrientes, diabetes crónica y gestacional, depresión y violencia contra la mujer. Los tratamientos de fertilidad aumentan tanto el parto prematuro espontáneo. RELACIONÁNDOLO CON EL CASO: Preeclampsia. El control prenatal (CPN) : adecuado se ha identificado como medida protectora contra el parto prematuro. Las últimas recomendaciones de organismos internacionales, como la OMS, dan más importancia a otros indicadores de calidad de la atención prenatal, que, al número de visitas durante este, con al menos seis visitas considerado como óptimo. Esto surge del hecho de que no han encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la morbilidad neonatal y materna, cuando se han completado más de seis visitas, siempre y cuando los demás indicadores de calidad se cumplan (es decir, primera visita antes de la semana 12, suplementos de ácido fólico antes de la semana 8 y los análisis de sangre correspondientes). RELACIONÁNDOLO CON EL CASO: Controles pre natales incompletos. b. DE ACUERDO AL PESO Y LA EDAD COMO LO CLASIFICA:
RELACIONÁNDOLO CON EL CASO:
Neonato de iniciales P.R. Pesa 950gr: Se clasifica en extremadamente bajo peso al nacer. Edad gestacional: En el caso se aplicó el Test de Ballard donde se obtuvo un resultado de 30 semanas de gestación.
FORMULA: (2X16+120) /5=30. SEMANAS
Test Capurro: En neonatología, la valoración o test de Capurro (o método de Capurro) es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada. Este método fue obtenido mediante un estudio protocolizado y prospectivo basado en el trabajo de Dubowitz y tiene dos formas de evaluación: A y B. La edad gestacional es la forma de juzgar la madurez y tamaño de un recién nacido. Esta determinación tiene el propósito de anticipar riesgos médicos, prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada niño de acuerdo a su desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado. El método está basado en cinco parámetros clínicos y dos parámetros neurológicos y presenta un margen de error de ± 8,4 días cuando es realizado por un explorador entrenado. Los signos que se han de evaluar son los siguientes: FORMULA: (240+18) /7= SEMANAS DE PREMATURIDAD MODERADA
D. DESCRIBA Y FUNDAMENTE LAS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS, FISIOLÓGICAS Y
NEUROLÓGICAS DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO:
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS:
Peso: inferior a 2500kg Longitud: 45 cm Perímetro cefálico: menor a 33 cm Perímetro torácico: menor de 29 cm Cabeza: Fontanela más grandes e hipotensas, cabeza proporcionalmente más grande respecto al cuerpo. Los cartílagos auriculares están pocos desarrollados. Los párpados pueden estar más fusionados con presencia de vernix caseoso. El iris es gris y en ocasiones azul oscuro o marrón y menor de 1 cm. Hay ausencia de lágrimas y se puede obtener el reflejo corneano como respuesta al tacto. Ausencia de cejas y cabello corto poco desarrollado. Piel: Tienen una piel muy fina, brillante y arrugada. A través de ella se transparentan las venas y arterias superficiales. El color puede ser más sonrosado al nacer, pero muchos prematuros sufre ictericia los días siguientes Suele tener una capa de vello fino y suave por todo el cuerpo(lanugo), que desaparecerá según vayan creciendo. Tórax: Perímetro torácico menor 30 cm, flexible del tórax e inmadurez de los tejidos pulmonares Abdomen: La cicatriz umbilical es más cerca al pubis cuando menos desarrollado existe, los huesos de las costillas son blandas. Genitales: En el hombre los testiculos no estan descendidos, las arrugas son mínimas y los testiculos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad abdominal. En las niñas el clítoris es prominente y sus labios mayores estan separados y escasamente desarrollados. Reflejos:
El reflejo superciliar, nociceptivo, de succión, deglución, moro, marcha, presión, flexión. Miembros inferiores: La longitud del pie mide menos de 7 cm, las plantas de los pies tienen más turgencia y quizá más arrugas muy finas, actitud más relajada con miembros más extendidos. Miembros superiores: Tienen las palmas de las manos y las plantas de los pies enrojecidos y con pocos surcos. CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS: Sistema Respiratoria: La función pulmonar del pretermino está comprometida por diversos factores entre los que se encuentran la inmadurez neurológica central y debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolocapilar. La vascularización pulmonar tiene un desarrollo incompleto con una capa muscular arteriolar de menor grosor y disminución del número de capilares alveolares. Por ultimo existe una probable hiposensibilidad de quimiorreceptores responsables del servocontrol La patología respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del pretermino y viene representada por el distres respiratorio por déficit de surfactante o enfermedad de Membrana Hialina, seguida de las apneas del pretermito y la displasia broncopulmonar en secuencia cronológica de su aparición. Otras patologías neumopaticas posibles son evolutivas como el neumotorax, la hipertensión pulmonar, actelectasia, enfisemas intesticial, neumatoceles, edema de pulmón, neumonías infecciosas o aspirativas etc, La administración de corticoides prenatales y el uso del surfactante exógeno de origen bovino o porcino son dos terapias de eficacia probada, que han cambiado el pronóstico de los recién nacidos preterminos. El uso de cafeína no solo mejora las apneas del pretermino sino además se ha mostrado eficaz para reducir la tasa de la broncodisplasia y la supervivencia libre de secuelas del desarrollo neurológico. La oxigenoterapia con objetivos de saturación restringidos, parece contribuir a una reducción significativa en la incidencia de retinopatía de la prematuridad y a la integridad de mecanismos antioxidantes en los recién nacidos de riesgo.
32 - 34 semanas; existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad gástrica, reflujo gastroesofagico y evacuación lenta. La motilidad del intestino es pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuación y meteorismo. El tubo digestivo es susceptible de maduración subtrato inducida por lo que se consigue eficaz digestión de forma rápida, siendo el déficit más persistente el de la absorción de las grasas y de las vitaminas liposolubles. El uso de alimentación trófica precoz, y los soportes nutricionales parenterales, junto con el uso de leche materna fortificada, son los pilares básicos de la alimentación del pretermino. La prematuridad es el factor de riesgo individual más importante para la presentación de Enterocolitis Necrotizante (EN) en cuya patogenia se mezclan factores madurativos, vasculares, hipoxemicos e infecciosos. La gravedad de esta entidad hace necesario su diagnóstico y tratamiento precoz. Inmunológicos: El sistema inmune del recién nacido pretermino, es incompetente respecto al recién acido a término. La inmunidad inespecífica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. La inmunidad es pecifica, muestra una disminución de Ig G que es de transferencia materna, con práctica ausencia de Ig A e Ig M; la respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente. La incapacidad de limitar la infección a un territorio orgánico, hace que la infección neonatal sea sinónimo de sepsis, con focos secundarios que comprometen severamente el pronóstico como es la meningitis neonatal. Si tenemos en cuenta las manipulaciones médicas que el pretermino precisa, con procedimientos invasivos múltiples (cateterismos vasculares, intubación endotraqueal, alimentación parenteral etc) asociados a la ecología hospitalaria donde es atendido, la posibilidad de adquirir una infección es alta, a las que se añade una respuesta limitada que compromete su pronóstico. En este volumen se abordan las infecciones neonatales ampliamente en los capítulos, tanto en su vertiente precoz o vertical desde su madre, como las tardías o nosocomiales, de transmisión horizontal. Las infecciones antenatales, de origen vírico (citomegalovirus, rubéola, herpes…), bacteriano (lues , tuberculosis) o parasitario (toxoplasmosis) forman un capitulo que se encuentra asociado con cierta frecuencia a neonatos de bajo peso, acompañando de sintomatología especifica propia, a menudo séptica o pseudoséptica.
Metabolismo: La termorregulación está afectada por un metabolismo basal bajo con escasa producción de calor, disminución de la reserva grasa corporal, un aumento de la superficie cutánea relativa y deficiente control vasomotor, que condicionan una conducta poiquilotermo con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia. Metabolismo hidrosalino: El agua representa más del 80% del peso corporal del recién nacido pretermino, que es portador de inmadurez renal que le impide la reabsorción correcta del sodio y agua filtrada, junto con incompetencia para la excreción de valencias acidas y el adecuado equilibrio de la excreción de fósforo y calcio. Las necesidades hídricas son elevadas y deben manejarse los aportes controlados, porque las sobrecargas se encuentran implicadas en patogenia del PDA, de la EN o de la broncodisplasia. La acidosis metabólica tardía ocurre en preterminos alimentados con fórmulas, por incapacidad renal de excretar los catabólicos ácidos de las proteínas heterologas. Se corrige adecuadamente con aportes de alcalinizantes El metabolismo calcio fosforico debe será regulado con aportes adecuados no solo de vitamina D o de 1-25 hidroxiderivado , sino con aportes suplementarios de ambos electrolitos acordes con las perdidas renales detectadas, para conseguir adecuada mineralización ósea y evitar la osteopenia del pretermino. Metabolismo de los Hidratos de Carbono, caracterizado por los escasos depositos de glucogeno que, junto con la interrupción de los aportes de glucosa umbilical, hace que se produzca un descenso de la glucemia. Los preterminos más extremos tienen una pobre capacidad de regulación de la insulina, situación que condiciona con frecuencia hiperglucemias y necesidad de aportes de insulina. Las necesidades diarias de hidratos de carbono se cifran entre 11 y 16 gr./kg /dia. Hematológicos: La serie roja del pretermino tiene valores promedios inferiores a los del recién nacido a término, con una tasa de eritroblastos aumentada. Se produce un descenso progresivo de los hematíes, producida por la hemólisis fisiológica sumada a las extracciones hematicas repetidas. La reposición periódica con aliquotas de concentrado de hematíes es frecuentemente requerida en los preterminos de muy bajo peso. La anemia tardía del pretermino, mas alla de los 15 días de vida asocia a la iatrogénica un componente hiporregenerativo medular. El uso de eritropoyetina y los suplementos férricos consiguen disminuir el número de trasfusiones necesarias.
La leucomalacea periventricular representa el daño hipoxico de la subtancia blanca y su incidencia es del 1-3 % en los preteminos de muy bajo peso. La sintomatología neurológica del neonato pretermino es a menudo sutil, generalizada y bizarra, con escasos signos focales. El estudio del SNC del pretermino con técnicas ecografías simples y doppler, constituye una rutina asistencial sistemática en estos pacientes. La permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefalica puede producir kernicterus con cifras de bilirrubinemia relativamente bajas. La inmadurez hepática y la demora del tránsito digestivo hacen que sea más frecuente la hiperbilirrubinemia. Existen curvas de tasas de bilirrubina, edad y peso que hacen la indicación terapéutica con márgenes de seguridad. E. QUE COMPLICACIONES PRESENTA EL PREMATURO: DEFÍNALAS.: Problemas respiratorios: Un bebé prematuro puede tener problemas para respirar ya que tiene un sistema respiratorio inmaduro. Si a los pulmones del bebé les falta agente tensioactivo (una sustancia que les permite expandirse a los pulmones), él o ella puede padecer el síndrome de dificultad respiratoria ya que los pulmones no se pueden expandir y contraer con normalidad. Los bebés prematuros también pueden tener un trastorno pulmonar llamado «displasia broncopulmonar». Además, algunos bebés prematuros pueden experimentar pausas prolongadas en la respiración, lo que se conoce como «apnea». Problemas de corazón: Los problemas de corazón más frecuentes que tienen los bebés prematuros son conducto arterial persistente y presión arterial baja (hipotensión). El conducto arterial persistente es una abertura constante entre la aorta y la arteria pulmonar. Si bien este defecto del corazón, a menudo, se cierra solo, si no se trata puede producir un soplo cardíaco, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones. Para la presión arterial baja se pueden necesitar ajustes en líquidos intravenosos, medicamentos y, a veces, transfusiones de sangre. Problemas cerebrales: Cuanto más temprano nace un bebé, más alto es el riesgo de sangrado en el cerebro, que se conoce como «hemorragia intraventricular». La mayoría de las hemorragias son leves y se resuelven con pocos efectos a corto plazo. Sin embargo, algunos bebés pueden tener sangrados cerebrales mayores, lo que causa una lesión cerebral permanente. Problemas de control de temperatura: Los bebés prematuros pueden perder el calor corporal rápidamente. No tienen la grasa corporal almacenada de un bebé que nació a término y no pueden generar calor suficiente como para contrarrestar lo que se pierde a través de la superficie del cuerpo. Si la temperatura corporal baja
demasiado, puede producirse una temperatura corporal central anormalmente baja (hipotermia). La hipotermia en un bebé prematuro puede provocar problemas respiratorios y niveles bajos de azúcar en sangre. Además, un bebé prematuro suele usar toda la energía que obtiene de la alimentación para mantener el calor. Por este motivo, los bebés prematuros pequeños necesitan calor adicional de un calentador o una incubadora hasta que son más grandes y pueden mantener la temperatura corporal sin ayuda. Problemas gastrointestinales: Los bebés prematuros son más propensos a tener un aparato digestivo inmaduro, lo que los predispone a sufrir complicaciones, como enterocolitis necrosante. Esta enfermedad, que puede llegar a ser grave y en la cual se dañan las células que recubren la pared del intestino, puede ocurrir en bebés prematuros después de comenzar a alimentarse. Los bebés prematuros que solo reciben leche materna tienen un riesgo mucho más bajo de padecer enterocolitis necrosante. Problemas sanguíneos: Los bebés prematuros presentan riesgo de tener problemas sanguíneos, como anemia e ictericia infantil. La anemia es una enfermedad frecuente en la que el cuerpo no tiene los glóbulos rojos suficientes. Si bien todos los recién nacidos sufren una lenta disminución de los glóbulos rojos durante el primer mes de vida, la disminución puede ser mayor en los bebés prematuros. La ictericia infantil consiste en cambios de color en la piel y en los ojos del recién nacido que se tornan amarillos, y que ocurren porque la sangre del bebé contiene bilirrubina en exceso, un pigmento amarillo del hígado o los glóbulos rojos. A pesar de que existen distintas causas que provocan la ictericia, es más frecuente en bebés prematuros. Problemas de metabolismo: Los bebés prematuros a menudo tienen problemas de metabolismo. Algunos bebés prematuros pueden tener un nivel anormalmente bajo de azúcar en sangre (hipoglucemia). Esto puede ocurrir porque los bebés prematuros generalmente tienen reservas más pequeñas de glucosa almacenada que los bebés que nacen a término. Además, los bebés prematuros tienen más dificultad para convertir la glucosa almacenada en formas activas de glucosa más útiles. Problemas del sistema inmunitario: Un sistema inmunitario que no se desarrolló por completo, lo que es frecuente en bebés prematuros, puede provocar un mayor riesgo de contraer infecciones. En un bebé prematuro, una infección se puede extender con rapidez al torrente sanguíneo y provocar septicemia, una infección que se extiende al torrente sanguíneo.
F. ELABORE UN PLAN DE CUIDADOS DE ACUERDO A LAS NECESIDADES ENCONTRADAS. SEGÚN LA NANDA NOC_NIC. DOMINIO 4:
Actividad/Reposo
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS NOC
Deterioro de intercambio de gaseoso ( 00030 ) r/c prematuridad e/p FR: 76x’ con periodos de apnea, saturación de oxigeno 85 %
RESULTADOS INDICADOR ESCALA
DOMINIO: Salud Fisiológica II CLASE E: Cardiopulmonar 0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso Intercambio alveolar de Co2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales. Frecuencia respiratoria en el rango esperado SaO Nunca demostrado (1). Raramente demostrado (2). A veces demostrado (3). Frecuentemente demostrado (4). Siempre demostrado (5).
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita. Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno Realizar inclinación de 10 – 15°. Mantener permeabilidad de las vías aéreas.