NOM 004 de un expediente clínico, Diapositivas de Medicina

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NOM-004-SSA3-

2012 DEL

EXPEDIENTE

CLINICO.

¿Que es la Norma 004 de

un expediente clinico?.

Se trata del conjunto único de

información y datos personales de

un paciente, que puede estar

integrado por documentos escritos,

gráficos, imagenológicos,

electrónicos, magnéticos,

electromagnéticos, ópticos,

magneto-ópticos

• (^) Elaboracion.
• (^) Integracion.
• (^) Archivo
• (^) Conservacion
• (^) Confidencialidad. ¿Cuales son estos procesos?.

Campo de aplicacion.

Todo expediente clinico debera tener todos los siguientes datos generales:

• (^) Tipo del establecimiento.
• (^) Nombre- domicilio del establecimiento.
• (^) Nombre de la institucion a la que

pertenece.

• (^) razón y denominación social del propietario o concesionario
• (^) Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
• (^) Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

¿Como se integra el expediente clinico? Por toda la informacion generada de la atencion medica que se le ha brindado al paciente, desde su ingreso, hasta la ultima consulta en el instituto.

2. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
3. Diagnosticos o problemas clinicos , pronostico.
4. Indicacion terapeutica del profesional para el paciente.
5. OTROS DOCUMENTOS.

• (^) Hoja de enfermeria.
• (^) Hoja de indicaciones medicas.
• (^) Notas medicas: Situaciones diferentes como notas de evolucion, notas de interconsulta, notas de referencia o translado.

Los expedientes clinicos son propiedad de la institucion o del prestador de los servicios medicos que los genera. Todas las notas medicas deberan contener: nombre completo del paciente, fecha de elaboracion, edad, sexo, fecha de nacimiento La historia clinica del paciente debera ser conservado por un periodo minimo de 5 años contados a partir de la fecha del ultimo acto medico Puntos importantes sobre la norma:

Todas las notas del expediente deberan expresarse en lenguaje tecnico medico, sin abreviaturas, con letra lejible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarlo en buen estado. La norma nos dicta:

NOTAS MEDICAS DE URGENCIAS Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:

• (^) Fecha y hora
• (^) Signos vitales;
• (^) Motivo de la atención
• (^) Resumen del interrogatorio
• (^) Resultados relevantes de los estudios de los servicios
• (^) Diagnósticos o problemas clínicos
• (^) Tratamiento y pronostico
• (^) Nota de evolución

Nota de ingreso:

• (^) Signos vitales;
• (^) Resumen del interrogatorio
• (^) Resultados de estudios, de los servicios
• (^) Tratamiento y pronóstico.
• (^) Historia clínica.
• (^) Nota de evolución.
• (^) Nota de referencia/traslado.

Nota Preoperatoria.

• (^) Fecha de la cirugía
• (^) Diagnóstico
• (^) Plan quirúrgico
• (^) Tipo de intervención quirúrgica
• (^) Riesgo quirúrgico
• (^) Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
• (^) Pronóstico.

• (^) Incidentes y accidentes
• (^) Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones
• (^) Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico
• (^) Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
• (^) Estado post-quirúrgico inmediato
• (^) Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronóstico
• (^) Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico
• (^) Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

• (^) Fecha de ingreso/egreso
• (^) Motivo del egreso
• (^) Diagnósticos finales
• (^) Resumen de la evolución y el estado actual
• (^) Manejo durante la estancia hospitalaria
• (^) Problemas clínicos pendientes
• (^) Plan de manejo y tratamiento
• (^) Recomendaciones para vigilancia Nota de egreso.