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cina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda en el embarazo normal, de bajo riesgo obstétrico, que, de forma opcional, pueda reali- zarse un test basal para evaluar el estado de bienestar fe- tal a partir de las 40 semanas del embarazo (11).
Características
El test basal es un método de evaluación fetal sencillo, fácil de realizar, rápido, cómodo para la paciente, no inva- sivo, de bajo coste, de fácil interpretación, reproducible y sin efectos secundarios ni contraindicaciones.
Variables estudiadas
El test basal estudia la FCF en condiciones basales en relación con tres aspectos (5): a) características de la línea de base de la FCF; b) existencia o no de aceleraciones tran- sitorias de la FCF en respuesta a los movimientos fetales; c) existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCF en respuesta a las contracciones uterinas espontáneas. La existencia de aceleraciones transitorias de la FCF durante el test basal es un fenómeno conocido con el nombre de reactividad (14). Este hecho es considerado universalmente como un signo de salud o de bienestar fetal.
A) Línea de base de la frecuencia cardíaca fetal. Se- gún Caldeyro Barcia (3), es la frecuencia cardíaca fetal me- dida en los intervalos entre descensos, espicas y ascensos transitorios. Su promedio al final de la gestación es de 143 la- tidos/minuto. Sus valores normales oscilan entre 120 y 160 la- tidos/minuto, aunque algunos autores los sitúan entre 120 y 150 latidos/minuto, considerándose que existe una bradi- cardia o una taquicardia si la FCF es inferior o superior a este rango de normalidad. B) Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal. La FCF es el resultado de mecanismos cardioestimuladores y car-
L
OS métodos de control, biofísicos y bioquímicos, del estado de bienestar fetal más utilizados durante el embarazo son los siguientes:
- Test basal o monitorización fetal no estresante.
- Prueba de la oxitocina.
- Estimulación vibroacústica fetal.
- Perfil biofísico fetal.
- Doppler.
- Gasometría fetal.
Vamos a describir brevemente las características más importantes de cada uno de ellos.
TEST BASAL O MONITORIZACIÓN FETAL
NO ESTRESANTE
El test basal es un método de evaluación del estado de salud fetal durante el embarazo, basado en el estudio de las características de la frecuencia cardíaca fetal, en condicio- nes basales, sin estrés materno ni fetal.
Objetivo
Su objetivo fundamental es la evaluación del estado de salud fetal durante el embarazo, identificando el feto que presumiblemente está sano y el feto que posiblemente pueda estar en situación comprometida, con el fin de establecer las medidas oportunas, según los protocolos establecidos, en uno y otro caso, para poder corregir la situación antes de que se produzcan daños irreversibles en el feto.
Indicación
El test basal está indicado, fundamentalmente, en los embarazos de alto riesgo obstétrico. La Sección de Medi-
Control del bienestar fetal anteparto.
Métodos biofísicos y bioquímicos
M. Gallo Vallejo, M. Martínez Cuevas y C. Santiago Blázquez
dioinhibidores, y el equilibrio entre ambos sistemas esta- blece la frecuencia cardíaca normal. Como resultado del ci- tado equilibrio dinámico, la FCF muestra oscilaciones o fluctuaciones rápidas, latido a latido, conocidas con el nombre de variabilidad de la FCF a corto plazo. La va- riabilidad puede ser de cuatro tipos, según la clasificación de Hammacher (17): Tipo O o silente (< 5 latidos/minuto), Tipo I u ondulatoria baja (5-10 lat/min), Tipo II u ondula- toria (10-25 lat/min) y Tipo III o saltatoria (> 25 lat/min). La variabilidad tipo I y II es considerada normal, mientras que el tipo O puede corresponder a hipoxia fetal (siempre hay que descartar un período fisiológico de sueño fetal y el efecto de los fármacos sedantes) y el tipo III es difícil de valorar, ya que se cree que las causas que provocan los cambios de la FCF son potencialmente peligrosas para el feto.
C) Ascensos transitorios de la frecuencia cardíaca fe- tal. Son aumentos de la línea de base de la FCF, en forma transitoria, asociados a múltiples causas, aunque a los que se asignan mayor valor pronóstico son los relacionados con los movimientos fetales. Existen múltiples clasificaciones de ellos, pero la más conocida es la de Aladjen (2): AT Omega (incremento promedio de FCF de 13 ± 5 lat/min y duración media de 27 ± 12 segundos); AT Lambda, con incremento más descenso de la FCF y relacionados con la patología funicular (incremento de 13 ± 6 lat/min, duración de 34 ± 14 segundos y descenso de 10 ± 4 lat/min); AT elíp- ticos (incremento de 17 ± 5 lat/min y duración de 87 ± 40 se- gundos), y AT periódicos, sucesión de AT Omegas (incre- mento de 14 ± 6 lat/min y duración de 83 ± 39 segundos). Los AT Omega y AT periódicos son considerados de buen pronóstico fetal. El AT Lambda está relacionado con una oclusión temporal del cordón umbilical, por circular de cor- dón u otra causa, y el AT elíptico está relacionado con un estímulo hipóxico, especialmente cuando conduce a un cam- bio en la línea de base de la FCF.
D) Movimientos fetales. Los movimientos fetales fue- ron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky como un parámetro eficaz en el estudio del bienestar fetal. Su asociación con las aceleraciones transitorias de la FCF es el punto clave del test basal. Parece ser que existe un pa- trón de cinética fetal a lo largo del embarazo e incluso a lo largo de cada día de la vida fetal (1), aunque los resul- tados son muy variables. Los movimientos fetales se han clasificado de distintas formas, aunque la más aceptada es la que los divide en múltiples (M) e individuales (I) (2), predominando los movimientos múltiples, sin que su dife- renciación tenga una especial importancia en la interpre- tación del test basal.
Técnica
Para que la técnica sea correcta, y evitar con ello los falsos positivos y negativos, es necesario que se cumplan una serie de requisitos:
a) Posición de la paciente: semisentada o en decúbito lateral, evitando siempre la posición de decúbito supino, a fin de que no se produzca el síndrome hipotensivo supino y las alteraciones consiguientes de la FCF. Además, es co- nocida la influencia de la posición materna en los movi- mientos fetales y en la FCF (22). b) La paciente no debe acudir en ayunas a la reali- zación del test basal, ya que se ha demostrado que los mo- vimientos fetales son más frecuentes tras la ingesta, sobre todo de glucosa. c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un in- tervalo entre el último cigarrillo y el test basal de al menos una hora, ya que se ha demostrado que el tabaco produce efectos negativos en la FCF y en los movimientos fetales (18). d) Si la paciente está sometida a un tratamiento far- macológico sedante, debe indicarlo, y, si fuese posible, debe realizarse la prueba antes de la toma de dicho fármaco. e) La duración debe tener un mínimo de 20 minutos. Si tras este período se cumplen las condiciones exigidas para valorar el test basal, puede darse por finalizado el mismo, pero si no ha habido suficientes movimientos fetales, debe procederse a estimular el feto por palpación del abdomen materno con el objetivo de “despertarlo” (el período de sueño fisiológico fetal dura alrededor de 20 minutos, y el período de actividad, alrededor de 40 minutos), o bien administrando a la embarazada una solución de glucosa. Tras estas manio- bras es necesario esperar otros 20 minutos antes de valorar el test basal. Se ha demostrado que la reactividad inducida por la movilización fetal tiene el mismo valor pronóstico que la espontánea.
Criterios de valoración
Existen múltiples criterios y clasificaciones para valo- rar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal y diferenciados entre sí en los parámetros que definen el feto reactivo, en función del número, amplitud y duración de las aceleraciones transitorias de la FCF.
No obstante, el más utilizado en la práctica clínica, por su sencillez y eficacia, es el criterio de Schiffrin (24), el cual clasifica a los test basales en dos grupos: test basal reactivo (Fig. 1 y Tabla 1) y test basal no reactivo (Fig. 2 y Tabla 2).
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Fundamento
La prueba de la tolerancia fetal a las contracciones ute- rinas se fundamenta en dos pilares fundamentales de la fi- siología obstétrica, descritos por la escuela uruguaya de Cal- deyro Barcia y Pose (21):
a) Estasis del espacio intervelloso, producido por la contracción uterina al interrumpirse totalmente la circula- ción en el espacio intervelloso (EIV), siendo más duradera la interrupción correspondiente al lecho venoso. Como con- secuencia de esta interrupción de la circulación en el EIV, se produce un descenso fisiológico de la PO 2 fetal.
b) Nivel crítico de oxígeno fetal y reserva respirato- ria. El nivel de la PO 2 de un feto debe ser normal, alrede- dor de 24 mmHg, para que la reducción del flujo uteropla- centario que se produce en el momento de la contracción uterina no lo disminuya hasta el nivel crítico de 18 mmHg, que es el nivel por debajo del cual empiezan a aparecer en el registro de la FCF unos descensos transitorios llamados Dips II o tardíos. La reserva respiratoria fetal de oxígeno es la diferencia entre la PO 2 fetal en situación normal y el ni- vel crítico de 18 mmHg, por debajo del cual el miocardio fetal entraría en hipoxia. Cuando el feto está en hipoxia, es decir, cuando el nivel de la PO 2 está por debajo del nivel crítico de 18 mmHg, el miocardio fetal entra en hipoxia y el corazón, en un intento de ahorrar oxígeno, produce una acción vagal como consecuencia de la estimulación del sis- tema nervioso parasimpático, a consecuencia de la cual se produce un descenso transitorio y tardío de la FCF, llamado Dips II.
En el esquema de Pose (Fig. 3), en la parte A, que co- rresponde a un feto normal, con la reserva de oxígeno alta
en condiciones normales, las caídas de la PO 2 producidas con cada contracción uterina normal no descienden por de- bajo del nivel crítico y, por lo tanto, no se altera la FCF y no aparecen Dips II. En la parte B, que corresponde a un feto con una reserva de oxígeno algo disminuida, la pro- ducción de Dips II dependerá de la intensidad de las con- tracciones uterinas, y en la parte C, que corresponde a un feto con muy escasa reserva de oxígeno, con una PO 2 lige- ramente superior a los 18 mmHg, cada contracción uterina va a producir un Dips II por la estimulación del vago.
Por lo tanto, ésta es la base fisiopatológica sobre la que asienta la prueba de la tolerancia fetal a las contracciones uterinas; es decir, la evaluación de la reserva respiratoria fetal, observando la respuesta de la FCF ante contracciones uterinas similares a las que la embarazada puede tener en el parto.
Criterios de valoración
Existen múltiples criterios y clasificaciones para valo- rar la prueba de la oxitocina, pero destacaremos aquí los dos más importantes:
Escuela uruguaya del CLAP (21)
- Prueba positiva o patológica. Aquella en la que, tras conseguir diez contracciones de las características mencio- nadas, aparecen en el registro de la FCF tres o más Dips II.
- Prueba negativa o normal. Aquella en la que, tras conseguir diez contracciones de las características mencio- nadas, no aparecen en el registro de la FCF Dips II o es- tán presentes en menos de dos.
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TABLA 3. Test de Dexeus
Parámetro............................................................. 0 1 2 FCF ....................................................................... < 100 o > 180 100-120 o 160-180 120- Variabilidad........................................................... < 5 5-10 o 25 10- Cinética fetal ........................................................ Sin movimientos < 20/hora o M/I 0,2-1 > 20/hora o M/I > 1 o M/I < 0, Reactividad de la FCF a los movimientos fetales.. Sin cambios Respuesta tipo lambda Respuesta tipo omega o elíptico o periódico Reactividad de la FCF a las contracciones uterinas espontáneas........................................ Deceleraciones tardías Trazado no reactivo o con Aceleraciones deceleraciones precoces Interpretación
Normal.................. Puntuación de 9 a 10. Prepatológico ........ Puntuación de 7 a 8. Patológico ............. Puntuación inferior a 7.
Escuela americana (9)
- Prueba positiva o patológica. Aquella en la que apa- recen en forma persistente deceleraciones tardías de la FCF con la mayoría de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia es menor de tres en diez minutos. Usualmente, pero no necesariamente, está asociada con una variabilidad de la FCF escasa y con ausencia de ascensos de la FCF con los movimientos fetales.
- Prueba negativa o normal. Aquella en la que no apa- recen deceleraciones tardías de la FCF con las contraccio- nes uterinas. Usualmente, pero no necesariamente, se aso- cia con una buena variabilidad de la FCF y con presencia de ascensos de la FCF con los movimientos fetales.
- Prueba sospechosa. Aquella en la que aparecen al- gunas deceleraciones tardías de la FCF, pero no con todas las contracciones uterinas. La variabilidad de la FCF es nor- mal o está disminuida y los ascensos de la FCF con los mo- vimientos fetales pueden estar presentes.
- Prueba con hiperestimulación uterina. Aquella en la que las contracciones uterinas se inducen con una frecuencia menor de dos minutos o una duración mayor de 90 segun- dos, o hay hipertono uterino. Si en este caso no hay dece- leraciones tardías, la prueba es interpretada como negativa, pero si hay deceleraciones tardías, la prueba no es inter- pretable debido a que el estrés es considerado excesivo, in- cluso cuando la reserva uteroplacentaria es normal.
- Prueba insatisfactoria. Aquella en la que la calidad del registro no es suficiente para asegurar que no hay de- celeraciones tardías, cuando la frecuencia de las contrac- ciones uterinas es menor de tres en diez minutos, o cuando, tras dos horas de registro cardiotocográfico, no se han con- seguido contracciones uterinas. Este resultado puede ser de- bido a diversas circunstancias como, por ejemplo, obesidad de la paciente, polihidramnios, excesivos movimientos ma- ternos o fetales e hipo fetal.
Significación clínica de la prueba negativa
Es ampliamente aceptado el hecho de que la prueba negativa (Fig. 4) es sinónima de bienestar fetal, indicando que el feto tiene bajo riesgo de mortalidad fetal durante los siete días siguientes a la prueba. Los falsos negativos de la prueba de la oxitocina se sitúan alrededor del 1%, según el estudio realizado por Evertson sobre 1.739 pacientes pro- cedentes de 14 grupos de trabajo. En el metaanálisis de Thacker, los falsos negativos fueron, por lo general, infe- riores al 10% (13).
Cuando se produce una muerte fetal en la semana si- guiente a la prueba de oxitocina negativa, generalmente es debida a anomalías congénitas, desprendimiento precoz de placenta, accidente del cordón umbilical o a cambios súbi- tos del estado metabólico maternofetal, situaciones todas ellas difícilmente predecibles con las pruebas que tenemos a nuestro alcance para la evaluación del estado fetal ante- parto. También existen casos tras una prueba de oxitocina negativa de registros patológicos de la FCF durante el parto, y la mayoría de ellos son debidos a distocias de la con- tractilidad uterina.
Significación clínica de la prueba positiva
La prueba de la oxitocina es positiva o patológica (Fig. 5) con una incidencia que varía del 1,2 al 40%, según diver- sos estudios clínicos realizados. Una prueba positiva indica una alta posibilidad de que se produzca una muerte fetal o de obtener un recién nacido deprimido. No obstante, es ex- traordinariamente importante antes de calificar la prueba
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Figura 3. Clásico esquema de Caldeyro Barcia (3) sobre la re- lación entre la PO 2 fetal y la producción de Dips II de la FCF.
Figura 4. Prueba negativa o normal. No hay Dips II, según Fa- bre y cols. (13).
Figura 5. Prueba positiva o patológica. Hay Dips II, según Fa- bre y cols. (13).
y se realiza una estimulación, única o repetida y de dura- ción variable durante unos segundos. Esta prueba puede realizarse durante el test basal, acortando la duración del mismo.
Interpretación de la prueba
Clínicamente, la respuesta fetal al EVA se traduce en una serie de cambios en los patrones de la frecuencia car- díaca, en la actividad somática y en los movimientos res- piratorios fetales.
A) Respuesta positiva. Es la respuesta considerada nor- mal. Podría decirse que el feto pasa tras la EVA de un es- tado de sueño a vigilia, manifestado por una serie de cam- bios conductuales, que habitualmente son indicadores de bienestar fetal. A partir de la semana 28, la respuesta fetal inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60 se- gundos tras la estimulación con el laringófono, se objetiva en el registro cardiotocográfico en el 90% de los casos en una aceleración transitoria de la FCF de 30 ± 9 latidos de amplitud y 271 ± 170 segundos de duración (16). Una hi- pótesis posible es que la aceleración transitoria de la FCF, habitualmente coincidiendo con un movimiento brusco del feto, se produce por una estimulación del sistema nervioso simpático del feto. También es frecuente observar, tras la EVA, el inicio de una contracción uterina (Fig. 6).
La respuesta fetal a la EVA no sólo es inmediata, sino que manifiesta a lo largo de un período de tiempo posterior variable una serie de modificaciones de ciertos patrones de la FCF, como los siguientes: aumento significativo de la lí- nea de base, aumento de la variabilidad, aumento del nú- mero de aceleraciones transitorias, etc. También se produce un aumento de los movimientos somáticos fetales y de los movimientos respiratorios del mismo. Este período de res-
puesta fetal positiva suele tener una duración variable, de unos 15-20 minutos, volviendo posteriormente las caracte- rísticas de la FCF a sus valores previos a la EVA.
El grupo de González (16), posiblemente el de mayor experiencia en este tema en nuestro país, ha observado que las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir de la semana 28, independientes de la cronología gestacio- nal, detectando únicamente una mayor duración y menor amplitud en la primera AT registrada tras EVA en las eda- des gestacionales más precoces (28-32 semanas). Por otra parte, el feto responde al EVA tanto si el estímulo se rea- liza durante un período de inactividad como si el feto está previamente reactivo; es más, la respuesta se acentúa en los casos en los que ya existía reactividad previa.
B) Respuesta negativa. Es la respuesta considerada anormal. No se producen los cambios fisiológicos menciona- dos anteriormente o se produce un descenso de la FCF como respuesta inmediata única al EVA, observada en un 0,4% de los casos. Su interpretación es doble: el feto no ha oído el sonido producido por el laringófono o su estado puede estar deteriorado. En este caso, se aconseja repetir la estimu- lación vibroacústica y observar de nuevo el registro de la FCF antes de tomar una decisión diagnóstica (Fig. 7).
PERFIL BIOFÍSICO FETAL (20-22)
Introducción
El perfil biofísico fetal fue introducido en la práctica obstétrica por el grupo de Manning en 1980 (19), que co- municaron el uso del sistema de variables biofísicas fetales para predecir la evolución prenatal, y se agrega, además, a estas variables una puntuación. Manning y su grupo valo-
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Figura 6. Respuesta acelerativa de la frecuencia cardíaca fe- tal tras el estímulo vibroacústico, según González y cols. (16).
Figura 7. Respuesta adversa tras la estimulación vibroacús- tica. Obsérvese la coexistencia de una contracción uterina, según González y cols. (16).
ran inicialmente cuatro variables biofísicas mediante el em- pleo del ultrasonido dinámico: movimientos respiratorios, movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen de líquido amniótico. Añaden a las cuatro anteriores una quinta variable, la FCF, registrada durante los métodos de ultra- sonido doppler. Cada variable se valora como normal o anor- mal con arreglo a criterios fijos y después de un lapso de observación de hasta 30 minutos (Tabla 4).
Un principio fundamental de la medición del perfil bio- físico es que la prueba es completa siempre que se obser- ven todas las variables normales. En la experiencia clínica acumulada por Manning, el lapso promedio para completar una puntuación normal es menor de ocho minutos. Menos del 2% de todas las pruebas necesitaron un lapso de ob- servación de 30 minutos completos. Para facilitar el seña- lamiento de los datos, se asigna a cada variable una pun- tuación arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal, con arreglo a los criterios mencionados en la tabla 2. La puntuación de los resultados de esta prueba varía desde 10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todas las variables son anormales). Posteriormente, se han des- crito diversos perfiles biofísicos (Vintzileos [27], Carre- ra [6], etc.), que estudian y evalúan globalmente otros pa- rámetros biofísicos (características de la placenta, doppler umbilical y fetal, etc.).
Variables biofísicas
Los movimientos fetales se definen como episodios de movimiento del tronco y las extremidades, juntos o por se- parado. El tono fetal se describe por extensión y flexión de los miembros, de preferencia por observación de apertura o cierre del puño fetal. Los movimientos respiratorios del feto
se definen como un episodio de movimiento de la pared del tórax y del abdomen que dure como mínimo 30 segundos. El trazo fetal reactivo de la FCF (normal) se define por la observación de dos episodios, como mínimo, de aceleración fetal que excedan de 15 lpm y que duren más de 15 se- gundos, acompañados de movimientos fetales en un lapso de 40 minutos. La valoración del volumen de líquido am- niótico se hace midiendo el eje vertical del depósito mayor de líquido.
La evaluación de las variables biofísicas ha llevado a demostrar que tienen una gran exactitud predictiva. Sin em- bargo, la tasa de resultados falsos positivos para una varia- ble anormal excede del 50%, pero la experiencia ha dado que las combinaciones de las variables biofísicas son úti- les para disminuir el índice de resultados falsamente posi- tivos. También debe tenerse en cuenta que esta prueba es una combinación de marcadores agudos y crónicos. La reac- tividad de la frecuencia cardíaca, los movimientos respira- torios, los movimientos corporales y el tono fetal son los marcadores agudos. El volumen del líquido amniótico y la clasificación placentaria son considerados como marcado- res crónicos, lo que permite una evaluación instantánea, una eventual localización de las estructuras neurológicas compro- metidas y la evaluación del cambio de la condición fetal.
Los marcadores agudos son actividades biofísicas de- sencadenadas y controladas por diferentes centros del sis- tema nervioso central, y a la vez éstos se han desarrollado en distintos momentos de la embriogénesis fetal. Vintzileos comunicó el concepto de hipoxia fetal gradual basándose en que las actividades biofísicas aparecen primero durante la vida fetal y son las últimas en desaparecer durante la asfi- xia fetal.
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TABLA 4. Perfil biofísico de Manning
PUNTUACIÓN Parámetro Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)
Movimientos fetales respiratorios (MFR) ... Al menos un episodio de 30 segundos Ausencia o menor de 30 segundos durante 30 minutos de observación Movimientos fetales corporales (MFC)....... Al menos tres movimientos (cuerpo/ Menos de tres miembros) en 30 minutos Tono fetal (TF).............................................. Al menos un episodio de extensión-flexión Ausencia extensión-flexión parcial (miembros o tronco). Apertura y cierre de mano Reactividad fetal (CTG)................................ Al menos dos episodios de aceleraciones Menos de dos aceleraciones asociadas a movimientos fetales durante 20 minutos Líquido amniótico ........................................ Al menos una cisterna de más de 2 cm Menos de 2 cm
Resultado normal: 8-10 movimientos; resultado dudoso: 5-7 movimientos; resultado anormal: 0-4 movimientos. De Manning y Plat, 1980.
nas ideas de los principales vasos fetales que vamos a es- tudiar con el doppler, y que son los siguientes (12):
a) Circulación fetoplacentaria. La importancia del es- tudio doppler en la circulación fetoplacentaria se basa en la posibilidad de hacer un screening del estado de bienestar fetal mediante un estudio de la circulación placentaria. Se estudian dos vasos: arteria umbilical y vena umbilical.
b) Circulación fetal. La importancia del estudio dop- pler en la circulación fetal se basa en la relación entre el proceso de la hipoxia fetal y la distribución del flujo san- guíneo; es decir, el fenómeno conocido como centralización del flujo sanguíneo fetal. La circulación fetal puede esque- matizarse en tres circuitos: a) circuito central, mediante la valoración de la arteria aorta; b) circuito cerebral, mediante la valoración de las arterias cerebrales, y c) circuito peri- férico, mediante la valoración de las arterias renal y fe- moral.
Doppler en arteria umbilical
La arteria umbilical es el vaso más estudiado, con el principal objetivo de predecir el grado de compromiso fe- tal. El doppler en arteria umbilical puede obtenerse con dop- pler continuo, pulsado y pulsado color, siendo preferible la utilización del pulsado por la rapidez, facilidad y conoci- miento de la porción del cordón umbilical estudiada.
La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical refleja la resistencia al flujo del árbol vascular vellositario. Las alteraciones en su forma se han relacionado con lesio- nes histológicas y con el número de arteriolas de las vello- sidades terciarias. El doppler en arteria umbilical debe es- tudiarse siempre en la misma porción del cordón umbilical, ya que los índices de resistencia son relativamente dife- rentes si elegimos la porción más próxima al feto (IR su- periores) o la porción proximal a la placenta (IR inferiores). Esto indica que la resistencia vascular va aumentando desde el extremo placentario hasta la inserción del cordón umbi- lical en el abdomen fetal.
Gracias al doppler pulsado y al sistema dúplex (eco- grafía en tiempo real y doppler ) podemos ver en pantalla las ondas correspondientes a la arteria umbilical y a la vena umbilical, en forma simultánea. La correcta técnica de me- dida nos obliga a evaluar las características de la onda cuando tengamos en pantalla al menos cinco ondas conse- cutivas de buena calidad, la señal de la vena umbilical sea estable, sin oscilaciones, lo cual indica que el feto se en- cuentra en un período de apnea, y la frecuencia cardíaca fetal sea normal, ya que las medidas de los índices de re- sistencia pueden variar en función de la FCF. No obstante, cuando la FCF está comprendida entre 120-160 latidos por minuto, las variaciones de los índices de resistencia son mí- nimas. Como hemos dicho anteriormente, hay que evitar los movimientos fetales, respiratorios y corporales, ya que oca- sionan movimientos del cordón umbilical y ascensos tran- sitorios de la FCF, que en algunos casos pueden superar los 160 lpm.
Los índices de resistencia y pulsatilidad del doppler en arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestación (14) por un aumento del flujo placentario debido a la disminu- ción de la resistencia periférica vascular, como podemos apreciar en la figura 14. Dichos índices no se ven influi- dos por el sexo fetal. La onda de la arteria umbilical puede apreciarse desde la semana 7-8 y, desde la semana 16 del embarazo, tiene un componente sistólico y diastólico. La forma de la onda de la arteria umbilical no muestra nin- guna muesca o notch a lo largo del embarazo. La presen- cia de contracciones uterinas no parece influir en los va- lores de los índices de resistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical.
La disminución del flujo diastólico (se traduce en un aumento de los índices de resistencia y pulsatilidad), in- cluyendo la posibilidad de un flujo diastólico ausente o re- verso, es considerado por la mayoría de los autores como un signo de alarma, indicando un aumento de la resisten- cia placentaria, y es relacionado con un mal pronóstico fe-
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TABLA 6. Principales vasos estudiados en la gestación
Efectos sobre IP Vasos Técnica doppler en insuficiencia placentaria
Circulación uteroplacentaria A. uterina................................. DC DP DCC ↑ A. arcuata ................................ DC DP DCC ↑
Circulación fetoplacentaria A. umbilical.............................. DC DP ↑ Vena umbilical.......................... DC DP (Cuantit.)
Circulación fetal A. cerebral media..................... DP DCC ↓ A. carótida interna................... DP ↓ A. carótida primitiva ................ DP ↓ Aorta torácica .......................... DP DCC ↑ Aorta abdominal ...................... DP DCC ↑ A. renal .................................... DCC ↑ A. ilíaca externa ....................... DP DCC ↑ A. femoral................................ DP DCC ↑ Ductus arterioso....................... DP DCC =
IP = Índice de pulsatilidad; DC = doppler continuo; DP = doppler pul- sado; DCC = doppler codificado en color.
tal, pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser equivalente a un estado premortem fetal. El hallazgo de una onda patológica cambiante, con y sin flujo diastólico, obliga a su reproducción utilizando otro ángulo de incidencia, an- tes de considerarla como patológica.
En las figuras 8 a 11 pueden observarse ejemplos de los distintos tipos de onda que podemos obtener: normal, sospechosa, flujo diastólico ausente y flujo diastólico re- verso, en sentido correlativo, desde la normalidad a la pa- tología (8).
Doppler en arteria cerebral
La tecnología doppler en las arterias cerebrales del feto es muy joven, ya que tiene sólo 17 años, puesto que los pri- meros estudios fueron realizados por el grupo sueco de Mar-
sal en 1984. De las arterias cerebrales fetales, anterior, me- dia y posterior, la cerebral media ha sido la más estudiada con la tecnología doppler, ya que es la más fácil de locali- zar mediante doppler pulsado, y mejor aún con su modifi- cación en color, lo cual nos facilita mucho la correcta lo- calización de las arterias cerebrales fetales, situadas en el polígono de Willis. La elección de una arteria cerebral u otra no altera los resultados.
Numerosos estudios coinciden en que la aplicación dop- pler en las arterias cerebrales mejora la sensibilidad del mé- todo para la detección del retardo del crecimiento fetal y las patologías fetales en general. La principal indicación del estudio doppler en las arterias cerebrales del feto consiste en la evaluación del fenómeno conocido como centraliza-
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO. M ÉTODOS BIOFÍSICOS Y BIOQUÍMICOS 373
Figura 8. Onda normal de arteria umbilical (tipo I).
Figura 9. Onda anormal de arteria umbilical (tipo II, índices elevados).
Figura 10. Onda patológica de arteria umbilical, con flujo dias- tólico ausente (tipo III).
Figura 11. Onda patológica de arteria umbilical con flujo re- verso (tipo IV, relacionada con muerte fetal inminente).
zarse desde el segundo trimestre hasta el término del em- barazo. Por estos motivos, la cordocentesis se ha convertido en el método ideal de obtención de sangre fetal.
Previo control ecográfico preliminar para evaluación ge- neral fetoplacentaria, se determina el punto de punción. El lugar más recomendado para dicha punción en el cordón umbilical es a 2 cm de su inserción placentaria, lo que cons- tituye un blanco relativamente fijo para la punción. En ge- neral, la punción del cordón es más fácil en una placenta anterior, y de dificultad máxima en las placentas posterio- res. Al atravesar una placenta anterior, produce una hemo- rragia fetomaternal mucho mayor de lo que antes se creía en otras circunstancias, lo que puede empeorar una isoin- munización previa o precipitar una nueva sensibilización a los antígenos.
BIBLIOGRAFÍA
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CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO. M ÉTODOS BIOFÍSICOS Y BIOQUÍMICOS 375
