MODELO 18-01
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República Bolivariana de Venezuela
Misión Médica Cubana
Barrio Adentro
HISTORIA CLINICA GENERAL
INTEGRAL INDIVIDUAL
No. de H. Clínica ___________
Nombre y apellidos:______________________________________________
Edad:____ Sexo:____ Fecha de Nacimiento:____/____/________
Dirección Particular: ______________________________________________
________________________________________________________________
Estado:____________ Municipio:___________________________ 1
ASIC:_____________________ Consultorio:_________________________
A.P.P:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
A.P.F:__________________________________________________________
_______________________________________________________________1
CONSULTA
Fecha:____/____/____Hora de comienzo:_________
1
1M. Consulta:____________________________________________________
1H.E.A:1_________________________________________________________
1
1
1
1
1
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1Nombre: Apellidos: MODELO 18-01
