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REVISTA CLÍNICA
ESPAÑOLA
Director: C. JIMENEZ DIAZ. Secretarios: J. DE PAZ y F. VIVANCO
Redacción y Administración: Antonio Maura, 13. Madlid. Teléfono 22 18 29
TOMO XXXVII 15 DE JUNIO DE (^1950) NUM. 5
REVISIONES (^) DE (^) CONJUNTO
LINFOCITOSIS INFE CCIOSA AGUDA
Revisión a propósito de tres casos.
E. JASO, G. PANIAGUA y A. ARBELO
A.- REVISIÓN.
l. CONCEPTO.---.Se trata de una e nfe rm edad es- pecífica inf ecto - contagiosa, epidémica , caracteriza- da por un cuadro hemático blanco peculiar, de hi- perleucocitosis con linfocitosis relativa y abso lut a, benigna, de unas cuatro-ocho semanas de duración. Los síntomas son muy escasos, destacando la au- sencia de aumento de volumen del bazo, hígado y ganglios linfátic os, así como el resultado negativo de la reacción de Paul-Bunnell.
- HISTORIA .- Sólo data de nueve años, y puede resu mirs e por los siguientes hitos: 1.• REYERSBACH y LENERT describieron en 1941 los primeros 16 casos, considerándolos como sim- ple modalidad de la mononucleosis infecciosa.
- • CARLOS SMITH, en el mismo año, a propósito de dos casos, la diferenció como una nueva entidad clínica, dándole su nombr e actual. 3.• A partir de 1943 se publican bastantes ca- sos: a) Esporádicos (DUNCAN, Sl'YIITH, 1944; BE- LOFF, BIRGE, DUNCAN, 1945; CURTI, etc ., LORENZ, et- cétera, etc., véase cuadro) b) También se la en- cuentra en hermanos, contemporá n eamente (Lo- RENZ, HARDY y ALT). e) Se describen epidemias: unas pequeñas, 6 casos de STEIGMAN, etc.; otras mayores, 21 casos de FINUCANE y PHILLIP S; 8 casos de LANDOLT; 22 casos de MARTENS; 28 de PETERMAN; 86 de BARNES y colaboradoes, y 33 de LEMON y KAUMP. En la actualidad, el núm ero tot al de casos pu- blicados es próximo a 300 (de ellos 45 a dultos y el resto niños ) (v. tabla I). 4.^0 A partir de 1945 se demuestra que la e nf er- medad, si bien predominantemente infantil, no res- peta los adultos, publicándose dos casos por DUNCAN Y ulteriormente otros h asta totalizar 45, incluyen-
do el amplio brote epidémico en una Institución de enfermos mentales de BARNES y colaboradores.
5.^0 Se publica una amplia revisión en forma mo - nográfica por SMITH en 1947, exponiendo el cuadro con detalle y probando su carácter in fecto-co nta- gioso, así como su independencia de ot ro s cuadros hematológicos. En el mismo año se publican refe- rencias en otros países: Italia (GIURAI\TNA), España (FARRERAS V ALENTI ), etc.
- ETIOLOGÍA. - Ocurre la enfermedad casi exclu- si vamente en niños entre tres y medio meses y diez a ños ( LANDOLT ), pero también se han descrito ca- sos en adultos espor ádica (DUNCAN, YusKIS, ISRAELS y SCHULTEN) y epidémicamente (BARNES) con edad tope de cincuenta y seis años. Según SMITH , la dis- tribución por sexos es ap r oximadamente la misma, si bien tenemos la impresión de un predominio en varones. L a distribución geográfica es muy disper- sa, pues aunque hasta la fecha se la en contró sobre todo en Estados Unidos, también se la ha descrito esporádica y epidémicamente en Inglaterra, Al ema- nia, Suiza Fran cia, Finlandia; esporádicamente en Canadá, Brasil, Cuba, Eg ipto, Italia y en España, haciendo suponer que só lo el corto t i empo transcu- rrido desde su descripción ha impedido hasta la fe- cha su r econocimi ento en otros países. Tampoco la raza constituye obstáculo a su padeciJl\iento, ha- biéndosela encontrado en blancos y negros; medi- terrá neos, ang losa jo nes, egipcios, hispanoamerica- nos y nórdicos. Tampoco existe época del año espe- cial para su padecimiento; los brotes ep id émicos ocurrie ron en todas ellas: los 21 casos de FrNucA- NE y PHILLIPS, en inv ierno; los 86 de BARNES y co- laborador es, en verano; 4 casos de BRENER, en pri - mavera, y los otros 13, en otoño. Su carácter infecto-contagioso parece fuera de duda desde que se la ha observado en hermanos: 3 de los 4 casos publi cados por SMITH en 1944 eran hermanos y el cuarto se contagió de éstos en el hospital. El primero fué seguido a once y doce días, respectivamente, de los otros dos; en cuanto al cuarto caso , se manifestó decinueve días del primer contacto con el caso princeps. Los dos ca- sos de LoRENZ y HARDY e ran hermanos y cursaron
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0
CUA DRO I
Tct/Jla con relación (/{ casos pullicwlos.
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TOTALE S ........
Fecha
1941 1941 1941 1943 1944 1944 1945 1945 1945 1946 1946 1946 1946 1946 1946 1946 1947 1947 1947 1947 1947 1947 1947 1947 1948 1948 1948 1948 1948 1948 1948 1948 1949 1949 1949 1949 1949 1949 1949 1949 19 50 1950
Xi1ios
lü 2 2 1 21 4 1 1 1 2 1 2 1 6 2 5 8 1 2 1 4 4 1 1 6 1
22 1 46 1 1 1 28 5 1 2 33 3
251
SUMA .... .. .. ............ .... 297
(*) Los números son los de bibliografía.
Adultos
2
1 1
1
40
1
46
contemporán eame nt e. Desde el comienzo se desta- có este carácter, pu es la publi ca ción de RE YE RSBACH se refier e a una e pidemia de 16 casos, acum ul á n- dose despu és obs e rvacion es similares, o sea, s u comprobación en Institucion es ce rr ad as: FI NUCANE y PHILLIPS comprobaron 21 casos e ntr e 100 niño s; MARTENS desc ubrió 22 casos en una In s titución pa ra niños tuberculosos; BAR NES y c olaborado r es des- cr ibi eron un brot e ep idémico de 86 casos, en una Institución para enfe rm os mentales que a lbe rga 1.400 resid e ntes (1.600 en el pe ríodo epidémico). PETERMAN y colaboradores obs e rvaron igualm e nt e una pe queña ep ide mia de 28 caso s, perten e ci endo la mayoría a un Hogar Infantil. Por último, LEMON y KAUMP r e latan reci e nt eme nt e un brote epidémico en otra In stitución infantil cerrada que alberga 106 niños , con 33 casos. El índice de infecciosidad es
una variable: 33 por 100 en la epidemia de LEi\IO:-; y KAU1\1P ; 21 por 100 en la de FI NUCANE y PHILLIP S y 57 por 100 en la de BAHNES y colabora dor es. ｅｳｴｯｾ＠ últimos autores analizaron la infecciosidad en lo s grupos exp uestos, no encont r ando que se influye. sen por la edad: cinco-diez años, 59 por lOO ; onc e- dieciséis años, 54 por 100; diecisiete-cincuen ta y seis años, 61 por 10 0. En cuanto al período de in- cubación, oscila, según SM I TH, entre doce y ve in- tiún dí as. Siempre difícil de precisar , en un caso de BARNES se pudo comprobar exactame nte un per íod o de incubación de dieciséis días. La s inv estigac iones para descubrir el age nt e cau- sal han fracasado hasta la fecha. Siembras farín- geas han sido realizada s por Sl\ IITH en cuat ro de sus casos, por LOR ENZ y HARDY en los dos suyos, en algunos de REYERSBACII y L ENERT inocularon con resultado negativo varios animales con lavados fa- ríngeos y el mismo fracaso obtuvo SM ITH inoculan- do por vías intracerebral e intr aper i toneal el suero de enfermos. La e.1·p loración serológica no acusa la ex istencia de anticuerpo heterófilo (reacción de Paul-Bunnell n egativa), ni anticuerpos contra los virus gripales A y B. Tampoco se e ncontraron vi- rus en la sa n gre de algunos casos de FINUCANE y PHILLIPS adecuadamente investig ados por el Doc- tor F URCOLOW, ni tampoco se pudo detectar en la misma a nti cuerpos neutral i zantes de-l virus de la cor i ome nin git is linfocitar ia. En cuatro casos de SMITH, los Dres. THOM AS y li ORF'ALLS rneo ntr ar on seT negativ a la reacc ión de fijación del comple- me nto para el vir us de la coriomcn ingitis linfoci- taria y ausencia de anticuerpos contra los virus de la i nfluenza A y B.
- SÍNTOMAS. - El comienzo sue le pasar inadver- tid o, const i tuy endo de ordinario un mero hallazgo cas ual el t ras to rn o h ematológ ico en el curso de in- vest i gac ion es ru t ina ri as. Sin embargo, otras veces se ma rca por f enómenos variados que pueden orde- narse en los siguientes grupos: a) Síntomas generales. - Malestar, a norexia y fiebre. Esta suele ser moderada o subfe bril, pero ocasionalmente elevada por en cima de 39" uno o varios días. Según BAR NES y co labor a dor es, en el 30 por 100 de los casos pub li cados se menciona la ocurr e ncia de fi eb re. En la ep idemia de estos au- tores, só lo un 11 por 100 manifestaron a l guna ele· vación t e rmométrica , y a un éstos sólo en una lec- tura la mayoría. En un caso de VALLEDOR osci ló e ntr e 39 y 40° por onc e día s. Cinco de los ocho ca- sos de LANDOLT mos traron fi ebre modera da. b) Síntomas gastrointestinales. Su frecuencia es muy variable; casi todos los casos de P ETERMAN ( 16 de 28 ), la mi ta d de los LA NDOLT y sólo el 5 por 100 de los de BARNES y co labor a dores presentaron "co litis" con heces mu co- diarr e ica s y dolores ab- dominales; éstos en raras ocasiones so n tan inten- sos que impon en por alg ún tiempo el temor de un ab dom en quirúrgico (ca sos de D UNCAN, SMITH, SCHULTE N y BARRERAS). Los vómitos pueden pre· dominar en el cuadro, y así dur a ron once días en el caso de V ALLEDOR; otra s veces pueden obedecer a acetonuria concomitant e. Se sue len int erp r eta r es- tas manif es ta cion es abdominales como originadas por ade ni tis m ese nt é ricas, en cuya opinión abun- da mos, basado s en el carácter p asa je ro del ｴｲ｡ｳｴｯｾﾷ＠ no y s u c oin cide ncia con el mom e nto hiperl eucoci- tario; en la localización en cuadrant e inf e rior d e- recho de las mol es tias doloro sas , como sucede en las adenopatía s intraabdominal es; por último, en
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prácticamente invisible, y los considera como for- mas sobremaduras, patognomónicas de la afección que nos ocupa. Esta última apreciación nos parece exagerada y creemos, como BIRGE y HILL, y como LEMON y 'KAUMP, que en realidad las células no di- fieren morfológicamente de las encontradas en los niños sanos sin linfocitosis. Sin embargo, son fre- cuentes los casos de la lite ratura en que las células
so
40
Mil12s de
LEUCOCITOS
por mm.c.
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40
30
20
2 3 4 5 6 7 8 q 10
Milas da LINFOCITOS por mm.c.
Milas d
EOSINOFILOS
por mm .c.
Tiampo en samonos
Fig. l.-Gráfico del curso hematológico de la linfocitosis aguda infecciosa, resumen de los 23 enfermos más carac- terizados del trabajo de BAI!NES, YANNET y LlEB!JI!MAN, "Am. J. M ed. Se.", 218, 933, 646 , 1949.
tenían tal parecido con las de la leucemia linfática que de primera intención eran filiadas como tales y las preparaciones de uno de estos casos fueron sometidas a la cons id eración de DOWNEY, que afir- mó que sus células no podían ser di:itinguidas de las que habitualm ente se encue ntran en la leuce- mia linfáti ca crón ica. En nuestros casos no h emos visto linfocitos de " nú cleo desnudo", ni esos ele- mentos ena n os de gran fragilidad que seguimos con- siderando característicos de la leucemia linf ática
crónica y de algunas agudas llamadas de linfocit d t f
.. os ma uros que noso ros pre enmos consid erar com microlinfoblastos. Por otra parte, en las graves ･ｮｾ＠ fermedades que acabamos de citar se aprec ia siem. pre mucho más intenso monomorfismo de las c·-
lulas linfáticas con hundimiento de los ｧｲ｡ｮｵｬｯ｣ｾﾭ
tos, hematíes y plaquetas. No es infrecuente en la L. I. encontrar algunos linfocitos de protoplasma amplio y claro, en oca- siones con núcleo escotado de aspecto monocitoide ( LORENZ, etc., y nosotros) semejantes a los de la mononucleosis, pero en cantidad notabl emente me- nor que en ésta. Como es bien sabido, en la mono. nucleosis infecciosa es característico que se mani- fiesten en los linfocitos los grados más extremos de variabilidad de tamaños, formas de núcleo y ba- sofilia protoplasmática. Queremos seña la r que en uno de nuestros casos (2.^0 ) se apreció en el acmé de la leucocitosis un cierto grado de polimorfismo linfocítico, que inclinaba a pensar en mononucleosis y sobre todo nos parece interesante destacar ｱｵｾ＠ se encontraron, además de algunas células cianó- filas, un cierto número de el ementos histioides gran- des (que anteriormente a nuestro est udio se con - sideraron erróneamente como linfoblastos) y que deben filiars e como elementos de origen retículoen- dotelial. Este hecho no podemos por menos de re- lacionarlo con la hip e rplasia retículo- endotelial que ha sido señalada repetidamente en el estu dio histo- lógico de ganglios biopsiados en casos de L. I., y nos hac e pensar que el cuadro hemático es la ex - presión de una r eacción hiperplástica linforreticu- lar benigna, probablemente de índole inmunitaria, que es posible s e suscite por un virus específico. Casi todos los autores señalan la ausencia de linfo- blastos, pe ro algunos los admiten en algún caso con- creto en p eque ño número y sin darles apenas va- lor, ya que consideran que en los niños pequeños también se pueden encontrar estas células en la sangre normal. Este criterio nos parece excesiva- mente liberal y además superficial. Creemos más e xacto aceptar que en ef ecto en los niños pequeños alguna vez se e ncu entran células parecidas a los linfoblastos en su hábito morfológico general, pero que no tienen la significación de tales y que en una observación cuidadosa por persona expe rta también se pueden disc e rnir por detalles estructurales finos de los verdaderos linfoblastos. Esto mismo lo cree- mos cierto para la li nfocitosis infecciosa. Vemos, por lo tanto, que la morfología de los lin- focitos en la L. I. es equidistante de la leucemia lin- fática y de la mononucleosis infecciosa, acercándo- se posiblem ente más a un lado o al otro en cada caso individual, pero siendo en conjunto poco ca- racterística y más semejante a la normal. Es en general poco conocido que aproximada- mente un tercio de los linfocitos normales pre- sentan, al examen en fresco con fuerte aumento, un gránulo refringente móvil, que describió GALL, Y al que se suele dar el nombre de "g ránulo caoba" por adquirir este color con el rojo ne utro. Este mismo autor, buscando un valor de aplicación semiológica a su hallazgo , pudo demostrar que la proporción de linfocitos que exhiben gránulos caoba es bastante consta nt e, aun en aquellas enfermedades que cur- san con marcados aumentos de linfocitos, incluso en las l eucemias linfáticas. Solamente en casos de " mononucleosis infecciosa" se encuentra franca- mente descendida su proporción hasta valores a ve- ces muy bajos. La experiencia de uno de nosotros (PANIAGUA ) siempre confirmó las conclusiones de
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GALL, y muy repetidamente encontramos cifras comprendidas entre el 5 y 20 por 100 de linfocitos con gránu.los cao?a en casos de segura mononucleo- sis infeccwsa, mientras los valores en normales y en múltiples enfermedades en que se inv estigó os- cilaron entre el 30 y el 40 por 100. El recue nto de gránulos caoba es delicado y requiere experiencia, pero ciertament.e que es de_ un valor bastante es- pecífico. Pues bien, es de senalar que en dos de los casos que se presentan en este trabajo su número es de 4 y 6 por 100, lo que podría considerarse como un dato más que liga la linfo citosis infecciosa con la mononucleosis, al menos en la calidad de la res- puesta. La granulación azurófila se encuentra en una pro- porción muy variable de los linfocitos, igual que en la mononucleosis, en general en una regular o baja cantidad, pero nunca ausente o en tan dismi- 11uída proporción como en las leucemias linfáticas. Alguna célula individual puede contener un número excesivo de granos azurófilos (LANDOLT y nosotros). Los eosinófilos suelen estar mode radamente au- mentados, sobrepasando el 4 por 100 en la mitad de Jos recuentos, y algunos autores consideran esta eos inofilia como un carácter peculiar de esta en- fermedad. MEYER, por ejemplo, dice que una lig era eos inofilia persistente es constante y precoz. LAN- DOLT y también MARTENS llaman la atención sobre esta eosinofilia, y KLEMOLA encontró hasta 33 por 100 de eosinófilos en la sangre en el período de de- clinación de uno de sus casos y 19 por 100 en la médula ósea de otro caso, lo que le hace pensar en que probablemente ex ist e un factor alérgico en esta en ferme dad. Cuando se analiza en detalle el curso de los eo- sinófilos en los casos publicados se obser va que, en efecto, casi todos tuvieron eosinofilia procentual en íilgún momento de su evolución; pero este momen- to en la inmensa mayoría fué poco desp ués de ini- ciarse el descenso de la hiperl eucocitosis, es decir, en una fase que debe considerarse como de rec up e- ración a la normalidad. Como quiera que la dis- creta eosinofilia de convalecencia es un fenómeno post-infeccioso tan común, en realidad tendría muy poco valor específico. BARNES y colaboradores, en la publicación recien- te de una extensa epidemia, insisten en la co nstan- cia de la eosinofilia si ésta se expresa en va lor es absolutos por milímetros cúbicos, e ncontrando has- ta 7.800 en un caso, y un promedio de la cumbre de la eosi nofilia de 2.300 e ntre todos sus casos, que contrasta con el valor absoluto normal de 400 ó me- nos. En alguna ocasión la eosinofilia relativa llegó a 32 por 100, pero claro está que en general su ex- presión en proc e nto tiende a oscurecerla en un am- biente de alta leucocitosis. La expres ión gráfica del curso de los eosinófilos en valores absolutos de 23 de los casos más significativos del citado trabajo de BARNE S. es convincente respecto a lo d estacado de la eosinofilia (v. fig. 1 ). En sus c urv as se puede observar una doble onda, sobre la que los autores no_ hacen consideraciones, que nos parece de interés senalar. En efecto, se observa que tanto en las c ur- vas de máxima, prom e dia y mínima eosinofilia ab- soluta, siempre por encim a del nivel normal , hay una marcada cima en la segunda semana y un des- ce nso en la cuarta, seg uido de una segunda onda ascendente en la quinta semana de la enfer medad. Esta s eg unda onda de la eosinofilia absoluta se pr o- duce en un momento en que la leucocitosis ya ini ció marcadamente su descenso y explica bien que en la
mayoría de los casos sólo entonces podamos apre- ciar la eosinofilia relativa. Pasada la quinta sema- na, los eosinófilos van descendiendo, más lenta- mentE: qu e los linfocitos, y aún persisten algo au- ¡nentados en general hasta la semana décima, y en casos excepcionales hasta muchos meses después (cuatro y más). En la l eucemia linfática crónica no es infrecuente un cierto grado de eosinofilia, a veces muy alta, y en la mononucleosis, según nuestra experiencia, también se e ncuentran casos con ligeras eosinofilias, pero indudablemente menos destacadas que en la enfe rmedad qu e es tudiamos. Los leucocitos neutrófilos se encuentran procen- tualmente muy disminuidos, pero su cantidad por milímetro cúbico es normal o moderadamente au- mentada; nunca se e ncu en tran mielocitos, y no pre- ¡;entan alteraciones ni desviación a la izquierda, sal - vo en casos de complicación. En la médula ósea de casi todos los casos est udiados , así como en uno de los nuestros, se aprecia hip erplasia moderada de la neutrofilopoiesis con un g rado de madura- ción normal. Es int er esante d estaca r que el agente o noxa de la e nf e rmedad no inhibe la neutrofilogé- ,nesis, como se demuestra por la r esp u esta neutró- fila típica que se presentó en un caso de neumo- nía (neumocócica) intercurrente (BARNES) con cam - bio radical del cuad ro hemático has ta que la en - fermedad se r esolvió con penicilina. La presentación de sarampión intercurrente en otro caso se acom- pañó de la caracte rística leucopenia. Respecto a los leucocitos basójilos 1 no enco ntra- mos r eferencias en la li teratura, y sólo he mos de ｾｩｴ｡ｲ＠ que en uno de nuestros casos su núm e ro apa- reció aumentad o en la fase media de la declinación de la leucocitosis, posibl eme nt e en relación con el momento inmunit ar io, y más tarde desaparecieron al tiempo que los eosinófilos ascendían a un 5 por 100. Par ece existir general coincidencia en que no se observan alteraciones en Jo s monocitos 1 pero ya he- mos dicho que en uno de nuestros casos aparecie- ron eleme ntos reticulares a veces "mo nocitoid es" en la sangre, además de algunos linfoci tos monoci- toideos, que deben distinguirse bien de los monoci- tos propiamente dichos, y que no son distintos de los que en mucha mayor proporción se e ncu entra n en la mononucleos is infecciosa. 2." Hematíes.- No existe anemia de considera- ción y en general los valo r es de he moglobina y he- matíes son completamente · normales. Sin em bargo , no es infrecuente comprobar un lig e ro descenso de la cifra de he matí es a unos 4 millones (DUNCAN, CoHN, l SRAE LS) , con valor correspondientemente .bajo de la hemoglob in a (70 a 80 por 100) y aspecto normocromo trivial. Son muy raras las anemias de más in te nsid ad. BARNES, que encue ntra los glóbulos rojos dentro de niveles normales en todos sus casos, señala la presencia de normoblastos ortocromáti- cos y hasta basofílicos en muchos pacientes a niv el de la máxima leucocitosis, pero só lo en una búsqu e- da diligente. 3." Las plaquetas son en general comple tamen- te normales; a lgún autor af irma que pueden estar ligeramente bajas en los pr ime ros días para nor- malizars e en seguida. No es necesario insistir en la ｾｮｯｲｭ･＠ importa nc ia de que las plaquetas sean nor- males, para diferenciar el cuadro hemático de la L. l. del de las l eucemias y del de la púrpura trombopénica con linfo citosis de tipo Minot. 4." La -médula ósea es normal o con esa discreta
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infecto-contagioso a veces ｣ｾ｡ｲ｡ｭ･ｮｴ･＠ epidémico, qu e demu est ra con ｴ＿ｾ｡＠ segundad que es suscitada por un agen t e espec1f1 co. Está comprobado rotundam e nt e que no se trata de 1 ma reacción linfática constitucional, ya que los niños ant es y d espués de padecerla responden a otras infeccion es o fárm acos con el cua dro hemá- tico exactamente a decuado a l e stímu lo, ya sea éste de leucocitosis o leucope nia , linfocitosis o ne utro- filia, etc. De modo que podemos afirmar que no se trata de una r es pu es bt peculiar del s uj eto, sino de un agente esp ecífico que es capaz de producir est a respuesta.
- DIAGNÓS TI CO. - La presentación de algunos casos de linfocitosis in fecciosa al lado de casos de
to s ferina o en niños recientemente vacunados co n-
tra esta e nfe rm e dad , y el par ecido que suele pre- sentar el cua dro hem át i co en ambos procesos, pu e- de permitir que alguie n se pregunt e si la linfoc ito - sis infecciosa no podría ser una "coqueluche si n tos ferina". L a respuesta es clara men te negativa des- de el momento que muy repetidam e nt e se ha com- pro bado que jamás se obtiene en la L. I. un cultivo pos itivo del hemophilus p ertusis en la siembra de exu dado faríngeo, expec tor ación ni sangre. También se ha pensado en relacionar el age nt e etiológico de la L. I. con los si guientes virus: gri- pales A y B, de la poliomielitis, de las encefa liti s, de la cor iom eningitis linfocitaria, etc., pero h asta el presente todas l as investigaciones, por inocula - ció n y por los métodos de aglutinaciones cr uzadas , han sido negativas. Tiene int er és el hallazgo de un título el evado de agluti nin as a l frío en dos ca- sos de BAR NES, y creemos que en los e nf ermos fu- tu r os deben busc a rs e. El par ecido he ma tológico con la mononucleosis infecciosa y con las leucemias linfáticas debe ser cuidadosame nt e distin guido, y la disc usi ón para se- pararlas h a sido esta blecida de modo b as tante com- pleto por SMITH y por MAYER. Nosotros exponemos en un cuadro el es quema del di ag nó st i co dif erencial con estas e nf e rm edades, que, como se co mprend e, es de gran tras ce nd encia en la pr áct ica. También deben quedar a un lado las r eacciones linfáticas sintomáticas, a veces de int ens idad leu- cemoide, que pueden aparecer en los niños por di- versas enfer m eda d es de e tiología conocida, como si mpl e modalidad reactiva. Por su c uadro clíni co más o menos típico, en ge- neral no de be pr ese ntar dificultad es diagnóstic as otras e nf e rm e dad es con linfocitosis y eosinofilia, t al es como coqueluche, triquinosis , tuberculosis cró- nic a, bruc elosis, convalecencia de algunas inf eccio- nes agudas, estados alérgicos, e nf e rm edad es para- sitarias y ciertas e nf e rm eda d es de la piel. A co ntinuación sistematizamos el diagnóstico di- ferencial, que hay que plantearlo con las siguientes afecciones (v. cuadro pág. 300): a) L eucemia.-Exig e la ocurr e ncia de an e mia, trombopenia, inmadur ez blástica de los linfocitos; en la forma hip e rl euco citar ia e xist en espleno y ade- noinfartos. Mal estado general con fie br e, decaí- mi ento, mal es t ar he morragia s y lesion es ulce rosas de la boca. En ei mi elogra ma , 80-90 por 100 de cé- lulas patológi cas. Nada de esto existe en L. I. b) Fiebre ganglionar.- Fenómenos de enferme- dad general, má s acentuados, con fiebre r e mit e nt e, angina, adeno y espl enoinfarto. Linfo c itos anorma- les y células monocitoides. Reacción de Paul-Bun - nell positiva a título superior 1/ 112 p asa do el sex-
to día de enfermedad. Puede resultar difícil la di- ferenciación de la L. I. con la "forma microcelular" de Glanzmann (afortuna dam e nt e para el caso, mu- cho más rara qu e la macrocelular habitual de fiebre ganglionar). La ex ist encia de adeno, espleno y he- patoinfarto, así como la fiebre y angina, abogan contra L. I. Es patognomónica el resultado positivo de la r eacción de Paul-Bunnell. e) La tos ferina.--se exc lu ye por no haber la característica tos, r es ultado negativo de la siembra de e xudados de la tos o f a ríng eo en medio Bordet , y de l as aglu tin aciones para el H. Pertussis. d ) Ocurren en el niño con cie rt a fr ecue ncia reacciones leucemoides linfáticas, manifiestas por hipe rl eucocitosis y linfocitosis. Al igual que la L. I. sue l en también ocu rrir de modo subclínico, y al igual que en ést a la reacción de P a ul-Bunn ell es ne- gat iva , pero algu nos datos permiten su distinción: suelen seguir al recie nt e padecimie nto de una in- fección inf a ntil especí fica o de una rinofaringitis, acompañá ndo se ocasionalmente de algún adenoin- fa rto cervical. Además, en el c uadro linfocitario se observan atipi as y fr ecue nt es formas jóv enes, has- ta la ocasional presencia de linfoblastos. Como ejemplo demostrativo, a djuntamos el siguiente caso de nu es tr a pr áct ica.
M. R. varón, calo1 ce meses de edad, consulta por una tumoración ce rvical, apar ecida a raiz de padecer hace tres mes es una varicela, en cuya ocasión alcanzó el tamaño de una ciruela; mediante aplicación de calor cede, sin desaparecer totalmente, para rec urrir otras veces. Apirexia o feb r ic ula. Niño bi en nutrido, que muestra bajo el esternocleidomastoid eo izquierdo ·un adenoinfarto como una pequeña castaña y exopoliade- n oi nfartos generalizados como guisantes y le nt ejas. S e palpa polo inferior del bazo. Radioscopia torácica nor- mal. Mantoux al milésimo, negativo. 4.360.000 hematies, 20.300 le uc oc itos. Hemogram a: 0-9,5/ 0-0-2-23 / 61-4-0,5. La mayoría de los linfocitos son formas jóvenes y al- gunos anormal es. A los cua tro dias, 15 .850 leucocitos. Hemograma : 0-8 / 0-0-5-33/ 46-6-2. Reacción de Paul- Bunnell , negativa.
O sPa: cuadro consecutivo a una inf ección esp e- cíf ica , acompañado de adenoinfarto generalizado y minimo esp lenoinfa rto, t a mbién con leucocitosis- linfo citos is, pe ro los linfocitos son juven iles y mu es - tran at ipias. Todas estas característ i cas pe rmiten ca lificarlo de R eacción leucemoide lin fática, postva- ricelosa. De ntro de las "re a cc ion es leucemoid es" debe en- ca ja rs e el cuadro de " Linfocitosis inf ecci osa cróni- ca" que pa rti cula rizó SMITH , caracterizada por ac ompañars e de infec ciones in es pecíficas de vías respir a torias superiores y senos paranasal es en ni- ños pequeños; anorexia, palid e z, irrit abilidad, de- caimie nto , dolores periumbilicales y articulares; fe- brícula vespertina , garganta e nroj ec ida con glo- bo de moco-pus descendent e del cavum rinof a rín- geo. Algún ad e noinfarto moderado cérvico-superior. An e mia hipocroma, banal le ucocitosis , por de bajo de 15.900 y linfocitosis e ntr e 60 y 85 por 100, con linfocitos maduros de tamaño pequeño o mediano , con núcleos de material cromático gros ero y pro- toplasma estrecho basófilo. R eacc ión de Pa ul-Bun- nell, n egat iva. Curso prolongado durante meses. El propio SMITH ha r e nunciad o últ ima me nt e a de- fe nd er esta forma "c róni ca" como perteneciente a la L. I. e) LANDOLT y MEYER aluden a un c uadro d es - c rito por Ro sEN BAUM en 1938, bajo el nombr e de Fiebre linfocítica en 59 niños menores de dos años
300 REV I STA CL IN I CA ESPA"ROLA 15 junio
19 : 0
CUADRO RESUMEN COMPARATIVO Y DIAGNOSTICO l*)
1 Datos Linfooitosis^ infecciosa
ＭＭ ｾＭＭＭＭＭＱ＠ La mayoría niños me- Edad nores de 10 años. También adultos
Mononucleosis infec- ciosa
81 r¡, entre 15 y 30 años
Leucemia lin fática
Aguda
70 r¡, menos de 30 años
Crónica -
--
93 'r, rn mayores
de 40 años
Epoca del año Cualquiera^ Frecu_mavera··-e_n_t_r_e_n p_ri- 1 60 ''r en^ invierno-^ ,- Cualquiera
Epidemias
Incubación
Contagiosidad
Duración
Recidivas
Pronóstico
Comienzo
Fiebre
Pulso
Adenoinfartos
Esplenoinfarto
Hepatoinfarto
Ictericia
Hemorragias
Nervioso
Buco-faringe
L eucocitos: número
Clase
Hematíes
Plaquetas
Mielograma
Anatomía patológi ca de ganglios
Bacteriología
Serología
Tratamiento
Esporádica o epidé- mica
12-21 días
Mu cha^ -¡
4-8 semanas
?
Cura siempre
Brusco, febril o su bclínico
Según temperatura
No
No
No
No
No
-/ Oc. "meningismo"
Frecuentes
Unos 11 días
Abundante
1-3 semanas
Frecuentes
Cura siempre
Brusco, febril o in- sidiOSO
Alta, remitente
Bradicardia relativa
Rara vez faltan
En el 60 r r
En el 12 "'
Ocasionalmente
Epistaxis. Oc. púr- pura
Oc. Meningoencefa- litis
1
Angina. Rinofarin- Rinofaringitis, otitis gitis gingivitis
40.000-150.
Linfocitos maduros eosinofilia final
Número normal
Número normal
Aumento de linfoci tos. Normal
Hipcrplasia linforre ticular
Probable virus linfo neurotropo
Paul-Bunnell nega- tivo
Ninguno
10.000-30.
Linfocitos inmaduros.
atípicos, Monoci- tos y monocitoides. Plasmazellen.
Número normal
Número normal
Normal
H1pe rplasia linforre- tic u lar
Virus y L isterella monocitogenes
Ninguno
(•) En parte según SMITII, SCIIULTF:N y MEYER.
1
1
Ninguna
1
Nula
Progresivas hasta +
Fatal
Brusco, con astenia, / fiebre y malestar
Taquicardia
D1scretos generales
Habitualmente
Habitualmrntr
No
Sistemáticas
No
L esion es ulcerosas
A m en ud o l eucope- nia o varios cientos
1
de miles ·-------
Formas blásticas a ti picas
Anemia int ens a
Muy disminuidas
Ninguna
Drsconocida
Nula
60 '' + en 3 años
No
Fatal
In sidioso
No
Normal
Notorios grneralt•s
Habitualm rntr
Habilualmrnt!'
OcasiOnalmente
Terminales
No
Normal
Varios cientos de miles
Linfocitos maduros; algunos blastos
Anemia marcada
Disminuidas
In filtración linfobl ás- (^) Infiltración Jinfoblás tica hasta el 95 % tica hasta 95 o/o
Infiltración blástica Infiltración^
linfoci- taria
Desconocida Desconocida
- (^) - Paul-Bunn ell nega- Paul-Benncll nega- tivo tivo
Aminopterina Irradiación y^ trans- (rem isiom:s: meses o fusiones años¡
302 REVISTA OLINIOA ESPAÑOLA
15 junio 19"
CASO II. C U1" SO (/(^ los /('1lCOCitos^ (cif ms absolutas).
Dins Total leucocit. Nculrocilos Eosi nocitos
29- (^) X-1 949 ... 9.800 4.410 490 (45 ＨｾＩ＠ (5^ ,,^ )
5- Xl-1949 ... 58.800 8.8 20 583 ( 15 ＨｾＩ＠ (1 ,,^ )
12- XI-1949 ... (^) 105.200 18.93G 3. (18 e¡) (^) (3 ,,^ )
19- Xl-194 9 ... 73 .800 14.760 2. (20 ( ( 1 (4 ,,^ )
26- XI - 1949 ... 18.400 10.856 (^) 3o (59 ( () (^) (2 'r)
1 C- XIT-1949 ... 6.80() 3.1 (^06 ) (45 'i) (^) Uí '' )
píamente dichas en ninguna r cgió n. Pulm ón y cora- z ón , normales. Nada anormal cn el abdomen. No sc pal- pa n i se percute el baz o. Nada hcmorrágico ni purpú- rico. Rump e ll negativo. Radio scopia tórax normal. R e acción de M antoux, 1/ 1.000, n egat iva. Orina n ormal. Inves tigación de hue- vos de parásitos en h eces, negativa. H e matí es, 4.620.00 0. Hb ., 87 por 100. V. g., 0,94. Sr- r·ie roja , normal. Plaqu e ta s, 250.000. L eucocitos, 105. (fué r epetido l. S., 15. C., 3. E., 3. J., 62. Cianófilas, 4. Hi stioides, 9. Monocitos , 4 por 100. No se encucntra ningún linfoblasto. Entre los linfocitos se observan: Gumprecht, 10 p or 100 ; azurofilia, 5 por 100 y grá- nulos caoba, 4 por 100. Gran polimorfismo de las cé - lulas linfoid ('S y falta de an e mia y trombopenia ha ce n pensar en pro ceso benigno, p ero la hiperl eu coci to s is C'Xtraordinaria impone res er vas y obliga al e studio dc la médula ó se a y la reacción de Paul-Bunnell. El día 14-XI-1949 el niño co ntinúa bien, y se co nfirma la e xplorac ión negativa. L eu coc itos d esc ienden ligera- mente y hay m e nos polimorfismo en los linfocitos. Mi c lograma. La consi s tencia del e st e rnón y el a s- p ec to macroscópico de l puncionad o so n normales. Li - g e ro aum c nto de células. Me ga c ario c itos lig e ram e nt e' aumentados. Mitosis normal es. Mi e loblastos, 1. Promi P- Iocitos, 2. Mi e locitos, 18. Metami e locitos, 25. Cayados ,
- S e gm e ntados, 8. Eosinófilos, 12. Linfocitos, 8. Mo- nocitos, 2 (tota l, 100 ). Células r e ticulares, 20 por 100 (granulosas, 1; monocitoides, 6; macrolinfoides, 8; mi- crolinfoides, 3; plasmáticas, 2). Células eritroblásti cas, 30 por 100 (con grado normal de maduración ). Salv o la eosinofilia y la hiperplasia reticular, no hay nada importante en la médula. Pro ces o benigno. R eacción de Paul-Bunnell, dos vec es negativa (días 14 del XI y 7 del XII). Velocidad de s e dimentación, normal (una vez 8/ 20 y otra 6/ 14 ). Plaquetas normal es en todos los recu e ntos. Hemati es repetidamente normales, excepto en un exa- m en (3,6) al tiempo qu e d esviac ión neutrófila ( 18 por 100 cayados), coi ncidiendo con diarrea el día 24-XI-49, sin fiebre. Se registran ligeros ascensos de temperatu- ra, oscilando de 37 a 37 ,8• en tomas aisladas e ntr e los días 5 y 16-XI.
Epicrisis.-Cuadro iniciado por diarrea, febrícu- la y anorexia. A pesar del alarmante aspecto hemá- t ico, se excluyen las leucemias; la reacción de Paul- Bunnell, negativa y la ･ｸ｣･ｳｾｶ｡＠ leucocitemia, eli- minan la mononucleosis infecciosa. Mielograma nor- mal, salvo retotelocitosis y eosinofilia. Se trata de un caso típico de linfocitosis infecciosa clínica y he- matológicam e nte , con regresión total en un mes.
L i nfocitos Cianocitos (^) Hi f>tiocitos (^) Monocitos
4.312 (^588) (44 ' ·<) (^) (6 <¡,)
47.040 (^588 588) 1. (80 r r) (l ,,^ )^ (1 ,.,^ )^ (2 ｾＧ＼Ｉ＠
65.224 4.208 (^) 9.468 (^) 4. ( 62 '; ) (^) (4 ( ( ) (^) (9 ,,^ )^ (4 ＨｾＩ＠
45.018 2.952 (^) 4.428 (^) 3. (61 (^ ()^ (4 (^ (^ )^ (6 (^) ', J 15 ( r)
1.784 (^352 184) 1. 656 (26 'r) (^) 13 r^ r)^ (l r, l (^19) (')
- (^898 69 ) 142 'r) (1^ r^ r)^17 'r)
Caso III. C. L., de trC'S años y nwd10; hcmbra: dt• un pucblo dc Valladolid. Consultan por habl'r sido diag- nosticada de leUCl'mia, cuando después dl• una bronqur- tis febril 1 <> hi cicron un análisis hl•matológrco l'l 20- III-1950 ., encont rando 88.400 l eucocitos y, repetido a los t r es días, 94.200, co n 4.250.000 hl•matll'S, y el h<"mo- grama siguiente: 1 -4 / 0-0-2-18 73-2. Por lo dl'rnás, ｳｾ＠ ••n- c uentra b ien, sa l vo padecer "colrtis" con cinco a S('is dl'- posiciones sue l tas sin m oco. Til'n(• alcgría y fut·rzas: juega y n o sc sicnte en f er ma. N osott·os la vemos cl 28-III-19 50, ('omproband,, su buen estado t 13 ,3 kil ogramos; 91 cm TS, 56 cm. Pdi - metro cefálico , 49,5. Idcm torácico, 52,5. Id cm abdom - na!, 48 cm.). Magnifico est ad o nutrit ivo ; a ctiva y al e- gre. Magnifico color y piel sin p ete quias ni hematomas. Ganglios normal es, si n el m en o r ad eno infarto. No sr palpa el bazo, y en radioscopia se aprecia pequeño. La radioscop ia torá cic a normal, sin adenopatías traqueo- brónquicas. Mu cos a bucal limpia , rosada, sin hemorra- gia. Amígdalas pe qu e fias sin les ión. H ematología. - H e matí es, 4.600.000. Hb. , 88 por 1 00. V. Gl., 0,95. Re ticulocitos, 6 por 100. Anisocitosis muy lig e ra , nada espec ial. L e ucocit os, 55.600. Plaqu e tas, 211 .600 (46 por 10 01. Neutrófil os adulto s, 9 por 100 = 5.004 po r mm. c. Neutrófilos en c ayado, 2 por 100 = 1.112 por mm. c. Eosinófilos, 7 por 100 = 3.892 po r mm. c.
Basófil os, 1 por 100 = 556 por mm. c.
Linfo c itos, 77 por 100 = 42.812 por mm. c. Monocitos, 2 por 100, = 1.112 p or mm. c. Cianocitos , 1 por 100 = 556 por mm. c. Histiocitos, 1 por 100 = 556 por mm. c. No se encuentran linfoblastos. Algun as de las células cianófilas son grandes. Un estudio det e nid o de los lin- foc ito s permite cl asificarlos en lo s siguientes grupos:
PRO TOPLASMA NUCLEO Peque. (^) Media. Gra nde 9r
R edondo ... ¡ P e qu e. 18 ('(^ 2 ,,^1 'r^21 M edi a. .. (^15) 'Ir (^48) 'Ir 9 ,,^72 Reniform e.j Grand e o r¡,^ (^1) 'Ir 2 r¡,^^3 Med ia. .. o (^) 'f, (^1) 'Ir 3 rt,^^4
S UMA ... ...... 33 r¡,^ (^52) '/t (^15) 'fr^100
Todas l as est ru ctu ras nucleares correspo nd en a gra- dos de madura ción m e dios o avanzad os. Cuando se - serv an nucl eo los ( 10 por 100 de la s células), éste es iL ,.
rollo xxxvn ;\tliERO 5
LINFOCITOS/S INFECCIOSA AGUDA 303
y de talla armoniosa. Son escasas las células que apa- ｣ｾ｣･ ｮ＠ aplastadas Ｈｾ｡ｮ｣ｨ｡ｳ＠ de Gumprecht), 4 por 100. ｾｳ＠ protoplasmas ｴｾ･ｮ･ｮ＠ un grado de opacidad, dibujo fibrilar e intensidad de basofilia mod erados; granula- ·ones azurofilas en 4 por 100 y gránulos de caoba en el ｾ Ｑ＠ por 100. En coloración supravi tal son célu las nor- males.. .. Velocidad de sed1mentacwn: 12 mm la primera hora , ssla segunda y 15,5 de índice. Reacción de Paul-Bunnell, negativa. r 1 empo de protrombina (Quick): 16' / 16" = 100 por 100. Tiempo de hemorragia, 2'. Ti e mpo de coagulación, 6'. Rumpell-Leede, negativo. Reacción de Kunkel, 8 U. (ligero aumento de globuli- na gamma). Orina: amarillo cl aro. Lig eram<' nt <' turbia. De nsidad, 1.018. Alcalina débil. No contiene albúmina, glucosa, pigmentos, sales biliares ni urobilina. Sedimento normal. En la anamnesis, tosferina a los tres meses de e dad , ppidémica, de dos y medio meses de duración. Parotidi- tis, y tres m eses antes de enfermar, una neumonía do- ble, de tr<'s semanas dr duración, que dejó febrícula y anemia. A primeros de febrero, mes y medio antes de enfermar, un análisis hematológico de garantía acusó: Hematíes, 4.600.000. Hb., 71 por 100. V. Gl., 0,75. L eu - cocitos, 11.000. Hemograma: 0-2 / 0-0-10-44/ 39-5. Plaque- tas, 210.000. Radioscopia torácica, normal. Mielograma. Por punción estcrnal. Esternón blando 1' médula <'n regular cantidad con grasa media. Celula- ridad lig erame nt e aumentada. Megacariocitos normal es. Mielograma.- Mieloblastos, 2 por 100. Promielocitos, 2 por 100. Mielocitos, 15 por 100. Mctamielocitos, 18 por 100. Cayados, 7 por 100. Segmentados, 3 por 100. Eosinófilos, 16 por 100. Linfocitos, 35 por 100. Monocitos, 2 por 100. Retotelocitos macrolinfoid es, 6 por 100 ... } Retotelocitos mi croli nfoide s, 3 por 100... 12 por 100. Rctotelocitos histiocitarios, 1 por 100 .... Plasma citos, 2 por 100. Eritroblastos basófilos, l. Eritroblastos policromatófilos, 4 por 100. ｾ＠ Normoblastos policromatófilos, 7 por 100. 22 por 100. Normoblastos ortocromáticos, 10 por 100. Mitosis normales. Serie mieloide en grado de maduración normal. Eosi- nofilia marcada. Linfocitosis ligera , madura. Discr eta hiperplasia reticular. Eritropoyesis y trombocitoiesis normales. Epicrisis.- Precedido de bronquitis febril se descubre ocasionalmente un cuadro hemático blanco leucemoide, co mpuesto de gran leucocitosis-linfocitosis-eosinofilia sin linfoblastos; coetáneamente "colitis", bu en estado general y de fuerzas y ausencia de diát esis purpúrica ni adeno ni esp l enoinfarto. Reacción de Paul-Bunnell nega- tiva y mielograma con linfocitosis y maduración nor- mal. De consiguiente se le calificó de linfocitosis aguda Infecciosa. El cu rs o ulterior confirmó el diagnóstico, pues nos comunicaron la total curación del proceso. La- mentablemente no pudimos seguirle he matológicamenle por marchar a su le jano domicilio.
COMENTARIOS. - Ahora debemos hacer unas con- sideraciones sobre el mecanismo de las alteraciones hemáticas y espec ialm e nte sobre la ll amat iva linfo- citosis. No se comprende que se puedan alcanzar en po- cos días tan altas linfocitosis en la sangre si no es Por una activa proliferación en los órganos lin- r.opoiéticos o por una falta de destrucción de los linfocitos que circulan. Al llegar a este punto debemos recordar que hoy Parece demostrado que de los linfocitos que se for- man en los centros germinat ivos del tejido linfoide
se vierten normalmente a la circulación unos 200 millones por hora, y que una cantidad igual es re- tirada de modo continuo, gracias a lo cual se man- tiene su nivel constante en la sangre. Lo más sorpr e ndent e de esta singular e nfermedad es el contraste realment e extraordinario entre la e norme cantidad de linfocitos y la falta de cualquier aumento de tamaño en los órganos linfoides apre - ciabl es por palpación. Al presente, por los métodos clínicos y radiológicos también se puede excluir que exis tan aumentos de tamaño del timo o de los gan- glios tráqueo-bronquiales. Este contraste es tan violento, que raya en lo in- verosímil y hace pensar en que sean órganos lin- foides no asequibles a la exp loración , tales como los profundos ganglios abdominales y los folículos lin- foides int estinales, los que posibleme nte estén hi- perplasiados y den origen a tan gran núm e ro de lin- focitos. La frecuente sintomatología intestinal en el comienzo de la enfermedad podría apoyar esta hipótesis que h asta ahora no ha podido tener con- firmación anatómica por la falta absoluta de com- probaciones necrópsicas. Los estudios radiológicos del intestino delgado llevados a cabo con técnicas muy meticulosas, al estilo de MARINA FioL , quizá puedan dar algu na luz en el futuro. La ausencia de esplenomegalia y adenopatías de- mostrables y la falta de clara hipe rplasia linfoide en el est udio histológico de los ganglios, a veces sin cent ros germinativos o bien con éstos en degene- ración hialina, creemos que deben pesar en contra de que se trate de una sobreformación de linfoci- tos. Por el contrario, el aspecto maduro o sobre- maduro de los linfocitos hemáticos y la hiperplasia y proliferación retículoendotelial que a veces pro- duce oclusión o bloqueo casi completo de los senos interfoliculares, parecen ir a favor de un defecto en su destrucción. Es sabido qu e los linfocitos, después de haber cir- culado, penetran por los aferentes a derramarse primero en el sistema cavernoso perifolicular y si e stos senos ganglionares están bloqu ea dos o al me- nos semi-ocluidos por la referida proli feración re- tículoendotelial, se comprende que los linfocitos en- cuentren dificultad para penetrar en sus mallas y quedan circulando un tiempo mayor del debido. Normalmente, los linfocitos caducos segurame nt e son retenidos en esta es ponja pe rifolicular para su ulterior demolición en los centros germinativos, que parecen ser linfocateréticos además de linfopoiéti- cos ( HEIBERG). Nosotros nos inclinamos por ahora a aceptar que el mecanismo de la alta linfocitosis en esta enfer- medad es un defecto de retirada de las células ca- ducas, es decir, un estasis pasivo de los linfocitos en la sangre, por bloqueo de entrada en los órganos linfoides. Hasta hace pocos años era realment e esca so lo conocido seriamente sobre la función de los linfo- citos. Su papel en la absorción de las grasas, su contenido en lipasas, su función def ens iva general y especial en la tuberculosis contra la cápsula del bacilo de Koch y pocas cosas más, casi todas ellas aún hoy cuestionables. La histoquimia moderna nos ha enseñado que los linfocitos no contienen lípidos ni glucógeno, que contienen lisozima, nucl easa y cantidades variables de fosfatasa alcalina y que la basofilia protoplas- mática está determinada por su gran riqueza en ribonucleoproteidos. P ero cuando aprendimos co- sas verdaderamente inter esa ntes sobre la biología
ET I OPATOGENES IS DE LA LITIASIS BILIAR^305
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ORIGINALES
CONSIDERACIONES SOBRE LA ETIOPA-
TOGENESIS DE LA LITIASIS BILIAR
c. JIMÉNEZ DÍAZ
Cllnicas Médicas de la Faculta ll de MediC'ina y <1<'1 Hospital Ge n e r a l.
Recientemente hemos revisado todo el mate-
rial de nuestro s arc hi vos de litia sis biliar , pero
no es mi propósito repetir ahora l as cifras de
frec uencia hallada s y su reparto por e dad y se-
xos, que es objeto de otra publicación de alguno
de nuestros colaboradores. Al hacer esta revi-
si ón hemos refrescado en nue stro espíritu una
impresión que tenemos obtenida hace tiempo
como consecuencia de observaciones clínicas y
a.natomopatológi cas de litiasis biliar; que la li-
tiasis biliar no tiene siem pr e la misma causa.
La formación del cálculo en la vesícula bi-
liar constituye un proceso físicoquímico curio-
so, que es natural que h aya determinado nume-
rosos trabajo s de investigación en gran parte,
como los famosos de NAUNYN, de estudio es-
ｴＺｾ｣ｴｵｲ｡ｬＬ＠ y en parte de intentos de reproduc-
CIOn artificia l en medios físico-químicos, for-
mación de precipitaciones concéntricas alter -
nas, co mo en los trabajos de LIESEGANG. Sin
embargo, a nuestro juicio, una cosa es el proce-
so de formación, intere sante sin duda, pero de
menor aplicación inmediata a la clínica, y otro
las razones por las cuales los cálculos llegan a
formarse en el interi or de las v ías biliares. A
este respecto no me parece verosímil que se
puedan unific ar la s razon es suponiendo que la
litiasis biliar es "una enfermedad", sino que es
más bien un resultado al que se llega por vías
diversas, que no tienen de común otra cosa que
el final, ca lculosis, a partir del cual la infección
secundaria, la movilización, etc., origina acci-
dentes que ya son comunes a las diferentes for-
ma s genéticas de la coleli tias is. E xisten litiasi s
renales que son consecuencia del estasis y la in-
f ección, y existen liti asis debidas a una diate-
sis primar ia, por ejemplo, la cistin uria , así como
la s hay que lo son del hiperparatiroidismo; y
nadie pensaría que estas nefrolitiasis son la
mis ma enfermedad , sino afecciones distintas
co n una resultante común en lo referente a la s
vías urinaria s. Lo mismo creemos que debe pen-
sa r se con respecto a la li tias is biliar.
Un h ech o antiguamente observado, y cu ya
evidencia no podría dudarse, es la im portancia
de la disposición constitucional en la produc-
