PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
FECHA: N° PREIMPRESO:
FOTO DEL
PARTICIPANTE
PROYECTO:
ESPACIO INTEGRAL SOCIALISTA: HORARIO:
DATOS PERSONALES
1er. NOMBRE: 2DO. NOMBRE: 1ER. APELLIDO: 2DO. APELLIDO: N° de CI / PASAPORTE:
NACIONALIDAD F. DE NACIMIENTO EDAD GENERO: ESTADO CIVIL PUEBLO INDÍGENA
DÍA MES AÑO
AÑOS □ F □ M□ SOLTERO □ CASADO □ DIVORCIADO
□ VIUDO □ CONCUBINATO
□ SI □ NO
INDIQUE CUAL:
DIVERSIDAD FUNCIONAL DEPORTES (INDIQUE EL DEPORTE Y DESDE
CUANDO LO PRACTICA):
CULTURALES (INDIQUE LA ACTIVIDAD Y DESDE
CUANDO LA REALIZA):
ORGANIZACIONES SOCIALES O POLÍTICAS A
LA QUE PERTENECE:
□FÍSICA MANO
□FÍSICA PIERNAS
□SENSORIAL AUDITIVA
□ SENSORIAL CEGUERA
□ DEBILIDAD INTELECTUAL
□ NINGUNA
DEPORTE: DESDE: ACTIVIDAD: DESDE: ORGANIZACIÓN DESDE:
INDIQUE CUAL:
UBICACIÓN:
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA: COMUNIDAD:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN (CALLE/AV./VEREDA Y No. DE CASA): TELÉFONO CELULAR: TELÉFONO FIJO:
CORREO ELECTRÓNICO: Twitter: Facebook:
FAMILIARES
CEDULA DE IDENTIDAD N° 1er. Y 2do. NOMBRES: 1er. Y 2do. APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO GENERO PARENTESCO DIVERSIDAD FUNCIONAL ESTADO CIVIL
MISION(ES) A LA(S) QUE PERTENECE / (DESDE CUANDO):
□RIBAS
□MERCAL
□MADRES DEL BARRIO
□HABITAT
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□PIAR
□NEGRA HIPÓLITA
□BARRIO A DENTRO
□MIRANDA
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□IDENTIDAD
□CASA DE ALIMENTACIÓN
□GUAICAIPURO
□ROBINSON I Y II
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□HIJOS DE VZLA.
□SUCRE
□VUELVAN CARAS
□VUELVAN CARAS JÓVENES
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□G. M. VIVIENDA VZLA.
□G.M. AGROVENEZUELA
□G.M.SABER Y TRABAJO
□NINGUNA
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FORMACIÓN
NIVEL EDUCATIVO: (Educación Básica, media, etc.) ESTADO DEL AVANCE DEL NIVEL EDUCATIVO:ULTIMO AÑO CURSADO: ESPECIALIDAD:
□CULMINO □NO COMPLETO □EN PROGRESO
OTRAS FORMACIONES
EXPERIENCIAS EMPÍRICAS
ÁREA DEL CONOCIMIENTO TIEMPO (MESES): ¿PORTAFOLIO DE EVIDENCIAS? ENLACE