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PEdiatria: Hemorragia intracraneal en el RN
Tipo: Apuntes
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Se pude definir como un accidente hemorrágico encefálico del recién nacido pretérmino o término, que ocurre durante el parto o en los primeros días de vida, por ruptura no traumática de un vaso sanguíneo casi siempre arterial , pudiendo producir graves secuelas neurológicas o muerte neonatal.
2. EPIDEMIOLOGÍA: La frecuencia total de presentación varía (de acuerdo a los hospitales o a los servicios. Generalmente esta patología se ve con mayor frecuencia en las UCI neonatales) , se reconoce: 8%, para la extracerebral y 92% para la intracerebral. 10 a 15% del total de enfermedades cerebrovascular agudas son Hemorragias intracraneales En < 1500 g. se da en el 20 a 40% de casos En RNT el 1 a 2 % Como ven los prematuros son los que más sufren de estas hemorragias intracraneales. Como veremos más adelante dentro de estas, las hemorragias intraventriculares son las más frecuentes. 3. CLASIFICACIÓN: En cuanto a la clasificación tenemos dos tipos las de fosa anterior y las de fosa posterior: 1. Dentro de las de Fosa anterior tenemos: Intraventricular, Subaracnoidea, Intra parenquimatosa y Subdural. 2. Dentro de las de Fosa posterior tenemos: Cerebelar y Subdural. De todas ellas las más frecuentes son las Intraventriculares, y es más frecuente en RNPT al igual que las hemorragias subaracnoideas, cerebelares y subdurales de fosa posterior, mientras que las intraparequimatosas y las subdurales de fosa anterior son más frecuentes en RNT. El Dr. menciona la gravedad de cada tipo de hemorragia y pasa a explicar la siguiente imagen, recalcando la ubicación de la hemorragia Intraventricular (en la Matriz Germinal)
Es el tipo más común de las hemorragias intracraneanas siendo característica del prematuro. Y no en todos los prematuros, sino que específicamente en los menores de 34 semanas. La hemorragia se produce en la matriz germinal (MG), que puede ser vertida hacia los ventrículos e incluso al parénquima cerebral. MATRIZ GERMINAL (MG): La MG es altamente vascularizada , de tal forma que sangra fácilmente frente al estrés perinatal. Tiene una vascularización primitiva lo que la hace vulnerable a sangrar. La MG involuciona gradualmente y desaparece 32 - 34 semanas. La MG da origen a las neuronas que por migración llegan a la corteza cerebral. FRECUENCIA: Ocurre en el 25 – 30% de los RNPT. La incidencia de la HIV ↑ a medida que ↓ el peso de nacimiento: 60 a 70% en los RNPT de 500 a 700 gramos y 10 a 20% en los RNPT de 1000 a 1500 gramos. La MG desaparece a las 34 semanas de gestación, de forma que la hemorragia es poco frecuente después. De tal forma que, en un recién nacido de más de 34 semanas es muy difícil que se produzca una Hemorragia Intraventricular, puede haber hemorragia intracraneana, pero de otro tipo. APARICIÓN:
Es raro que la Hemorragia Intraventricular se manifieste en el momento del parto.
Prematuros de < 32 semanas o con < 1500 g …. La matriz germinal desaparece, es muy frecuente en menores de 32 o menores de 1 500 gr. Parto vaginal es un factor de riesgo en prematuros. Asfixia perinatal (APGAR bajo) también condiciona la hemorragia intraventricular Exanguíneo transfusión igualmente en un prematuro con mayor razón. Infusiones rápidas de líquidos plasma o sangre bicarbonato pueden también ocasionar una hemorragia intracraneal. Insuficiencia respiratoria Hipoxia e Hipercapnea Infecciones Trombocitopenia Anemia fetal, Cardiopatía congénita, PCA en especial la persistencia del conducto arterioso Alteraciones de la coagulación Cirugía en el prematuro va a condicionar la hemorragia intraventricular. PATOGENIA En un recién nacido prematuro todos estos factores van hacer que sangre fácilmente F. Intravasculares Variaciones del Flujo Sanguíneo Cerebral ( ya sea por problemas de distres respiratorio ) ↑ del FSC y ↑ PA sistémica importante ya que conduce (ruptura capilar y hemorragia) causa + frecuente en prematuro ↑ de la Presión venosa cerebral (trastorno respiratorio prematuros) Función plaquetaria o de coagulación que este disminuida condiciona a hemorragia F. Vasculares Características anatómicas de los vasos sanguíneos son muy primitivos hace que sangre rapidamente. Capilares de la MG débiles e integridad frágil facilmente pueden sangrar. Red vascular inmadura de la matriz germinal Cubierta endotelial, no músculo, no colágeno F. Extravasculares Soporte de Matriz Germinal: deficiente, gelatinoso, friable ↑ actv. Fibrinolítica.
Se recomienda una 2da. Ecografía si salió positiva la ecografía inicial entre los 7 y 15 días de vida Ecografía pre alta o a las 36 semanas Edad Gestacional Corregida. Entonces tenemos que hacer controles ecográficos a los recién nacidos que se han salvado para ver cómo están evolucionando. COMPARACIÓN DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Sustancias EV altamente osmóticas deben administrarse con lentitud, entre ellas la: Albumina, Plasma, Sangre, Bicarbonato de Na. Ya esta demostrado que cuando se administran albúmina, plasma, sangre y principalmente bicarbonato (es bien hiperosmolar) podríamos provocar una HIV. Este bicarbonato hay que darlo diluido con agua destilada ni con suero, cloruro de Na ni dextrosa; y lento (en 1 o 2 horas). Entonces en cuanto al tratamiento específico sería sintomático. Por ejemplo, el fenobarbital sería un neuro protector, inhibe los radicales libres y disminuye el flujo sanguíneo cerebral. Además, disminuye las fluctuaciones de la presión arterial, produce sedación. La indometacina que hemos mencionado, inhibe la ciclooxigenasa en la síntesis de PGs, disminuye también el flujo sanguíneo cerebral, inhibe los radicales libre, acelera la maduración de los vasos de la matriz germinal. La vitamina E también se le menciona como barredor de los radicales libres y protege a la MG de la hipoxia. El etansilato no lo hemos visto usar, hay contradicciones sobre esto. Inhibe la síntesis de PGs, es un potente vasodilatador y evita la agregación plaquetaria_. De todos estos lo que más se usa son el fenobarbital y la indometacina, y en algunos casos también la vitamina E; pero son tratamientos casi paliativos._ Después tenemos el pronóstico. El grado I generalmente no deja secuelas, ni hidrocefalia ni retardo en el desarrollo psicomotriz. En cambio, el grado II nos da 25% de probabilidad de que haga hidrocefalia y 69 % de un retardo en el desarrollo psicomotor. En el grado III la probabilidad aumenta. En el grado IV veremos que en el 100 % habrá secuelas. Después, en los casos que se produce hidrocefalia como complicación de la hemorragia, ¿qué se puede hacer en ellos? Porque vamos a ver que la cabeza comienza a crecer y crecer. Entonces muchas veces se hace punciones lumbares cada 48 horas para extraer de 8 a 15 cc de LCR y evitar que esos ventrículos sigan creciendo. Después en la etapa transicional , ósea cuando ya esta un poco estable el paciente, pero sigue sangrando y sigue creciendo la cabeza se puede hacer punciones ventriculares y si se puede también se realiza una derivación ventricular externa. Mientras esta sangrando no se puede realizar derivación ventrículo peritoneal (DVP) porque la sangre tapa la válvula que se pone. En esta derivación se coloca una válvula y se deriva mediante un catéter hacia el peritoneo, pero si esta sangrando no se puede hacer este que es el tratamiento definitivo, porque se tapa la válvula y tendríamos que sacar todo el sistema para colocar otro. Hay que esperar y mientras tanto se hace una derivación ventricular externa, sale del ventrículo también con una válvula, pero hacia una bolsa estéril y ahí se va viendo como va aclarando el sangrado. Una vez que ya esta claro podemos hacer la DVP. Esta es la etapa definitiva.
La ecografía nos sirve si la hemorragia está dentro del cerebelo, si está fuera de cerebelo no va a servir, ahí necesitamos una tomografía o una resonancia TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Pueden ocurrir por traumatismo al nacer Los HEMATOMAS: Intracerebrales Los epidurales Subdurales
La hemorragia subaracnoidea (HSA), tal vez la forma más frecuente de HIC neonatal en RN a término. En la HSA el sangrado es de origen venoso y suele ser de magnitud limitada, y sólo en raras ocasiones es de importancia clínica. Se pueden producir grados importantes de HSA con la asfixia, particularmente en recién nacido pretérmino.
Puede ser la única evidencia de hemorragia subaracnoidea PATOGENIA
Es el resultado de laceraciones de: La hoz del cerebro o La tienda del cerebelo y En estas circunstancias se puede relacionar con hemorragia subdural. Hemorragia subaracnoidea tal vez sea extensión de una contusión cerebral. DIAGNOSTICO
Los signos y síntomas pueden resultar de la pérdida sanguínea o de disfunción neurológica. En los hematomas intracerebrales y subdurales:
**- Habitualmente identificada en el RNPT