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PATOLOGIA DE CUELLO UTERINO
Patologías benignas
METAPLASIA
Aparición de epitelio plano estratificado por encima del OCE (donde el epitelio es habitualmente cilíndrico). Se trata de un proceso reparativo fisiológico.
ECTOPIA O ERITROPLASIA
Se produce cuando el epitelio cilíndrico endocervical sobrepasa el OCE. Generalmente es asintomático, aunque en ocasiones puede producir secreción mucosa excesiva o sangrado. En tales casos, debe excluirse malignidad antes de iniciar cualquier tratamiento. Cuando observamos el cuello con espéculo vemos un enrojecimiento periorificial, con un aspecto más brillante y húmedo que el resto del cérvix, que tiene un color rosado opaco. Esta alteración puede verse en la niña recién nacida y se le llama ectopia congénita y puede persistir hasta la edad adulta.
PÓLIPOS CERVICALES
Es el tumor más frecuente del cérvix. Presentan una mayor incidencia en mujeres en edad fértil, especialmente después de 40 años y en multíparas. Pueden ser únicos o múltiples y se originan del epitelio glandular del endocérvix. Generalmente son asintomáticos, aunque pueden producir leucorrea o sangrado. Deben extirparse siempre por torsión, o por histeroscopia si no se visualiza la base del pedículo, ya que el 1% contiene áreas de adenocarcinoma. Patología benigna con potencial preneoplásico.
HPV: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El cáncer de cérvix y las lesiones precursoras tienen un agente etiológico identificado: el virus del papiloma humano.
- 50 - 80 % de las mujeres adquirirán una infección por HPV.
- 20 % de la población puede portarlo.
- La vía de transmisión es la sexual. El HPV es un ADN virus epiteliotrofo que tiende a invadir las células epiteliales del cuello uterino situadas en la zona de transformación , que es la zona más activa en cuanto a replicación celular. No todas las cepas de HPV son oncogénicas. Las cepas oncogénicas más prevalentes entre la población general son la 16 y la 18.
Las cepas no oncogénicas o de bajo riesgo son las causantes de otras patologías que no malignizan como los condilomas acuminados del periné (cepas 6 y 11; lesiones sobreelevadas en las zonas perineales de máxima fricción durante el coito) y las verrugas plantares (cepa 4).
FACTORES DE RIESGO
Cofactores de adquisición (“ayudan” al HPV a llegar hasta el epitelio cervical).
- Conducta sexual de riesgo: edad joven al primer coito, promiscuidad sexual, no utilización de métodos barrera.
- Tener como pareja a un “varón de riesgo elevado”: promiscuo sexual, no circuncidado, malos hábitos higiénicos. Cofactores de progresión (“ayudan” al HPV que ya está infectando el epitelio cervical a desarrollar una neoplasia).
- Virales: infección por cepas oncogénicas (HPV 16 y 18), carga viral elevada.
- Genéticos: respuesta inmune de cada individuo, susceptibilidad genética a la infección.
- Medioambientales (de mucha importancia porque son los únicos factores de riesgo modificables): tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, inmunosupresión (en especial coinfección de HPV y VIH), coexistencia de otras ETS (Chlamydia trachomatis, VHS, etc.).
VACUNA DEL PAPILOMAVIRUS
En la actualidad en Argentina por calendario de vacunación es aplicada a partir de los 11 años hasta 14 años. Son dos dosis con intervalo de 6 meses. En caso de ser mayor de edad y ya no entrar en el plan de vacunación se puede comprar. En caso de niños abusados o de mujeres de 15 años en adelante lo recomendado es aplicar tres dosis. Hay dos marcas disponibles:
- GARDASIL (cubre cepas 16|18|6|11)
- CERVARIX (cubre 16|18) es la aplicada en el plan nacional de vacunas
LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES (SIL)
DEFINICION
Cambios celulares atípicos: núcleos grandes con alteración de la relación núcleo/citoplasma y cromatina de distribución irregular más cambio del espesor del epitelio del cuello uterino, sin sobrepasar la membrana basal.
- 85 - 90% afecta el epitelio plano estratificado del ectocérvix.
- 10 - 15% afecta el epitelio cilíndrico del endocérvix.
NOMENCLATURA
La nomenclatura citológica actual procede de una modificación de la clasificación de Bethesda y habla de SIL: squamous intraepitelial lesion , dividiéndolas en:
- L-SIL (SIL de bajo grado, de “low”): cambios celulares leves provocados generalmente por infecciones autolimitadas del HPV.
- H-SIL (SIL de alto grado, de “high”): cambios premalignos.
- ASCUS (atipias de significado incierto): el patólogo ve en el frotis células que no sabe a ciencia cierta si son malignas o no.
Test de Papanicolau (técnica citológica)
Detecta las alteraciones en las células que descaman del cuello uterino. El material se toma del ectocérvix con espátula de Ayre y del endocérvix con cepillo, se fija con alcohol 96% y se lo colorea con la técnica de Papanicolau para ser leído por el patólogo, quien informa por el sistema de Bethesda. https://www.youtube.com/watch?v=44y1U-73uzQ
Test de HPV
Mide la presencia o no del virus en las células obtenidas en la citología. Dra. Apra:
- Citología (-) y Test HPV (-)
- Citología (-) y Test HPV (+)
- Citología (+) y Test HPV (+)
Colposcopia
Se utiliza casi de rutina y eleva la sensibilidad diagnóstica de la citología, al realizar junto con la toma de la muestra. Se realiza con el colposcopio (sistema de lentes con aumento entre 10x a 20x) https://www.youtube.com/watch?v=y2pwP_Ts9H4&t=218s&has_verified=
- Utilizando un espéculo, se visualiza el cuello en su totalidad.
- Después de la toma de la muestra para citología, se impregna el cuello con ácido acético al 5% (efecto mucolítico)
- Test de Schiller: se aplica solución de Lugol, que tiñe de marrón caoba las áreas del epitelio que están sanas y no tiñe las zonas patológicas. Cuando el epitelio está alterado por una lesión intraepitelial o lesiones inflamatorias, que alteran la maduración normal sin acumulación de glucógeno, el área afectada no se tiñe y se la designa como imagen de Schiller positiva o iodo negativa.
CERVIX NORMAL ANORMAL
Imagen iodo (+) (-) Test de Schiller (-) (+) Lesiones elementales
- Leucoplasia: imagen de color blanco que se produce por el espesamiento y queratinización del epitelio. Según su aspecto, puede ser lisa, rugosa o verrugosa, de bordes netos o difusos.
- Mosaico: brotes que penetran en el tejido conjuntivo. Con la aplicación del ácido acético, se ve con el colposcopio como un empedrado o adoquinado, con losetas de epitelio blanco delimitado por bordes rojizos, correspondiente a vasos que discurren paralelamente.
- Puntillado: imagen colposcopia en la que se observan los vasos del corion que penetra en el epitelio escamoso.
Patología oncológica
CANCER DE CUELLO UTERINO
El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial. Supone un 25% de los tumores ginecológicos. Un 83% de los casos se da en países en vías de desarrollo. Es característico de mujeres relativamente jóvenes, siendo el pico etario de máxima incidencia de los 40 a los 45 años.
TIPOS HISTOLÓGICOS
Se originan en la zona de transformación, donde confluyen el epitelio plano estratificado del exocérvix y el epitelio glandular del endocérvix.
- Carcinoma escamoso (80-90%): el más frecuente. Se origina del epitelio plano poliestratificado.
- Adenocarcinoma (10-20%): se origina en el epitelio glandular cilíndrico del endocérvix.
- Otros tumores epiteliales (1-2%): carcinoma adenoescamoso, carcinoma adenoide quístico, adenoide basal, neuroendocrino e indiferenciado.
CLÍNICA
Generalmente son asintomáticos. En estadios avanzados, la metrorragia en agua de lavar carne es el síntoma más frecuente. También puede aparecer sangrado poscoital (por ruptura de la neovascularización). La leucorrea serosa o purulenta (por necrosis del proceso tumoral) y el dolor se observan tardíamente. En el examen genital, podemos ver:
- Lesión exofítica: crece hacia la luz vaginal tipo vegetante.
- Lesión endofítica: crece hacia la profundidad del estroma cervical a manera de ulcera.
- Cuello en tonel o Bulky Crecimiento endofítico en todo el cuello que produce aumento del volumen. Peor pronostico.
- Mixta o exoendofítica.
DIAGNOSTICO
Ante la sospecha semiológica, el examen genital debe completarse con:
- Tacto vaginal combinado, para evaluar estructuras pelvianas.
- Tacto rectovaginal, para determinar el estado de los parametrios. Diagnostico de certeza con citología cervicovaginal, colposcopia y biopsia multiple de la lesión de áreas de menor necrosis.
DISEMINACION
Canalicular directa Linfático Hemático Es la vía más frecuente. Se observa invasión hacia vagina, endocérvix, Parametrios, vejiga y recto. Afecta a ganglios de los Parametrios, pelvianos, iliacos y lumboaorticos. Es más tardía siendo el sitio frecuente de metástasis, el pulmón. Menos frecuente, hueso, hígado y cerebro.
ESTADIFICACION
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Tumor limitado al cuello. Tumor que afecta cuello, 1/3 superior de la vagina o 1 /3 interno de los parametrios. Tumor que afecta cuello, invade toda la vagina o puede haber invadido todo el parametrio hasta la pared pélvica. Sumado al compromiso de ganglios linfáticos. Invasión a órganos vecinos locales (vejiga y recto) o a distancia (pulmón, hueso, cerebro) El estadiaje del cáncer de cérvix es clínico-radiológico. El estadio se determina en el momento del diagnóstico primario. Se debe realizar tacto rectovaginal para valorar extensión a parametrios, vagina y tabique rectovaginal (se perciben parametrios pétreos, duros, nodulares, rígidos, acortados. Se introducen los dedos y se realiza movimiento de barrido); también se deben explorar las áreas ganglionares inguinales y supraclaviculares. Figo 2018 Saber el estadio IIa: limitado al 1/3 superior de vagina sin afectación de los Parametrios o hasta el 1/3 interno de los Parametrios. Ya que, hasta este estadio se puede realizar tratamiento curativo quirúrgico: Cirugía de Wertheim-Meigs.
