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TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LA FOBIA ESCOLAR: ANÁLISIS DE
UN CASO.
BEHAVIOUR THERAPY IN SCHOOL PHOBIA: DESCRIPTION OF A CASE.
RESUMEN
La fobia escolar es un trastorno de ansiedad que aunque presenta importantes niveles de prevalencia en la población infantil, no ha conseguido aún poner a todos de acuerdo sobre su delimitación diagnóstica. A ello contribuye el hecho de que el DSM IV así como sus dos versiones anteriores, no incluyen expresamente el término de fobia escolar, diluyéndose terminológicamente entre la fobia social y la fobia simple, lo que abona el terreno del desacuerdo en su delimitación nosológica. Ante esta confusión terminológica, el análisis funcional de la conducta se nos muestra, una vez más, como la mejor técnica de abordaje de estos trastornos, en cuanto que se preocupa más de la definición del problema y de la intervención ajustada, que de su encuadre diagnóstico, tanto más importante en la patología infantil donde es sabido por todos el alto índice de comorbilidad que la caracteriza. En este artículo se presenta el caso de un niño de 13 años con trastornos de ansiedad que le impedían asistir al centro escolar. El análisis y modificación de conducta, están realizados en y desde el mismo contexto educativo en el que se da la conducta problema, con las implicaciones y características específicas que de ello se desprenden. El tratamiento psicológico, de orientación cognitivo conductual, tuvo una duración de siete sesiones a lo largo de un mes aproximadamente. Después de una fase de mantenimiento de dos meses, se realizaron seguimientos al mes de dejar la medicación, a los cinco meses posteriores (final de curso) y al año (principios del curso siguiente). Como colofón de este trabajo se comentan algunas consideraciones prácticas de interés. Palabras clave: FOBIA ESCOLAR, ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA, TERAPIA DE CONDUCTA.
SUMMARY
Although quite common among the children population, no specialists have come to terms about the boundaries of a right diagnosis of school phobia. Since such anxiety disease neither has been included in the DSM IV nor in the two previous editions does its definition become a hard task. Therefore, school phobia hides behind both social and ordinary phobia. Bearing all this in mind the best way to treat the disease seems to be once again the Functional Behaviour Analysis, for it focuses highly on the problem definition and right control rather than on its diagnosis. The choice is more effective since the child pathology is connected quiet often to a variety of psychological disorders at a time. In this paper we show the case of a thirteen years old boy with anxiety disorders which prevented him from school attendance. The analysis and change of behaviour takes place within the school context where he is having problems. We take into account all the features and implications of the particular situation. The cognitive-behavioural oriented psychological therapy consisted of seven sessions. After testing right for two months, monitoring took place at several stages after leaving medication: one, five months and one year later (beginning of the new school year). To end with some useful reflections on the matter are included. Key words: SCHOOL PHOBIA, FUNCTIONAL BEHAVIOUR ANALYSIS, and BEHAVIOUR THERAPY.
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Siguiendo la clasificación nosológica vigente, la fobia escolar se presenta como un trastorno complejo que, más que mostrarse como una entidad clínica independiente, aparece como un conjunto de síntomas secundarios a; el trastorno de ansiedad de separación de los padres, una fobia específica o un trastorno obsesivo- compulsivo (Bragado 1994) (Sandín y Chorot 1995). Como conclusión podemos determinar que el uso del término fobia escolar, queda pues circunscrito a aquellos casos de rechazo y evitación escolar -motivados por el miedo a una situación determinada del ambiente educativo- que se nos muestran secundarios a otros trastornos de ansiedad o bien, con entidad clínica independiente como un tipo de fobia específica situacional. En cuanto a las técnicas empleadas en la evaluación del caso, éstas han sido las entrevistas y la observación por ser las más utilizadas en este tipo de trastorno (Méndez 1998). Las entrevistas se han llevado a cabo con el niño, con los padres y con los tutores (su tutor actual y el del curso pasado). La observación se ha desarrollado mediante registros de asistencia llevados a cabo por sus profesores y registros de autoobservación cumplimentados por el niño durante el tratamiento. También se han utilizado inventarios y cuestionarios como evaluación inicial y de seguimiento. Para valorar las interacciones sociales del alumno dentro de su grupo- clase se llevó a cabo un test sociométrico (Arruga 1987). Debido a que en el origen y mantenimiento de la fobia escolar se encuentran implicados factores relacionados con los principios del condicionamiento clásico así como del condicionamiento operante, en el tratamiento del problema se ha empleado un programa mixto basado en los dos tipos de condicionamiento. En relación con el condicionamiento clásico se ha utilizado la técnica de exposición por ser ésta de primera elección en el tratamiento de la fobia escolar (Kennedy 1965). El tratamiento basado en principios del condicionamiento operante ha consistido en el manejo de contingencias desde el hogar y el centro educativo, utilizando el reforzamiento positivo de los logros que progresivamente alcanzaba el alumno. Debido a la edad del sujeto, el empleo de técnicas cognitivas se ha limitado a la utilización de “autoinstrucciones” para facilitar la conducta de exposición.
2. MÉTODO 2.1 Sujeto. Ricardo es un niño de 13 años que cursa 2º de Enseñanza Secundaria Obligatoria. Su padre es pintor y trabaja como asalariado. Su madre trabaja “por días” como empleada de hogar. Es el pequeño de tres hermanos, siendo el único varón. Las dos hermanas de 23 y 20 años, trabajan también de empleadas de hogar. En su casa convive con ellos su abuela, que comparte dormitorio con él. Viven en un barrio obrero de una capital de provincia. Ricardo es remitido por su tutor, el primer día de curso, al departamento de orientación del instituto donde cursa 2º de E.S.O. El niño venía llorando y en aparente estado de excitación y decía que no quería entrar en clase. Comenta que el problema le viene desde el curso pasado, cuando comienza una nueva Etapa educativa en un, también nuevo, Centro escolar. A raíz de ahí, Ricardo desarrolla una serie de trastornos de ansiedad moderados, de tipo obsesivo – compulsivo que acarrean conductas fóbicas ante la asistencia al Centro educativo. Los trastornos primarios de ansiedad remiten con tratamiento médico- farmacológico mientras que la fobia escolar persiste y se agrava.
2.2 Procedimiento
2.2.1 Evaluación. En los primeros días de curso, el tutor trae al alumno -que viene llorando y bastante nervioso- al departamento de orientación. Se inicia en un primer momento y como técnica de identificación del problema, una entrevista conductual con un carácter bastante abierto para dar rienda suelta a la necesidad de expresión y desahogo que evidencia el alumno. En esta entrevista se extrae información acerca de la naturaleza del problema, la importancia que en ese momento tiene para él, así como la concurrencia pasada y actual de otros tratamientos. Al finalizar esta primera entrevista se procede a devolverle información relativa a su problema, así como las directrices generales del afrontamiento o tratamiento del trastorno. La finalidad fundamental de esa información es conseguir que el alumno siga
autocontrol y expectativas, y despedida (devolución de información e indicación de tareas para casa). Se analizan los autorregistros observando cómo el alumno puntúa diferentemente el grado de “agobio” percibido en las tareas realizadas en el instituto ( en una escala de diez) del percibido en casa (ninguno). La cuarta entrevista se dedica a comentar el AO efectuado por Ricardo y a cumplimentar el “ Cuestionario de Miedos ” (Fear Questionnaire ) FQ de Marks y Mathews (1979) por ser un instrumento de evaluación de fobias, sencillo y fácil de aplicar. A partir de aquí se establece una cita periódica semanal. Las distintas sesiones han comenzado siempre comentando el autorregistro realizado y determinando al final de la entrevista las tareas para casa. Un mes más tarde repite el “ Cuestionario de Miedos ” FQ como medida de post - test.. Las subescalas de agorafobia y de fobia social de este cuestionario, se han mostrado muy sensibles a los cambios debidos a los tratamientos psicológicos en estudiantes con ansiedad social (Echeburúa, 1993). Para la siguiente sesión se le encarga que traiga otro autorregistro relativo a la primera hora de clase, pero esta vez algo más complicado y cubriendo seis categorías: día y hora, lugar y personas presentes, antecedentes, conducta problema, consecuentes y grado de malestar. En las siguientes tres sesiones también se trabajan autorregistros. Una vez que se observa que el problema de Ricardo presenta una clara mejoría, ya que la incidencia de evitación escolar es nula y él nos dice sentirse bien, efectuamos un sociograma para conocer y evaluar el grado de sociabilidad y relaciones sociales de Ricardo ahora, en su grupo-clase. Para ello se utilizó la técnica sociométrica creada por J. Moreno (1978), el sociograma, en la versión de Almari y Gil (1993). Esta técnica nos permite descubrir la posición social de cada persona dentro de un grupo, las preferencias y los rechazos, el grado de apertura que el alumno muestra hacia su grupo, etc. La justificación de utilización de esta técnica viene determinada por el carácter escolar y social de la conducta problema, así como por la posibilidad y mayor facilidad que se tiene de aplicación y utilización, desde el mismo contexto en el que se da. Además su utilización está justificada como instrumento de evaluación de las habilidades sociales del alumno, por la importancia que tienen éstas en prevención de posibles recaídas posteriores.
Posteriormente se siguen sesiones de entrevista terapéutica que comienzan siempre comentando las tareas para casa y autorregistros, hasta que constatando una evidente mejoría se lleva a cabo una evaluación de los resultados del tratamiento. Como evaluación post-tratamiento se valoró el criterio más usado en la estimación de los resultados del tratamiento de la fobia escolar: la asistencia escolar. Una vez comprobado que Ricardo venía asistiendo a clase con normalidad y regularidad se dieron por conseguidos los objetivos terapéuticos planteados al inicio de la intervención, regularidad que se constató también en un informe de hetero - observación que hizo el tutor. Como medida de post- test se han utilizado también, el cuestionario de ansiedad estado- rasgo para niños (STAIC) y el cuestionario de miedos (FQ). El objetivo buscado con estas medidas es evaluar el grado de ansiedad que presenta el sujeto en el momento de la prueba, ya que éste ha sido el núcleo principal de sus conductas problemas. La entrevista con los padres se realiza con los siguientes objetivos: comentar y contrastar con los padres la consecución de los objetivos terapéuticos, animarles en la facilitación de nuevas relaciones sociales para su hijo y explicarles estrategias en prevención de recaídas. Un mes después de dejar la medicación prescrita para el trastorno obsesivo (clorimipramina) se efectúa una evaluación de seguimiento que tiene en consideración la comunicación continua y periódica de su tutor constatando la mejoría obtenida y la ausencia de conductas problemas. Se pasa el cuestionario obsesivo- compulsivo de Maudsley para evaluar la generalización de las ganancias terapéuticas. Este cuestionario es muy útil por su brevedad y fácil administración. En cuanto a la comunicación de su tutor, como ya se ha comentado, se realiza de forma continua y flexible, dándose por entendido que ésta no acaba en el mes de seguimiento post- tratamiento psicológico y post- medicación, citados sino que abarca tres meses más, hasta final de curso. Al final del curso se vuelve a realizar un sociograma de su grupo-clase para ver y evaluar la situación sociométrica del alumno, utilizándolo también como post-test. Desde el departamento de Orientación, el seguimiento permite abarcar un periodo más largo que se extiende durante la escolaridad del alumno en el centro educativo.
f) Factores determinantes en la adquisición de la conducta problema .. Un factor importante, desencadenante de trastornos de ansiedad, es el cambio de Etapa y Centro escolar, ya que el curso anterior (donde se inician los problemas) el alumno pasa de Primaria a Secundaria y además cambia de Centro. Según la información recogida, la conducta problema de evitación escolar se nos muestra como secundario a un trastorno obsesivo – compulsivo que aparece en diciembre del curso anterior, cuando por el cambio de etapa educativa – de Primaria a Secundaria- el alumno ingresa en un nuevo Centro. El niño intenta ocultar estos trastornos, aunque no puede evitar continuas risas y comentarios jocosos de los compañeros, acerca de su extraño comportamiento. Aunque acude a tratamiento médico y bajo medicación desaparecen los trastornos obsesivo – compulsivo, la conducta de evitación escolar persiste y aumenta. g) Factores implicados en el mantenimiento de la conducta problema. Estímulo Levantarse por la mañana, prepararse, venir y entrar en el instituto y en clase. Organismo Agobio, deseo de irse a casa, llantos. Respuesta “No hablo con nadie, los compañeros no se dan cuenta de que lloro porque me voy al aseo a desahogarme. Pienso en lo que me está pasando y en irme a casa y no venir más al instituto. Cuando no puedo aguantar me pongo a llorar y pido hablar con mi tutor” Consecuencia El tutor llama a su casa para que venga un familiar a recogerlo, frecuentemente la abuela, aunque a principio de curso cuando se observaba la conducta problema, hubo días que el alumno quería que se avisara a su padre y/o a su madre (sabía que esos días estaban en casa). Se va a casa y se pone a ver programas de televisión. Contingencia En un primer momento se queda tranquilo, pero luego piensa “si mañana me va a pasar lo mismo”. A menudo piensa “si se me quitará esto algún día. “.
No sale con amigos a la calle. Cuando sale lo hace con un familiar: padre, madre, hermana… 2.2.1.2 Instrumentos y secuencias de evaluación. Las técnicas utilizadas en la evaluación del caso han sido; entrevista conductual, hetero-observación y auto-observación/autorregistro (AO), cuestionarios y test sociométrico. a) Secuencia del protocolo de evaluación. I. Evaluación pretratamiento. Entrevista semiestructurada con niño y con padres. Informe de hetero-observación del tutor del curso pasado. Entrevista conductual estructurada. Autorregistro. II. Evaluación intratratamiento. Auto-registros de tipo funcional. Partes de asistencia escolar. Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire ) FQ de Marks y Mathews (1979) Sociograma “Socgrama”, Almari y Gil. (1993) III. Evaluación resultado del tratamiento. Evaluación de objetivos terapéuticos propuestos. Entrevista con los padres. Informe de hetero-observación directa del tutor. Partes de asistencia. Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire) FQ. de Marks y Mathews (1979) Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo en niños (b). STAIC. Spielberger, C.D. IV. Evaluación de los seguimientos Informe de hetero-observación directa del tutor. Partes de asistencia escolar. Sociograma. Cuestionario obsesivo- compulsivo de Maudsley (Hodgson y Rachman, 1977; véase Ávila 1986) Entrevista con el niño.
2.2.2 Tratamiento En vista de que los trastornos obsesivo- compulsivos no se observan en el momento en que Ricardo acude a consulta al departamento de orientación del instituto y de que el alumno muestra altas tasas en la frecuencia e intensidad de la conducta de evitación escolar, interfiriendo de forma problemática en su escolaridad, se define como objetivo terapéutico que el alumno asista a clase y pueda seguir con regularidad el curso escolar. La regularidad se definió, en este caso, como la asistencia a todas las asignaturas durante al menos, un mes. No se contabilizaría las faltas justificadas por los padres. De todas maneras en el período de seguimiento se tendrán muy en cuenta la observación de posibles recaídas de los trastornos experimentados por Ricardo, tanto primarios como los secundarios. Concretando más, el procedimiento elegido ha sido el de exposición en vivo , ya que éste es el tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos. En este caso y al principio del tratamiento, cuando la ansiedad era excesiva y a modo de ayuda, se permitió la exposición con la posibilidad de un escape temporal, volviendo a la situación tan pronto como se podía con el objetivo de aumentar el grado de control del sujeto. Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la exposición (Echeburúa 1996). Para potenciar los efectos de la exposición , se ha utilizado también en este caso, técnicas complementarias relacionadas con estrategias cognitivas como son las autoinstrucciones así como técnicas operantes de reforzamiento positivo. El motivo de complementar la técnica de exposición con la de autoinstrucciones, se debe a que ésta es la técnica cognitiva más utilizada en los trastornos de ansiedad infantiles, utilizándola frecuentemente juntamente con la exposición en el tratamiento de las conductas de evitación (Moreno, Blanco y Rodríguez, 1992). El objetivo de este procedimiento es cambiar el diálogo interno del niño para facilitar el afrontamiento de la tarea. La anticipación de consecuencias desagradables, acompañada de una atención selectiva a estímulos internos de ansiedad y a estímulos aversivos externos, facilita la respuesta de evitación, que queremos modificar (Meichenbaum, 1985). El uso del reforzamiento positivo, por otra parte, acompaña habitualmente a los procedimientos de exposición y autoinstrucciones (Bragado y García- Vera 1998). Éste
ha consistido fundamentalmente en el elogio y valoración de las conductas de afrontamiento y acercamiento que Ricardo ha ido realizando hacia la situación temida (centro escolar) con el objetivo de aumentar sus expectativas de auto-eficacia. Así mismo es importante relacionar el tratamiento con los factores de mantenimiento de la conducta problema, que en el análisis conductual de este caso veíamos que tenían que ver con la tranquilidad, actividades agradables y poco sociables como ver la televisión en su casa y el mayor cuidado en el trato que, Ricardo sentía y recibía al realizar la conducta de evitación del centro escolar. Pero si es conveniente contemplar y utilizar en el tratamiento los aspectos positivos que le acarrea al sujeto la conducta problema, también lo es respecto a las dificultades que tiene que afrontar en el caso de superar el problema, como es en este caso un mayor nivel de exigencia social- escolar del que estaba acostumbrado el alumno (el paso de la etapa de enseñanza Primaria a la Secundaria, incluyendo cambio de centro educativo). Para ello se ha utilizado la programación de actividades dentro de la tutoría lectiva del alumno. El manejo de las contingencias aludidas, tiene como fin reordenar el ambiente del niño para facilitar que la emisión de conductas adaptativas con la ansiedad sean seguidas de consecuencias positivas (reforzamiento) y que las respuestas de evitación o escape ante los estímulos temidos no conlleven consecuencias agradables (extinción). Este procedimiento está implícito en las instrucciones dadas a los padres al respecto, y al tutor y al equipo educativo de profesores de su grupo. La técnica fundamental, como ya se ha comentado, ha sido la de exposición in vivo pasando en muy pocas sesiones a autoexposición con posibilidad temporal de escape al departamento de orientación, donde se aprovechaba para realizar tareas relacionadas con el programa de tratamiento; revisión y comentario de autorregistros, realización de cuestionarios, implementación de autoinstrucciones, refuerzo positivo, etc…
2.2.2.1 Fase preliminar. La primera entrevista, una vez recogida información sobre el caso y en lo relativo a los efectos terapéuticos, la dedico a devolverle la información, explicándole el trastorno desde el enfoque de las Teorías del Aprendizaje, presentándole además expectativas de solución y mejora realistas , debido a que éstas pueden aumentar la eficacia del programa
Con el tutor de su grupo- clase también se tuvo una entrevista para explicarle el trastorno de Ricardo así como para dar las instrucciones de manejo de contingencias, pertinentes al caso.
2.2.2.2 Fase intensiva. Antes de la segunda entrevista se produce otra conducta de evitación escolar dentro de la misma semana, en la que el alumno se muestra excitado y llorando y dice que quiere irse a su casa. Se accede a ello, pero al rato lo vuelve a traer su madre al centro y entra de nuevo en clase. Esta colaboración de su madre con el programa de tratamiento ha sido también fundamental en los resultados conseguidos. La segunda entrevista se produce a primera hora de clase del lunes siguiente. El alumno no quiere entrar en clase. Dice que se siente mal desde esta mañana, incluso anoche al acostarse ya se sentía mal. Se explica la técnica de autorregistro pidiéndosele como tarea para casa. Se le plantea que en vez de irse a casa, se quede hasta una clase que le guste. El alumno propone entrar a cuarta hora, que tiene Religión. Se queda en la biblioteca haciendo un trabajo de Lengua. Aunque su padre y su madre trabajan (ella en días alternos), Ricardo informa de que ese mismo día están por la mañana en su casa, lo cual se considera como un factor relevante en la elicitación de la conducta problema. La tercera entrevista se produce el miércoles siguiente (dos días más tarde) y en las mismas condiciones que las anteriores. Ésta se dedica a realizar una entrevista más estructurada, con el objetivo de recabar más información sobre el caso a la vez que sirve de “tarea en el departamento” para Ricardo y dentro de la graduación prevista, como escape temporal con vuelta a la exposición de la situación temida, ya que una vez que terminamos la entrevista el alumno vuelve a clase. Un dato relevante que se obtiene en esta entrevista es que Ricardo comenta que el problema (venir al instituto) es menor cuando viene pensando en que por la tarde va a ir con su hermana al coro donde canta ésta. Se aprovecha este dato para realizar un comentario terapéutico sobre cómo pueden influir nuestros pensamientos en nuestro estado emocional, y cómo pensamientos positivos o agradables pueden ayudarle a venir al instituto con otra disposición.
El día siguiente, a primera hora, el alumno sale de clase y acude al departamento de orientación con evidentes síntomas de ansiedad. Dedicamos el “trabajo en el departamento” a realizar el Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire) FQ. de Marks y Mathews (1979) y revisar el AO encargado, observando que no está realizado en condiciones, lo cual no es de extrañar debido a la edad de Ricardo (13 años) y a la dificultad propia de esta edad y nivel cognitivo, de conceptualizar los antecedentes y consecuentes de una conducta. Esta sesión se completa trabajando de nuevo, ahora mediante modelado, la cumplimentación de autorregistros. Una vez terminada la entrevista el alumno vuelve a clase. La quinta sesión se produce cinco días más tarde, después de un puente de vacaciones. Esta se comienza realizando un autorregistro más complejo, relativo a la primera hora de clase de los dos días anteriores en los que se vuelve a mostrar el problema. En él ya se puede observar una bajada en el grado de ansiedad que se acuerda en conceptualizar como “agobio” ya que era el concepto utilizado por el alumno para describir su malestar. Otro aspecto a comentar de lo observado en los registros, es que el alumno está utilizando autoinstrucciones para enfrentarse al problema, del tipo de “ tengo que aguantar hasta el final de la clase”. A partir de esta entrevista se establece una cita semanal en el departamento.
2.2.2.3 Fase de consolidación. Se enseña al alumno a utilizar autorregistros más complejos, de seis categorías. En la revisión de éstos se comprueba que el grado de agobio que ahora refleja Ricardo en las primeras horas de clase es 0, aunque también se observa una dificultad en el registro de pensamientos y sentimientos, los cuales identifica Ricardo con aspectos problemáticos de su conducta y por tanto, registra que ahora “no piensa nada ni siente nada”. Viendo la mejoría y siguiendo las directrices de graduación propuesto en el tratamiento se va retirando progresivamente el “apoyo” a Ricardo y establecemos las siguientes entrevistas con una periodicidad mayor, en concreto cada dos semanas los mismos días y horas. Para conocer el nivel de integración social que tiene el alumno en su clase se efectúa un "sociograma". De estos resultados se desprende que es preciso mejorar las relaciones
que la resolución del problema ha venido por afrontar los problemas con estrategias nuevas y eficaces de tipo conductual como “venir hablando con los amigos por el camino” y cognitivas, como las autoinstrucciones utilizadas por él, diciéndose que “va a aguantar” o pensar en cosas agradables mientras que viene al instituto como que “por la tarde irá a ver y oír cantar a su hermana en el coro de la parroquia”. Cuenta que ahora baja mucho a la calle con sus amigos. “Estoy siempre distraído”. Dice que está contento." Pensar como estaba antes sin ganas de nada, sin querer salir y ahora salgo, estoy distraído y siempre estoy haciendo algo. Ahora me levanto por la mañana con ganas de venir al instituto". A partir de aquí, se cita a los padres para comentar con ellos la consecución de objetivos terapéuticos de Ricardo así como para explicarles estrategias de seguimiento y prevención de recaídas. Los padres comentan que antes no salía y que ahora hay que llamarle para que regrese a casa. Anoche mismo estuvo con la bicicleta y jugando al fútbol hasta las nueve de la noche. Se explica a los padres que ahora viene una etapa de seguimiento y afianzamiento de ganancias terapéuticas y que debemos estar en contacto para comunicarnos cualquier incidencia. Un mes después de dejar la medicación se lleva a cabo una evaluación de seguimiento, volviendo a realizar un sociograma de su grupo- clase para ver la situación sociométrica de Ricardo ahora, después del tratamiento. Los resultados de esta prueba muestran que aunque el índice de popularidad de alumno en su grupo no ha aumentado sí ha bajado considerablemente el grado de antipatía que producía en la clase. Asimismo se observa una mejora en el grado de apertura que el alumno muestra hacia su grupo clase. También se observa mejora en el grado de rechazo que mostraba el alumno hacia su grupo. En esta fase y en vista de las valoraciones efectuadas, se constata la mejoría ya observada así como la ausencia de conductas problemas en el sujeto, dándose por terminado el programa de tratamiento. En la última sesión se lleva a cabo un breve entrenamiento en prevención de recaídas que sirva como resumen recordatorio de estrategias y aspectos conductuales y cognitivos ya trabajados. En primer lugar, es preciso definir con el sujeto, cuáles pueden ser las situaciones problemáticas, como por ejemplo, explicar que la ansiedad es una
respuesta normal ante situaciones de nuevas exigencias como lo son el cambio de centro educativo y el de Etapa escolar. Respuesta que se presenta a tres niveles: cognitivo, emocional y conductual-motor. Que, ante estas situaciones, todos tenemos pensamientos intrusivos, de preocupaciones e inquietudes que se nos vienen una y otra vez a la cabeza. Como el alumno relata que en esta semana estrenaba su padre un coche nuevo, se le comenta que seguramente su padre tendría pensamientos de cierta preocupación sobre; la entrega del vehículo nuevo, la matriculación, si dejarlo aparcado en la calle o meterlo en garaje, si asegurarlo a todo riesgo o sólo a terceros, etc… Cuando esta ansiedad y preocupación empiezan a ser muy molestas y a interferir en la vida del sujeto, es necesario aprender una serie de estrategias de afrontamiento. Se le resalta como él ha podido experimentar que la ansiedad o "agobio" como él lo designaba, sube hasta un cierto nivel para estabilizarse y bajar después. Este aprendizaje ha sido posible gracias a su esfuerzo y capacidad de superación, lo cual se enfatiza para aumentar sus expectativas de autoeficacia frente al afrontamiento de nuevas situaciones ansiógenas. También se comenta cómo si bien, no podemos evitar a lo largo de nuestra vida situaciones problemáticas, sí podemos ir aprendiendo progresivamente a afrontarlas y solucionarlas. Por tanto, a partir de ahora y ante nuevas situaciones conflictivas, podrá ejercitar las nuevas estrategias aprendidas de afrontamiento, autoinstrucciones positivas y auto-refuerzo por el esfuerzo requerido.
2.2.3 Seguimiento La fase de seguimiento ha constado de dos periodos. Uno primero, referido al seguimiento de los trastornos y conducta problema objetivo, en el cual se han planificado una serie de sesiones de apoyo en las que se ha evaluado y constatado el grado con el que el sujeto ha empleado las estrategias aprendidas durante el programa, y en el que se ha ido enseñando y modelando frente a resolución de posibles problemas nuevos. El segundo periodo, un mes después de dejar la terapia farmacológica prescrita para los trastornos moderados de tipo obsesivo- compulsivo, ha consistido en constatar la ausencia de esas conductas- problema, así como el resumen recordatorio de estrategias de prevención de recaídas. Este seguimiento se ha extendido hasta el final del curso
