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Para sobrevivir el internado / rural
S. Galeano
Disclaimer : Esta es mi forma personal de realizar las historias clínicas las cuales van a depender del contexto médico por lo tanto pueden variar siempre con el fin de brindar una atención médica de calidad.
Parte 1
NOTA INGRESO URGENCIAS
NOMBRE:
ID:
CEL:
PROCEDENCIA:
OCUPACIÓN:
CALIDAD DE LA INFORMACIÓN :
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES:
-PATOLÓGICOS:
-FARMACOLÓGICOS:
-QUIRÚRGICOS:
-ALÉRGICOS:
-TOXICOLÓGICOS:
-INMUNOLÓGICOS: DOSIS VACUNA SARSCOV
REVISIÓN POR SISTEMAS:
SIN ALTERACIÓN EN EL RESTO DE SUS SISTEMAS.
Nota de ingreso a urgencias
EXAMEN FÍSICO:
HOMBRES
SV: TA MMHG, FC LPM, FR RPM, SATO2 T
PACIENTE INGRESA A CONSULTORIO CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE, AFEBRIL,
HIDRATADO, MUCOSAS ROSADAS NO ICTÉRICAS.
CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS, NO INGURGITADO.
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
SINCRÓNICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE.
SE OMITE EXAMEN GENITAL.
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICO ALERTA, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN. S. Galeano
/
NOMBRE:
ID:
PROCEDENCIA:
OCUPACIÓN:
CALIDAD DE LA INFORMACIÓN :
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES:
-PATOLÓGICOS:
-FARMACOLÓGICOS:
-QUIRÚRGICOS:
-ALÉRGICOS:
-TOXICOLÓGICOS:
-INMUNOLÓGICOS: DOSIS VACUNA SARSCOV
REVISIÓN POR SISTEMAS:
SIN ALTERACIÓN EN EL RESTO DE SUS SISTEMAS.
EXAMEN FÍSICO:
HOMBRES
PACIENTE INGRESA A CONSULTORIO CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE, AFEBRIL,
HIDRATADO, MUCOSAS ROSADAS NO ICTÉRICAS.
CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS, NO INGURGITADO.
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
SINCRÓNICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE.
SE OMITE EXAMEN GENITAL.
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICO ALERTA, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN.
Nota de consulta externa
S. Galeano
MUJERES
PACIENTE INGRESA A CONSULTORIO CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, SIN ACOMPAÑANTE,
AFEBRIL,HIDRATADA, MUCOSAS ROSADAS NO ICTÉRICAS.
CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS, NO INGURGITADO.
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
SINCRÓNICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, PERISTALTISMO PRESENTE.
SE OMITE EXAMEN GENITAL.
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICO ALERTA, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN.
PARACLÍNICOS:
DIAGNÓSTICOS:
ANÁLISIS:
PLAN:
*** SE REALIZA VALORACIÓN CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE EPP SEGÚN PROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DEL INS FRENTE A LA PANDEMIA POR SARS COV 2***
ANÁLISIS:
PLAN:
*** SE REALIZA VALORACIÓN CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE EPP SEGÚN PROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DEL INS FRENTE A LA PANDEMIA POR SARS COV 2***
S. Galeano
Nota triage 1-2-
MC:
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA :
EA: PACIENTE ……
PLAN : SE INGRESA
CONSULTA PRIORITARIA ADULTOS
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES DE SALUD, ALERTA, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO,
CIFRAS TENSIONALES EN RANGOS DE NORMALIDAD, NORMOSATURADO AMBIENTE. SIN SIRS CLÍNICO, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN EL MOMENTO SIN CRITERIOS PARA MANEJO POR EL SERVICIO DE URGENCIAS,
POR LO QUE SE DERIVA A CONSULTA PRIORITARIA. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA. SE LE
EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
CONSULTA PRIORITARIA NIÑOS
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES, ALERTA, INTERACTÚA CON EL MEDIO, TRIÁNGULO DE APROXIMACIÓN
PEDIÁTRICA SIN ALTERACIONES, HIDRATADO, AFEBRIL, NORMOSATURADO, FARINGE SANA SIN LESIONES,
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, SIN SIRS CLÍNICO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN EL MOMENTO SIN
CRITERIOS PARA MANEJO POR EL SERVICIO DE URGENCIAS POR LO QUE SE DERIVA A CONSULTA PRIORITARIA
PARA CONTINUAR ESTUDIOS , SE LE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Nota triage 4-
S. Galeano
PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO DESCRITO, CON INDICACIÓN DE OBSERVACIÓN Y MANEJO MÉDICO
INTRAMURAL, CONDICIÓN CLÍNICA Y PATOLOGÍA QUE REPRESENTA COMPROMISO O RIESGO DE MUERTE O
LESIÓN ORGÁNICA. PACIENTE SIN LIMITACIÓN MENTAL O FÍSICA QUE LE IMPIDAN TOMA DE DECISIONES
SOBRE SU PROPIA INTEGRIDAD.
QUIEN MANIFIESTA DESEO DE ALTA VOLUNTARIA, SE EXPLICA QUE DICHA CONDUCTA EXIME AL HOSPITAL Y
MÉDICO TRATANTE E INSTITUCIÓN DE TODA RESPONSABILIDAD MÉDICO LEGAL RESPECTO A LAS POSIBLES
COMPLICACIONES Y DESENLACES DE SU PATOLOGÍA, AL NO SEGUIR LAS RECOMENDACIONES MÉDICAS DEL
MANEJO INTRAMURAL.
PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA RIESGOS, DE IGUAL MANERA PROCEDE A FIRMAR ALTA VOLUNTARIA.
Nota de alta voluntaria
PRIMERA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS :
COMPATIBLE CON GRUPO SANGUINEO DE PACIENTE ____, SELLO DE CALIDAD No _____, BANCO DE REFERENCIA ____, SE INICIA TRANSFUSIÓN JUNTO A JEFE DE ENFERMERIA ___ A LAS ___ CON SIGNOS VITALES INICIALES TA: FC FR SATO2 T. DURANTE LA TRANSFUSIÓN ASINTOMATICO, REFIERE SENTIRSE BIEN SIN DISNEA, SIN ALZAS TERMICAS, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES DURANTE LANTRANSFUSIÓN TA FC FR SATO2 T. PACIENTE SIN ALTERACIÓNES NEUROLÓGICAS, SIN INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SE FINALIZA TRANSFUSIÓN A LAS ___ CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES TA FC FR SATO2 T , SIN COMPLICACIÓNES MAYORES, PENDIENTE HEMOGRAMA POSTRANSFUSIONAL.
Nota de terapia transfusional
S. Galeano
