Metas de Reanimación en Hemorragia Obstétrica: Causas, Clasificación y Tratamiento, Resúmenes de Ginecología

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METAS DE REANIMACION DE HEMORRAGIA

OBSTETRICA

 (^) ATONIA UTERINA es la causa más frecuente, le sigue en orden de frecuencia la retención de restos placentarios y/o coágulos, las hemorragias secundarias a episiotomías y desgarros cervicales, perineales y/o vaginales,  (^) La clave del tratamiento radica en la detección oportuna de signos de descompensación hemodinámica e hipoperfusión tisular y el inicio de fluidoterapia guiada por metas, evitando el desarrollo o perpetuación del choque hipovolémico

ETIOLOGIA (4 T)

80% atonía uterina, que suele relacionarse con sobredistensión uterina (embarazo múltiple, macrosomía), infección uterina, trabajo de parto prolongado y retención placentaria; laceraciones del canal del parto o rotura uterina, y con defectos de coagulación (preeclampsia grave, síndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal y sepsis)

 (^) En la etapa inmediata a la pérdida de volumen se considera óptima la administración de cristaloides y hemoderivados por dos vías periféricas,  (^) Hemoderivados conservando la relación paquete globular/plasma fresco congelado 2:1.  (^) ***De manera inicial, después de una revisión clínica completa y la inmediata reanimación con cristaloides, el clínico debe obtener soporte respiratorio, un acceso venoso central, sonda urinaria, línea arterial y estudios paraclínicos básicos (gasometría arterial, biometría hemática, qs)

REANIMACION EN BASE A METAS

 (^) Llenado capilar ≤ 2 s.  (^) Presión arterial media ≥ 65 mmHg.  (^) Presión venosa central entre 8-10 cmH2O.  (^) Saturación venosa central de oxígeno ≥ 70%.  (^) Diferencia arteriovenosa de CO2 entre 5 y 7 mmHg.  (^) PaO2 > 60 mmHg.  (^) Lactato ≤ 2.  (^) Gasto urinario ≥ 0.5 mL/kg/h.

MEDIDAS DE REANIMACION FETAL

INTRAUTERINA

MANIOBRAS NO OPERATORIAS QUE SE REALIZAN ANTE UN REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO ANORMAL CON EL OBJETIVO DE RESTAURAR EL BIENESTAR FETAL IN ÚTERO PARA PERMITIR QUE EL PARTO CONTINÚE O PARA MEJORAR SU SITUACIÓN PREVIA A LA REALIZACIÓN DE UN PROCEDIMIENTO OPERATORIO URGENTE. BIENESTAR FETAL EN LA MONITORIZACIÓN CTG LA PRESENCIA DE 4 CRITERIOS QUE PRESENTAN UN ALTO VALOR PREDICTIVO DE BUENA OXIGENACIÓN FETAL. DEFINEN UN REGISTRO CTG TRANQUILIZADOR -FCF BASAL ENTRE 110 Y 160 LPM -VARIABILIDAD ENTRE 5-25 LPM -AUSENCIA DE DESACELERACIONES -PRESENCIA O NO DE ACELERACIONES

LATERIZACION MATERNA

 (^) La mejor posición es la lateral izquierda, por ser la que ha demostrado el mayor gasto cardiaco materno, aunque si no hay respuesta y se sospecha una compresión de cordón, puede intentarse la lateral derecha o incluso decúbito prono apoyando el cuerpo de la madre sobre sus codos y rodillas^1. El tacto vaginal es obligado para excluir el prolapso de cordón.

LIQUIDOS IV

 (^) La administración i.v. de una cantidad importante (1,000ml) de líquidos a la madre en forma de solución cristaloide maximiza el volumen intravascular materno y la perfusión uterina, y es útil para corregir una situación de hipotensión o hipovolemia.  (^) RECORDAR que durante la fase de dilatación debe mantenerse una correcta hidratación (200-250ml/h) para mantener un adecuado flujo sanguíneo uteroplacentario.  (^) NO RECOMENDADA en preeclampsia^1 , y debe manejarse con cuidado si se han administrado corticoides por el riesgo de edema pulmonar.

HIPEROXIGENACION MATERNA

 (^) Durante el parto, las contracciones aumentan de forma fisiológica la presión intrauterina comprimiendo inicialmente las venas (45 - 50mm Hg) y aumentando el volumen de sangre del espacio intervelloso hasta que la presión intrauterina es suficiente para detener el flujo sanguíneo arterial. ***Si la madre respira oxígeno al 100% en ese momento, la PO2 materna aumenta a su valor máximo, y la saturación de oxígeno fetal aumenta un 34% y la PO2 un 68%. Efecto fetal comienza a los pocos minutos de su administración, alcanza su valor máximo a los 10 minutos, y puede persistir hasta 30 minutos después del cese de la oxigenoterapia.

TOCOLISIS INTRAPARTO

 (^) La reducción del tono uterino mejora la perfusión uteroplacentaria y puede disminuir la compresión del cordón si esta existe.  (^) Esto puede conseguirse mediante el cese de la infusión de oxitocina o administrando fármacos tocolíticos.  (^) Fármacos más utilizados con este fin son los β agonistas, Ritodrine en nuestro medio, administrado en infusión continua comenzando a razón de 0,15mg/min subiendo hasta que ceda la relajación uterina hasta 0,35 mg/min, o en bolos repetidos (hasta 3) de 1mg separados de al menos 10 minutos.

VIGILANCIA DE FCF

 (^) GESTANTES DE BAJO RIESGO  Se realiza mejor mediante sistema Doppler. *15-30 min durante la fase activa del parto y cada 5-15 min durante el período de expulsivo.

 (^) Por tanto, ante un patrón de FCF "no tranquilizador", la conducta inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorización electrónica continua y la identificación y tratamiento de causas reversibles (oxígeno materno, cambios posturales, el aumento del volumen intravascular, el cese de la oxitocina, el tratamiento tocolítico o la amnioinfusión)  (^) En presencia de un patrón de FCF ominoso debe finalizarse el parto.

RESPUESTA A ESTIMULACIÓN FETAL

 (^) Mediante estimulación digital, por punción o pinzamiento del cuero cabelludo o estimulación vibro acústica. Se recomienda en que existe variabilidad mínima o ausente. El test es positivo cuando no se logra evocar aceleraciones mediante estimulación. Cuando el test resulta negativo, menos de un 10% de los fetos presentan acidosis, en cambio, si es positivo un 50% de los fetos lo presentan

ELECTROCARDIOGRAMA FETAL (STAN)

 (^) Se basa en el principio que la hipoxia fetal una elevación o depresión del segmento ST. El monitor se instala mediante un electrodo en el cuero cabelludo fetal y las ondas T y segmento ST son analizadas mediante un software. Tiene una sensibilidad reportada en distintas publicaciones de 38 a 90% y una especificidad de 83 a 100% para detectar acidosis fetal.