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psicopatologia modelos de historia clinica ficticia, Ejercicios de Psicopatología

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Tipo: Ejercicios

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Modelo Guía de Historia Clínica Psiquiátrica
Paciente: Salome Ordoñez
Identificación: 125678902
Edad [años]: 27
Sexo: Femenino
Natural: Bogotá
Residente: Bogotá
Procedente: Girardot
Escolaridad: Pregrado en comunicación
Ocupación: Independiente
Religión: Católica
Motivo de Consulta Consulta externa
“me siento triste y agobiada”
Enfermedad Actual Paciente de 27 años, con cuadro clínico de evolución de 30 días, presenta
depresión, ansiedad, con afecto embotado, animo disfórico e irritable, en
posición catalepsia y con histeria al momento del habla. Refiere además
sentirse con irritabilidad, tristeza e insomnio.
En los últimos días mal patrón de sueño y alimentación, decide acudir a
consulta externa donde se le da manejo y escucha a su problemática actual,
niega síntomas de COVID, no consume sustancias psicoactivas, sin
embarazos, inestabilidad en el hogar y toma de medicamentos para conciliar
sueño.
Como factor desencadenante se identifica la mención de problemáticas
familiares y autoestima a raíz de esa problemática.
Antecedentes Personales
Patológicos: Gastritis crónica
Quirúrgicos: Cirugía de tobillo derecho
Alérgicos: No refiere
Transfusionales: No refiere
Psiquiátricos: No refiere
Toxicoalergicos no refiere
Hospitalarios: Una sola vez en el momento de la cirugía previa
Farmacológicos: No refiere
Otros: No refiere
Antecedentes
Familiares
Padre con miopía y astigmatismo, abuela hipertensión arterial y abuelo
glaucoma, no refiere antecedentes familiares psiquiátricos
Revisión por
sistemas
Piel y faneras: no cambio de pigmentación, hematomas, manchas o pustulas
Órgano de los sentidos: sin alteraciones en la visión, sordera parcial
Musculo esquelético: no refiere miastenia o limitación muscular funcionañ
Neurológico: cefalea momentánea, no alteración en le estado conciencia y
buena coordinación motora y sensitiva
Urinario: micción adecuada 4 veces al día, color amarillo claro, sin olores
Vascular: no inflamación de los vasos sanguíneos
Psiquismo: ansiedad y tristeza
Historia Personal Adulta femenina de 27 años, soltera, sin hijos, vive sola, recién graduada hace
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Modelo Guía de Historia Clínica Psiquiátrica

Paciente: Salome Ordoñez Identificación: 125678902 Edad [años]: 27 Sexo: Femenino Natural: Bogotá Residente: Bogotá Procedente: Girardot Escolaridad: Pregrado en comunicación Ocupación: Independiente Religión: Católica Motivo de Consulta Consulta externa “me siento triste y agobiada” Enfermedad Actual Paciente de 27 años, con cuadro clínico de evolución de 30 días, presenta depresión, ansiedad, con afecto embotado, animo disfórico e irritable, en posición catalepsia y con histeria al momento del habla. Refiere además sentirse con irritabilidad, tristeza e insomnio. En los últimos días mal patrón de sueño y alimentación, decide acudir a consulta externa donde se le da manejo y escucha a su problemática actual, niega síntomas de COVID, no consume sustancias psicoactivas, sin embarazos, inestabilidad en el hogar y toma de medicamentos para conciliar sueño. Como factor desencadenante se identifica la mención de problemáticas familiares y autoestima a raíz de esa problemática. Antecedentes Personales Patológicos: Gastritis crónica Quirúrgicos: Cirugía de tobillo derecho Alérgicos: No refiere Transfusionales: No refiere Psiquiátricos: No refiere Toxicoalergicos no refiere Hospitalarios: Una sola vez en el momento de la cirugía previa Farmacológicos: No refiere Otros: No refiere Antecedentes Familiares Padre con miopía y astigmatismo, abuela hipertensión arterial y abuelo glaucoma, no refiere antecedentes familiares psiquiátricos Revisión por sistemas Piel y faneras: no cambio de pigmentación, hematomas, manchas o pustulas Órgano de los sentidos: sin alteraciones en la visión, sordera parcial Musculo esquelético: no refiere miastenia o limitación muscular funcionañ Neurológico: cefalea momentánea, no alteración en le estado conciencia y buena coordinación motora y sensitiva Urinario: micción adecuada 4 veces al día, color amarillo claro, sin olores Vascular: no inflamación de los vasos sanguíneos Psiquismo: ansiedad y tristeza Historia Personal Adulta femenina de 27 años, soltera, sin hijos, vive sola, recién graduada hace

Social y Familiar un año de la universidad, trabajo independiente, tiene acceso a los servicios de salid y sanitarios, con regular red de apoyo, sin riesgo de autoinfligirse, sin historial de enfermedades mentales, sin hospitalizaciones neurológicas o psiquiátricas, no refiere otros intereses para la consulta actual. Personalidad Premórbida Refiere ser muy calmada, buena persona y humilde, pero últimamente por lo que paso en su hogar se siente mal consigo misma y ansiosa. Examen Físico Signos Vitales TA: FC: Temp: FR: SAT: Peso: Talla: General: Neurológico: Examen Mental Porte y Actitud: Conciencia: Orientación: Afecto: Pensamiento: Memoria: Lenguaje: Atención: Sensopercepción: Inteligencia: Juicio y Raciocinio: Introspección: Prospección: Diagnóstico MultiAxial DSM IV Eje1: Eje2: Eje 3: Eje 4: Eje 5: Diagnostico DSM 5

Análisis y Justificación

la normatividad vigente

Tener en cuenta las reglas para los

medicamentos de control que sería la única

excepción