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Tipo: Ejercicios
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Paciente: Salome Ordoñez Identificación: 125678902 Edad [años]: 27 Sexo: Femenino Natural: Bogotá Residente: Bogotá Procedente: Girardot Escolaridad: Pregrado en comunicación Ocupación: Independiente Religión: Católica Motivo de Consulta Consulta externa “me siento triste y agobiada” Enfermedad Actual Paciente de 27 años, con cuadro clínico de evolución de 30 días, presenta depresión, ansiedad, con afecto embotado, animo disfórico e irritable, en posición catalepsia y con histeria al momento del habla. Refiere además sentirse con irritabilidad, tristeza e insomnio. En los últimos días mal patrón de sueño y alimentación, decide acudir a consulta externa donde se le da manejo y escucha a su problemática actual, niega síntomas de COVID, no consume sustancias psicoactivas, sin embarazos, inestabilidad en el hogar y toma de medicamentos para conciliar sueño. Como factor desencadenante se identifica la mención de problemáticas familiares y autoestima a raíz de esa problemática. Antecedentes Personales Patológicos: Gastritis crónica Quirúrgicos: Cirugía de tobillo derecho Alérgicos: No refiere Transfusionales: No refiere Psiquiátricos: No refiere Toxicoalergicos no refiere Hospitalarios: Una sola vez en el momento de la cirugía previa Farmacológicos: No refiere Otros: No refiere Antecedentes Familiares Padre con miopía y astigmatismo, abuela hipertensión arterial y abuelo glaucoma, no refiere antecedentes familiares psiquiátricos Revisión por sistemas Piel y faneras: no cambio de pigmentación, hematomas, manchas o pustulas Órgano de los sentidos: sin alteraciones en la visión, sordera parcial Musculo esquelético: no refiere miastenia o limitación muscular funcionañ Neurológico: cefalea momentánea, no alteración en le estado conciencia y buena coordinación motora y sensitiva Urinario: micción adecuada 4 veces al día, color amarillo claro, sin olores Vascular: no inflamación de los vasos sanguíneos Psiquismo: ansiedad y tristeza Historia Personal Adulta femenina de 27 años, soltera, sin hijos, vive sola, recién graduada hace
Social y Familiar un año de la universidad, trabajo independiente, tiene acceso a los servicios de salid y sanitarios, con regular red de apoyo, sin riesgo de autoinfligirse, sin historial de enfermedades mentales, sin hospitalizaciones neurológicas o psiquiátricas, no refiere otros intereses para la consulta actual. Personalidad Premórbida Refiere ser muy calmada, buena persona y humilde, pero últimamente por lo que paso en su hogar se siente mal consigo misma y ansiosa. Examen Físico Signos Vitales TA: FC: Temp: FR: SAT: Peso: Talla: General: Neurológico: Examen Mental Porte y Actitud: Conciencia: Orientación: Afecto: Pensamiento: Memoria: Lenguaje: Atención: Sensopercepción: Inteligencia: Juicio y Raciocinio: Introspección: Prospección: Diagnóstico MultiAxial DSM IV Eje1: Eje2: Eje 3: Eje 4: Eje 5: Diagnostico DSM 5
Análisis y Justificación