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PEdiatria: Hemorragia intracraneal en el RN, Apuntes de Pediatría

PEdiatria: Hemorragia intracraneal en el RN

Tipo: Apuntes

2018/2019

Subido el 13/12/2019

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Pediatría 2: Dr. Freddy Fuentes 13/08/2019
Sebastian O., Anyhi, Juan de Dios, Oshiro y Jimena 1
HEMORRAGÍA INTRACRANEANA
EN EL RECIÉN NACIDO
1. DEFINICIÓN:
Se pude definir como un accidente hemorrágico
encefálico del recién nacido pretérmino o término, que
ocurre durante el parto o en los primeros días de vida,
por ruptura no traumática de un vaso sanguíneo casi
siempre arterial, pudiendo producir graves secuelas
neurológicas o muerte neonatal.
2. EPIDEMIOLOGÍA:
La frecuencia total de presentación varía (de acuerdo a
los hospitales o a los servicios. Generalmente esta
patología se ve con mayor frecuencia en las UCI
neonatales), se reconoce:
8%, para la extracerebral y
92% para la intracerebral.
10 a 15% del total de enfermedades
cerebrovascular agudas son Hemorragias
intracraneales
En < 1500 g. se da en el 20 a 40% de casos
En RNT el 1 a 2 %
Como ven los prematuros son los que más sufren de
estas hemorragias intracraneales. Como veremos más
adelante dentro de estas, las hemorragias
intraventriculares son las más frecuentes.
3. CLASIFICACIÓN:
En cuanto a la clasificación tenemos dos tipos las de
fosa anterior y las de fosa posterior:
1. Dentro de las de Fosa anterior tenemos:
Intraventricular, Subaracnoidea, Intra
parenquimatosa y Subdural.
2. Dentro de las de Fosa posterior tenemos:
Cerebelar y Subdural.
De todas ellas las más frecuentes son las
Intraventriculares, y es más frecuente en RNPT al igual
que las hemorragias subaracnoideas, cerebelares y
subdurales de fosa posterior, mientras que las
intraparequimatosas y las subdurales de fosa anterior
son más frecuentes en RNT.
El Dr. menciona la gravedad de cada tipo de
hemorragia y pasa a explicar la siguiente imagen,
recalcando la ubicación de la hemorragia
Intraventricular (en la Matriz Germinal)
4. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
DEFINICIÓN:
Es el tipo más común de las hemorragias
intracraneanas siendo característica del
prematuro. Y no en todos los prematuros, sino
que específicamente en los menores de 34
semanas.
La hemorragia se produce en la matriz
germinal (MG), que puede ser vertida hacia los
ventrículos e incluso al parénquima cerebral.
MATRIZ GERMINAL (MG):
La MG es altamente vascularizada, de tal
forma que sangra fácilmente frente al estrés
perinatal. Tiene una vascularización primitiva
lo que la hace vulnerable a sangrar.
La MG involuciona gradualmente y desaparece
32 - 34 semanas.
La MG da origen a las neuronas que por
migración llegan a la corteza cerebral.
FRECUENCIA:
Ocurre en el 25 30% de los RNPT.
La incidencia de la HIV ↑ a medida que ↓ el
peso de nacimiento:
60 a 70% en los RNPT de 500 a 700
gramos y
10 a 20% en los RNPT de 1000 a 1500
gramos.
La MG desaparece a las 34 semanas de
gestación, de forma que la hemorragia es poco
frecuente después.
De tal forma que, en un recién nacido de más
de 34 semanas es muy difícil que se produzca
una Hemorragia Intraventricular, puede haber
hemorragia intracraneana, pero de otro tipo.
APARICIÓN:
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¡Descarga PEdiatria: Hemorragia intracraneal en el RN y más Apuntes en PDF de Pediatría solo en Docsity!

HEMORRAGÍA INTRACRANEANA

EN EL RECIÉN NACIDO

1. DEFINICIÓN:

Se pude definir como un accidente hemorrágico encefálico del recién nacido pretérmino o término, que ocurre durante el parto o en los primeros días de vida, por ruptura no traumática de un vaso sanguíneo casi siempre arterial , pudiendo producir graves secuelas neurológicas o muerte neonatal.

2. EPIDEMIOLOGÍA: La frecuencia total de presentación varía (de acuerdo a los hospitales o a los servicios. Generalmente esta patología se ve con mayor frecuencia en las UCI neonatales) , se reconoce:  8%, para la extracerebral y  92% para la intracerebral.  10 a 15% del total de enfermedades cerebrovascular agudas son Hemorragias intracraneales  En < 1500 g. se da en el 20 a 40% de casos  En RNT el 1 a 2 % Como ven los prematuros son los que más sufren de estas hemorragias intracraneales. Como veremos más adelante dentro de estas, las hemorragias intraventriculares son las más frecuentes. 3. CLASIFICACIÓN: En cuanto a la clasificación tenemos dos tipos las de fosa anterior y las de fosa posterior: 1. Dentro de las de Fosa anterior tenemos: Intraventricular, Subaracnoidea, Intra parenquimatosa y Subdural. 2. Dentro de las de Fosa posterior tenemos: Cerebelar y Subdural. De todas ellas las más frecuentes son las Intraventriculares, y es más frecuente en RNPT al igual que las hemorragias subaracnoideas, cerebelares y subdurales de fosa posterior, mientras que las intraparequimatosas y las subdurales de fosa anterior son más frecuentes en RNT. El Dr. menciona la gravedad de cada tipo de hemorragia y pasa a explicar la siguiente imagen, recalcando la ubicación de la hemorragia Intraventricular (en la Matriz Germinal)

4. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)

DEFINICIÓN:

 Es el tipo más común de las hemorragias intracraneanas siendo característica del prematuro. Y no en todos los prematuros, sino que específicamente en los menores de 34 semanas.  La hemorragia se produce en la matriz germinal (MG), que puede ser vertida hacia los ventrículos e incluso al parénquima cerebral. MATRIZ GERMINAL (MG):  La MG es altamente vascularizada , de tal forma que sangra fácilmente frente al estrés perinatal. Tiene una vascularización primitiva lo que la hace vulnerable a sangrar.  La MG involuciona gradualmente y desaparece 32 - 34 semanas.  La MG da origen a las neuronas que por migración llegan a la corteza cerebral. FRECUENCIA:  Ocurre en el 25 – 30% de los RNPT.  La incidencia de la HIV ↑ a medida que ↓ el peso de nacimiento:  60 a 70% en los RNPT de 500 a 700 gramos y  10 a 20% en los RNPT de 1000 a 1500 gramos.  La MG desaparece a las 34 semanas de gestación, de forma que la hemorragia es poco frecuente después. De tal forma que, en un recién nacido de más de 34 semanas es muy difícil que se produzca una Hemorragia Intraventricular, puede haber hemorragia intracraneana, pero de otro tipo. APARICIÓN:

 Es raro que la Hemorragia Intraventricular se manifieste en el momento del parto.

  • 80 a 90% se produce en las primeras 72 horas de vida.
  • 20 a 40% progresan durante la 1ra semana de vida.
  • 10 a 15%, la hemorragia aparece después de la 1ra semana.  En la mayoría de los prematuros;
  • 20% en la primera hora de vida y
  • 60 - 70% en las primeras 6 horas.  Es excepcional después de los 3 días de vida. CLASIFICACIÓN Tenemos dos clasificaciones para la hemorragia intraventricular: La Clasificación de Volpe y la de Papile, ambas son similares. El Dr. lee la tabla comparando los grados en cada clasificación. Además, resalta que en la clasificación de Papile la frecuencia de HIV disminuye conforme aumenta la severidad. Luego recalca los grados nuevamente, pero señalando la extensión de cada uno en las siguientes imágenes:

FACTORES DE RIESGO

 Prematuros de < 32 semanas o con < 1500 g …. La matriz germinal desaparece, es muy frecuente en menores de 32 o menores de 1 500 gr.  Parto vaginal es un factor de riesgo en prematuros.  Asfixia perinatal (APGAR bajo) también condiciona la hemorragia intraventricular  Exanguíneo transfusión igualmente en un prematuro con mayor razón.  Infusiones rápidas de líquidos plasma o sangre bicarbonato pueden también ocasionar una hemorragia intracraneal.  Insuficiencia respiratoria  Hipoxia e Hipercapnea  Infecciones  Trombocitopenia  Anemia fetal,  Cardiopatía congénita, PCA en especial la persistencia del conducto arterioso  Alteraciones de la coagulación  Cirugía en el prematuro va a condicionar la hemorragia intraventricular. PATOGENIA En un recién nacido prematuro todos estos factores van hacer que sangre fácilmente F. Intravasculares Variaciones del Flujo Sanguíneo Cerebral ( ya sea por problemas de distres respiratorio ) ↑ del FSC y ↑ PA sistémica importante ya que conduce (ruptura capilar y hemorragia) causa + frecuente en prematuro ↑ de la Presión venosa cerebral (trastorno respiratorio prematuros) Función plaquetaria o de coagulación que este disminuida condiciona a hemorragia F. Vasculares Características anatómicas de los vasos sanguíneos son muy primitivos hace que sangre rapidamente. Capilares de la MG débiles e integridad frágil facilmente pueden sangrar. Red vascular inmadura de la matriz germinal Cubierta endotelial, no músculo, no colágeno F. Extravasculares Soporte de Matriz Germinal: deficiente, gelatinoso, friable ↑ actv. Fibrinolítica.

 Se recomienda una 2da. Ecografía si salió positiva la ecografía inicial entre los 7 y 15 días de vida  Ecografía pre alta o a las 36 semanas Edad Gestacional Corregida. Entonces tenemos que hacer controles ecográficos a los recién nacidos que se han salvado para ver cómo están evolucionando. COMPARACIÓN DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

  • ECOGRAFIA CEREBRAL : No es sensible, ni específica inicialmente por lo que no se ve si hay compromiso de la sustancia blanca.
  • TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA : sobre todo Puede evaluar sangre, hueso y cerebro (localización tamaña de la hemorragia, hidrocefalia, infartos lesiones parenquimatosas, hemorragia subdural o de fosa posterior) (define la topografía).
  • RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR : es cada vez más, es el método más cercano al “ Gold Standardsi hay un recién nacido que sangra lo ideal es resonancia magnética Es tan sensible como específica para identificar HIV en los 1ros. Días  Las imágenes anormales persisten por más de 3 meses después de la hemorragia. El inconveniente de la tomografía y la resonancia en realidad es que si bien son métodos que nos dan prácticamente el diagnóstico exacto, estos recién nacidos están generalmente inestables y para hacer una tomografía o una resonancia hay que sedarlos y cuando se les hace tomografía o resonancia están en ventilación mecánica y toda esa estimulación hace que puedan sangrar más, lo ideal sería que se realicen ambas, pero al no ser posible la mejor opción sigue siendo la ecografía pues podemos llevar el equipo hasta la cama del paciente. TRATAMIENTO-PREVENCIÓN  Evitar el parto antes de las 30 semanas de gestación, a menos que sea imprescindible administrar corticoides prenatales. Si va nacer un prematuro de menos de 30 semanas hay que ponerle corticoide. El corticoide prenatal no solo es para madurar pulmón en los problemas respiratorios del prematuro (evitar la membrana hialina) sino sirve también para evitar las hemorragias intraventriculares e incluso evitar la enterocolitis necrotizante. Entonces se usa para menores de 30 semanas, incluso desde las 34 semanas. Como saben el corticoide prenatal en madres que van a tener un recién nacido prematuro, hasta las 34 semanas les ponen corticoides, si es mas de 34 ya no es necesario porque el pulmón ya está maduro.  Evitar la hipoxia e isquemia perinatales. Y esto se puede lograr con una reanimación eficiente. Entonces cuando nace un RN prematuro o deprimido, es muy importante que quien atienda al recién nacido sepa de RCP neonatal y evitar que la hipoxia sea muy prolongada.  Reanimación eficiente.  Optimizar los cuidados intensivos, especialmente la ventilación y la circulación, evitar las fluctuaciones del flujo sanguíneo cerebral. Se necesita un control permanente del RN que está en ventilación mecánica, porque las alteraciones bruscas de la ventilación hacen que sangre con mayor facilidad. Además, si hay mucho flujo sanguíneo o hipertensión de la circulación cerebral va a provocar la rotura de vasos capilares y hemorragia.  La administración profiláctica de indometacina a los prematuros disminuye la incidencia de hemorragia grave, aunque no mejora la evolución del neurodesarrollo. Se menciona que la indometacina se podría colocar como profilaxis para evitar la HIV, el inconveniente de la indometacina es que produce gastritis, enterocolitis necrotizante o problemas renales. Entonces hay que tener mucho cuidado y estudiar antes cómo esta el riñón porque podríamos producirle insuficiencia renal o enterocolitis. Cuando damos indometacina tiene que estar el RN en ayunas, no podemos darle nada por la boca, tiene que ser por nutrición parenteral o dextrosa; porque de lo contrario nos hace enterocolitis necrotizante. Ya hay estudios sobre que la indometacina puede prevenir la HIV. EL TRATAMIENTO de la HIV, es de soporte y está dirigido a evitar la extensión de la hemorragia. El tratamiento es solo de soporte, no se le puede dar algo específico. Hemos mencionado algo de prevención, pero tampoco es algo absoluto, asi le demos corticoide o indometacina vamos a prevenir; porque si tiene factores que inducen el sangrado va a sangrar. SE DEBE EVITAR: La aspiración endotraqueal y la manipulación excesiva. Entonces un paciente que esta en ventilación mecánica hay que evitar estar aspirándolo, porque eso es un trauma y produce asfixia e hipoxia y, por lo tanto, mayor sangrado. Igualmente, la manipulación excesiva no esta permitida, debe ser mínima. Eso significa que ha ciertas horas debe hacerse todos los procedimientos: ponerle sus medicamentos, bañarlos; no estar haciéndolo a cada rato porque eso ocasiona mayor sangrado.

Sustancias EV altamente osmóticas deben administrarse con lentitud, entre ellas la: Albumina, Plasma, Sangre, Bicarbonato de Na. Ya esta demostrado que cuando se administran albúmina, plasma, sangre y principalmente bicarbonato (es bien hiperosmolar) podríamos provocar una HIV. Este bicarbonato hay que darlo diluido con agua destilada ni con suero, cloruro de Na ni dextrosa; y lento (en 1 o 2 horas). Entonces en cuanto al tratamiento específico sería sintomático. Por ejemplo, el fenobarbital sería un neuro protector, inhibe los radicales libres y disminuye el flujo sanguíneo cerebral. Además, disminuye las fluctuaciones de la presión arterial, produce sedación. La indometacina que hemos mencionado, inhibe la ciclooxigenasa en la síntesis de PGs, disminuye también el flujo sanguíneo cerebral, inhibe los radicales libre, acelera la maduración de los vasos de la matriz germinal. La vitamina E también se le menciona como barredor de los radicales libres y protege a la MG de la hipoxia. El etansilato no lo hemos visto usar, hay contradicciones sobre esto. Inhibe la síntesis de PGs, es un potente vasodilatador y evita la agregación plaquetaria_. De todos estos lo que más se usa son el fenobarbital y la indometacina, y en algunos casos también la vitamina E; pero son tratamientos casi paliativos._ Después tenemos el pronóstico. El grado I generalmente no deja secuelas, ni hidrocefalia ni retardo en el desarrollo psicomotriz. En cambio, el grado II nos da 25% de probabilidad de que haga hidrocefalia y 69 % de un retardo en el desarrollo psicomotor. En el grado III la probabilidad aumenta. En el grado IV veremos que en el 100 % habrá secuelas. Después, en los casos que se produce hidrocefalia como complicación de la hemorragia, ¿qué se puede hacer en ellos? Porque vamos a ver que la cabeza comienza a crecer y crecer. Entonces muchas veces se hace punciones lumbares cada 48 horas para extraer de 8 a 15 cc de LCR y evitar que esos ventrículos sigan creciendo. Después en la etapa transicional , ósea cuando ya esta un poco estable el paciente, pero sigue sangrando y sigue creciendo la cabeza se puede hacer punciones ventriculares y si se puede también se realiza una derivación ventricular externa. Mientras esta sangrando no se puede realizar derivación ventrículo peritoneal (DVP) porque la sangre tapa la válvula que se pone. En esta derivación se coloca una válvula y se deriva mediante un catéter hacia el peritoneo, pero si esta sangrando no se puede hacer este que es el tratamiento definitivo, porque se tapa la válvula y tendríamos que sacar todo el sistema para colocar otro. Hay que esperar y mientras tanto se hace una derivación ventricular externa, sale del ventrículo también con una válvula, pero hacia una bolsa estéril y ahí se va viendo como va aclarando el sangrado. Una vez que ya esta claro podemos hacer la DVP. Esta es la etapa definitiva.

La ecografía nos sirve si la hemorragia está dentro del cerebelo, si está fuera de cerebelo no va a servir, ahí necesitamos una tomografía o una resonancia TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

  • Se debe dar atención al estado cardiovascular y de volumen sanguíneo.
  • Puede ocurrir ( Ictericia) una hiperbilirrubinemia excesiva.
  • Los RN con signos neurológicos tal vez requieran evacuación quirúrgica abierta. EL PRONÓSTICO para el desarrollo normal es bueno, si la evacuación quirúrgica del hematoma es exitosa. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
  • Cuando hay desgarro de la:  Tienda del cerebelo o Hoz del cerebro, casi todos los pacientes mueren, los que sobreviven hacen hidrocefalia.
  • Si la hemorragia es sobre las convexidades:  40% queda con signos focales y  Es excepcional la hidrocefalia.

III HEMORRAGIA DE FOSA ANTERIOR.

PATOGENIA

Pueden ocurrir por traumatismo al nacer Los HEMATOMAS:  Intracerebrales  Los epidurales  Subdurales

HEMORRAGIA EPIDURAL

  • La hemorragia epidural es una acumulación de sangre entre el cráneo y la duramadre.
  • Usualmente causada por lesión de la arteria meníngea media, que es menos susceptible a la lesión, ya que se puede mover libremente en el espacio epidural. o sea que no es muy frecuente Causas: incluyen trauma obstétrico El tratamiento es de apoyo con posibles aspiraciones quirúrgica / aguja

HEMORRAGIA

SUBDURAL

  • En el RNT se debe a lesiones traumáticas.
    • La mayoría de estas hemorragias son supratentoriales y bilaterales, pero también pueden producirse en la fosa posterior CAUSAS:
    • Desproporciones pélvicas
    • Cuando el cráneo es muy moldeable, cuando la pelvis materna es poco elástica
    • En partos precipitados o prolongados
    • Presentaciones anormales y en los partos instrumentados, favoreciendo el excesivo moldeamiento de la cabeza, que da lugar a estiramientos o desgarros de las venas intracerebrales. PRESENTACIÓN CLÍNICA - Depende de la cantidad y localización de la sangre. - Cuando la HSD se produce en la fosa posterior es secundaria a un modelaje acentuado de la calota con desgarro de la hoz o de la tienda
      • Como el espacio que rodea al tronco encefálico es limitado para acumular sangre, este tipo de hemorragia suele ser fatal en un lapso breve. En breve tiempo puede llevar a la muerte por que enclava practivamente al tronco encefálico. DIAGNOSTICO
        • La TAC es un método rápido de diagnostico y permite cuantificar la cantidad de sangre presente

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La hemorragia subaracnoidea (HSA), tal vez la forma más frecuente de HIC neonatal en RN a término. En la HSA el sangrado es de origen venoso y suele ser de magnitud limitada, y sólo en raras ocasiones es de importancia clínica. Se pueden producir grados importantes de HSA con la asfixia, particularmente en recién nacido pretérmino.

  • La hemorragia es trivial o no se reconoce. A veces se hace una punción lumbar sospechando de una meningitis y encontramos:
  • LCR:  Xantocrómico o  Hemorrágico

Puede ser la única evidencia de hemorragia subaracnoidea PATOGENIA

  • RNT casi siempre resulta del traumatismo del parto.
  • RNPT se ha relacionado con la hipoxia o traumatismo del parto
  • LA FUENTE DE LA SANGRE:  A menudo es la rotura de puentes venosos del espacio subaracnoideo o  Rotura de pequeños vasos de leptomenínges. CARACTERISTICAS CLINICAS
  • La presentación clínica puede deberse a:  Pérdida de sangre o Disfunción neurológica. Como casi todas las hemorragias, una es la parte hemorrágica q lleva a anemia , y otra la parte neurologica
  • Solo en muy raras ocasiones el volumen de sangre es tal que produce resultados catastróficos.
  • Los signos neurológicos se manifiestan como:  Irritabilidad o  Crisis convulsivas.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

PATOGENIA

Es el resultado de laceraciones de:  La hoz del cerebro o  La tienda del cerebelo y En estas circunstancias se puede relacionar con hemorragia subdural. Hemorragia subaracnoidea tal vez sea extensión de una contusión cerebral. DIAGNOSTICO

  • Distinguir la hemorragia subaracnoidea de otra forma de hemorragia intracraneal puede ser difícil.
  • En una simple hemorragia subaracnoidea el estado neurológico:  Puede ser normal o presentar una crisis convulsivas que tiene buen aspecto.
  • El diagnóstico, debe ser confirmado con TAC.
  • EL Ultrasonido no es una técnica sensible para identificar una pequeña hemorragia subaracnoidea.
  • Para hemorragia subaracnoidea recuerde de la TAC O LA RM. TRATAMIENTO Requiere solo tratamiento sintomático:  Como anticonvulsivos, y  La atención del estado cardiovascular y el volumen sanguíneo. Si necesita de transfusiones de sangre o dependiendo si necesita de factores de coagulación. Es preciso tratar la hiperbilirrubinemia. Puede dar como todas las hemorragias, se hace fototerapia o muy raras veces ex sanguíneo transfusión.

HEMORRAGIA DE FOSA ANTERIOR

PRESENTACION CLINICA

Los signos y síntomas pueden resultar de la pérdida sanguínea o de disfunción neurológica. En los hematomas intracerebrales y subdurales:

  • Predominan los signos neurológicos focales, estos pueden ser evidentes o sutiles y pueden incluir:  Letargia,  Irritabilidad,  Crisis convulsivas,  Hemiparesia,  Mirada fija.

 HEMORRAGIA DE FOSA ANTERIOR

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

**- Habitualmente identificada en el RNPT

  • Especialmente en < 34 semanas y < 1500 g
  • Frecuencia entre el 20-40%.
  • Debido a la susceptibilidad al sangrado del cerebro inmaduro pretérmino, debido a la debilidad de la MG (matriz germinada), hemos dicho que hay grados:**  GRADO 1: solo ubicada en matrizGRADO 2: abarca solo un 15%, no hay dilatación ventricularGRADO 3:todo está invadido , los ventrículos al 50% y ilutación ventricular  **GRADO 4: invasión al parénquima ,
  • En RNT las cifras bajan al 1 - 2% con una** fisiopatología claramente diferente, el parto traumático como mecanismo productor más frecuente. El a término tiene más problemas traumáticos y el prematuro es más que todo problemas de asfixia y de flujo sanguíneo derivadas de hipertensión arterial o de soluciones hiperosmolares.