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otorrinolaringología rinitis atópica
Tipo: Apuntes
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Es una enfermedad inflamatoria de las membranas mucosas nasales mediada por IgE inducida por la exposición a un alérgeno inhalado. Sin embargo, no solo involucra la mucosa de las cavidades nasales, sino que es una manifestación de un proceso inflamatorio sistémico que compromete tanto el epitelio respiratorio nasal como el bronquial.
Tolerancia inmune: El tránsito de los alérgenos a través del epitelio nasal hasta las CPA de la submucosa ocurre por: o Difusión paracelular (paracitosis) entre o Transcitosis transporte activo o Células caliciformes o Ingreso por medio del epitelio alterado o Actividad proteasa de los alérgenos ruptura de uniones estrechas Las células presentadoras de antígeno (CPA) especializadas que se encuentran en la submucosa de la vía aérea ingieren el antígeno mediante el TLR (cualquier receptor de reconocimiento de patrones PRR) (glucoproteínas de membrana con región extracelular responsable de la unión al ligando y un dominio citoplasmático responsable de desencadenar una cascada de señales intracelulares) y procesan antígenos a péptidos cargados (epítopo). Algunos macrófagos expresan las proteínas de unión estrecha y estos proyectan sus procesos a través de las uniones epiteliales para tomar una muestra de los antígenos luminales. o Los macrófagos también transfieren los antígenos capturados mediante uniones GAP a las CD. Estas células migran a los ganglios linfáticos regionales para el cebado, es decir, presentar el antígeno a las células T colaboradoras vírgenes por primera vez, estas células tienene (cluster diferenciación CD4+). Entonces la CD presenta el antígeno mediante su (MHC-II) en su superficie, Este se une al TCR en el surco polimórfico HLA-II de la célula TCD4+ virgen promoviendo su diferenciación a T reguladoras periféricas (con clusters de diferenciación CD4+CD25 mediante la expresión de o TGF-B induce el switch de isotipo de las células B de IgM a IgA o IL- Por medio de los marcadores vuelven a la mucosa nasal.
Fisiopatología de la intolerancia Proceso de sensibilización: Por patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs), lesiones del epitelio (infección, ruptura o activación inmune), exposición al antígeno en otros sitios (piel), producción de moco reducida, expresión disminuída de defensina, modificación directa de las proteínas de unión estrecha, aumento de la permeabilidad, etc, las células de la mucosa nasal secretan las citoquinas derivadas del epitelio interleucina-25 (IL- 25), IL-33 y linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) lo que facilita: o TSLP puede promover la diferenciación de CD40+ en un fenotipo que induce el cambio de Treg anti- inflamatorias a células TH2 proalérgicas. o IL-25 puede ayudar a la acumulación de eosinófilos, basófilos y sobre todo mastocitos en los tejidos y el switch de clase de IgE por parte de las células B. Las células Th2 producen: o IL-4 que estimula muchos aspectos de la respuesta alérgica, incluida la inducción de la recombinación del cambio de isotipo de inmunoglobulina E (IgE) en las células B locales, la expansión y supervivencia de los mastocitos, mejora de la sensibilidad del endotelio a la histamina. IL-4 también suprime la función de las células Treg tolerogénicas y puede reprogramar estas células para producir IL-4 por sí mismas, convirtiéndolas en un fenotipo patogénico además de reducir el umbral de activación por el antígeno. Reacción alérgica Los mastocitos se diferencian en los tejidos a partir de los precursores derivados de la médula ósea transmitidos por la sangre, adquiriendo la expresión de FcεRI junto con la formación de los gránulos preformados de mediadores alérgicos. Hablar de las porciones de la IgE Los alérgenos interactúan con la región Fab (zona de unión- región variable-parátopo) de la IgE específica de alergenos y esta a su vez une su porción Fc (zona efectora- región constante) con el receptor Fc de alta afinidad (FcεRI; también conocido como receptor de inmunoglobulina ε de alta afinidad (FCER1)) en los mastocitos de los tejidos mucosos y en los basófilos circulantes. o El entrecruzamiento de FcεRI desencadena una cascada de señalización mediada por proteína tirosin- quinasa SYK, que lleva a la exocitosis de gránulos que contienen mediadores preformados de hipersensibilidad, que incluyen: Histamina
Se clasifica según la frecuencia y severidad de los síntomas OMS Según los alérgenos FDA
diagnóstico. También los podemos aplicar en pacientes en quienes tengamos la necesidad de conocer el alérgeno específico que causa los síntomas. Estas pruebas se basan en la demostración de una reacción inflamatoria medada por la IgE ante la presencia de un alérgeno.
Son pruebas in vivo de reacción de hipersensibilidad inmediata que nos confirman el diagnóstico, nos determinan el grado de liberación de mediadores inflamatorios a alérgeno. Permiten una observación directa de la reacción del cuerpo hacia el Ag específico. Es más sensible que las pruebas séricas, menos costosa y el resultado es rápido. Pruebas epicutáneas
Pueden ser útiles en los pacientes con alto riesgo de anafilaxia en pruebas cutáneas o en pacientes que usan betabloqueadores. IgE sérica total
Corticoides o Los corticoides inhalados son el tratamiento más efectivo para el control de rinitis en niños y adultos. o Controla síntomas como prurito, rinorrea, estornudos y congestión. o Su efecto puede demorarse días (2 semanas) para iniciar poca adherencia del paciente o RAM: epistaxis hasta 10-15% de los pacientes o La fluticasona y mometasona puede utilizarse en <6 años y no detiene el crecimiento Anti-histamínicos orales o Son efectivos para controlar síntomas mediados por histamina como prurito, estornudos y síntomas oculares. o Poco efecto ene l manejo de la congestión e inflamación nasal. o Los de 2da generación son superiores porque disminuyen síntomas del SNC lipofílicos que atraviesan la BHE o El alivio de los síntomas inicia a la hora de administración o Tenemos: 1ra Desloratadina 5mg para >12 años, 2.5 mg para niños 6-11 años 2da cetirizina(10mg IV/d para niños >6 años) y 5mg en niños 2-5 años tableta y jarabe. Loratadina 10mg 1v/d
Identificación de alérgeno específico ver si es candidato a inmunoterapia Falla terapéutica
Intolerancia a los medicamentos Comorbilidades asociadas (sinusitis crónica o recurrente, otitis media a repetición, poliposis nasal, asma, SAHOS). Síntomas moderados a severos Reacción alérgica severa que cause ansiedad paterna.