SI
SI
A. DATOS DE LA AMBULANCIA
ENTIDAD DEL SISTEMA
BASE FÍSICA
UNICÓDIGO
Nº AMBULANCIA
TIPOLOGÍA
ZONA
B. DATOS GENERALES
MA RCAR " X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
ESPACIOS BLANCOS COMPLETAR
TR AU M A
OB STÉ TR IC O
CLÍ N IC A
SA LUD M EN TA L
TI PO DE DO CU M EN TO
DE ID EN TIF IC AC IÓ N
CÉDULA
PASAPORTE
CARNET DE REFUGIADO
SIN IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE DOCUM ENTO
IDENTIFICACION
PR IM ER A PELLI DO
SEG UN DO A PELLI DO
PR IM ER N OM B RE
SEG UN DO N OM BR E
SEX O
ED AD
CO ND IC IÓN D E LA
ED AD
HORAS
HOR A AT ENC IÓ N
DÍAS
MESES
AÑOS
IGNORADO
FEC HA D ESPA C HO
HOR A DES PA CHO
DI REC C ION D EL E VE NT O
ESC EN AR IO DE L EV EN TO
FEC HA A TEN CI ÓN
NINGUNO
SPPAT
TI PO DE SEG UR O
SIS TEM A P ÚB LIC O P AR A PAG O DE
AC CI DE NT ES D E TR ÁN SIT O
ISSFA
ISSPOL
IESS
AUDITIVA
SEGURO PRIVADO
DESCRIBA
INTELECTUAL
PLACA
VEHÍCULO
C. INTERROGATORIO
ANTECEDENTES DEL EVENTO, CINEMÁTICA, SINTOMA S, MEDICAM ENTOS QUE RECIBE, ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES, ADICCIONES
ALERGIAS
DISCAPACIDAD
PSICOSOCIAL
VISUAL
FÍSICA
D. CONSTANTES VITALES
HORA
FC/min
TEMPERATUR A
ºC
TENSIÓN
ARTERIAL
(mm/Hg)
FR/min
SPO2
GLUCOSA
mg/dl
ESC ALA D E COM A D E
GLA SGO W (E CG)
ESC ALA R EV IS AD A DE
TR AU M A (R TS )
EX AM E N PUP ILA R
OCULAR
VERBAL
MOTOR
TOTAL
ECG
TAS
FR
TOTAL
REACTIVIDA D
OD:
NO
/
%
/15
/12
OI:
NO
/
%
/15
/12
ISOCORIA
ANISOCORIA
/
%
/15
/12
MIOSIS
MIDRIA SIS
E. EXAMEN FÍSICO
MA RCAR " X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA
DESCRIBIR EN EL ESPACIO EN BLANCO
1. CARA
2.
CRANEO
3. CUELLO
4. TORAX
10. SIN PATOLOGIA
APARENTE
5. ABDOMEN
6. PELVIS , INGLE,
PERINÉ
7. COLUMNA
8. EXTREMIDA DES
SUPERIORES
9. EXTREMIDA DES
INFERIORES
F. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1.
CIE-10
2.
CIE-10
G. PROCEDIMIENTOS
VÍ A A ÉR EA
MA NUAL
CÁNULA
O.F.
CÁNULA
N.F
DISPOSITIVO
SUPRAGLOTICO
INTUBAC IÓN
OROTRAQUEAL
PUNCIÓN
CRICOTIROIDEA
M ED ICA C IÓN D OSI S Y V Í A DE A DM I NIS TR AC IÓ N
V.T.P.
VENTILACIÓN
MA NUAL
CÁNULA
NASAL
MA SCARILLA
BVM
02
lt/min
VENTILACIÓN
MECÁ NICA
AU TO RI ZA DO POR :
MEDICA CIÓN
DOSIS
VÍA DE
ADM IN
HORA
MODO
VENTILATORIO:
ASISTIDO
ESPONTANEO
PEEP
VOLUMEN
TIDAL
FR
FiO2
CO NT RO L DE
HEM OR RA GI A
PRESIÓN
DIRECTA
VENDAJE
COMPRESIVO
CA NA LIZ AC IÓ N D E
VÍ A S
INTRA
VENOSO
INTRA
OSEO
TORNIQUETE
HORA DE
APLICACIÓN
CATETER Nº
IN M OV I LIZ A C IÓ N
COLLAR
CERVICAL
FÉRULAS
RIGIDAS
F.E.L.
CHALECO DE
EXTRICACIÓN
FÉRULA DE
TRACCIÓN
DESCOMPRESIÓN
TORÁXICA
SONDAJE VESICAL
LAVADO GÁSTRICO
EKG
OT ROS
PR OCE DI M IEN TOS
H. TRAUMA
MA RCAR " X" SOLO EN LAS CELDAS QUE CORRESPONDA ESPACIOS
BLANCOS COM PLETAR
VI OLE N CI A
ACCIDENTE
AU TO
AG RE SIÓ N
AC CI DE NT ES D E TR AN SIT O
OT RO S
ACCIDENTE
VEHICULAR
ACCIDENTE
MOTO
ACCIDENTE
BICICLETA
OTRO
VICTIM A
CONDUCTOR
AGRESIÓN
FÍSICA
AGRESIÓN
INTRAFAM ILIAR
AGRESIÓN
SEXUAL
CUERPO
EXTRAÑO
VICTIM A
PASAJERO
ASIENTO
DELANTERO
ASIENTO
TRASERO
EYECTADO DEL
VEHÍCULO
CAÍD O DEL
VEHÍCUO
VICTIM A
PEATÓN
ATROPELLO
SUMERSIÓN
IMPACTO
FRONTAL
IMPACTO
LATERAL
IMPACTO
POSTERIOR
VOLCAM IENTO
ATRAPA DO
TIEMPO DE
RESCATE
CHALECO
AIRBA G
ROPA
PROTECCIÓN
EXPLOSIÓN
APLASTAM IENTO
ELECTROCUSIÓN
min.
LOC ALI ZA CI ÓN
SEÑALAR EL NÚMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA ZONA
AFECTADA
ARM A DE
FUEGO
ARM A
CORTANTE
ARM A PUNZANTE
AM PUTACIÓN
AIRBA G
ACTIVA DO
CINTURON
COLOCADO
CASCO
COLOCADO
11
3
HERIDA CORTANTE
8
HEMATOM A
OTROS
ESPECIFIQUE
CAIDA (A LTURA
APROX.)
MORDEDURA
2
HERIDA NO
PENETRANTE
7
FRACTURA CERRADA
12
CUERPO EXTRAÑO
1
HERIDA PENETRANTE
6
13
QUEMAD URA
4
ESGUINCE
9
AM PUTACIÓN
14
CONTUSIÓN
SNS-MSP/HCU-Anexo2/2021
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA (1)
5
LUXACIÓN
10
OBJETO EMPALADO
15
DOLOR
FRACTURA EXPUESTA
