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Capítulo 7: Neoplasias
Oncología: del griego Oncos que significa tumor; estudio de los tumores o neoplasias. Neoplasias: Nuevo crecimiento. Se define como una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y esta descoordinado con el de los tejidos normales, y persiste de la forma excesiva después de cesar el estímulo que desencadenaron el cambio. Tumor: Se aplicó originalmente a la tumefacción causada por una inflamación, pero la utilización no neoplásica del termino tumor casi ha desaparecido, ahora el termino es equivalente a neoplasia.
Persistencia de los tumores
Se debe a alteraciones genéticas que se transmiten a la progenie de las células tumorales. Estos cambios genéticos permiten una proliferación excesiva y no regulada que llega a hacerse autónoma (independiente de los estímulos de crecimiento fisiológico).
Componentes básicos de los tumores:
1. Células neoplásicas clónales que constituyen su parénquima 2. Estroma reactivo formado por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y cantidades variables de macrófagos y linfocitos
Crecimiento y evolución de los tumores:
El crecimiento y evolución de un tumor depende de:
Forma crítica de su estroma: Armazón estructural esencial de tejido conjuntivo:
Comunicación cruzada entre las células estromales y tumorales : Cuando el estroma es escaso la neoplasia es blanda y carnosa. En otros casos estimulan formación abundante de colágeno = Desmoplasia Cantidad e Irrigación sanguínea estromal adecuada: Las células neoplásicas determinan el comportamiento y consecuencias patológicas del tumor. Clasificación de los tumores:
1. Tumor Benigno: Mesenquimatosos. Epiteliales**_.
- Tumor maligno:** Mesenquimatosos. Epiteliales**._**
Tumor Benigno:
Se designa añadiendo el sufijo – oma a la célula de origen; se denomina a un tumor benigno cuando sus características microscópicas y macroscópicas se consideran relativamente inocentes, lo que implica que se mantendrá localizado y que es susceptible de extirpación quirúrgica local.
Tipos de tumores benignos: Nomenclatura
Tumores Mesenquimatosos: Estos tumores siguen por lo general la regla del sufijo OMA. Ejemplo: Fibroma, se origina en el tejido fibroso y condroma se origina del tejido cartilaginoso.
Tumores Epiteliales: Se clasifican en base a: Células de origen, patrón microscópico, arquitectura microscópica. Ejm.
Adenoma: Neoplasia epitelial benigna derivada de las glándulas. Papiloma: Proyecciones digitiformes y verrugosas desde las superficies epiteliales visibles macro y microscópicamente. Cistoadenomas : se les llama a las transformaciones de grandes masas quísticas como en el ovario. Cistoadenomas papilares: son tumores que producen patrones papilares que protruyen a los espacios quísticos. Pólipos: Proyección macroscópicamente visible sobre una superficie mucosa de una neoplasia benigna y maligna. Ejm: La luz gástrica o el colon.
Tumor Maligno:
Se denomina en general cáncer, que deriva de la palabra cangrejo, porque se adhieren a cualquier parte.
Maligno, aplicado a una neoplasia implica que la lesión puede invadir y destruir las estructuras adyacentes y diseminarse a localizaciones distantes.
Tipos de tumores malignos: Nomenclatura:
Tumores mesenquimatosos: Generalmente se llaman sarcomas (del griego SAR=carnoso), porque tienen poco estroma de tejido conjuntivo y por ello son carnosos. Ejm: Fibrosarcoma, condrosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.
Tumores Epiteliales: Se llaman carcinomas. Derivan de cualquiera de las tres capas germinales.
1. Células derivadas del ectodermo: carcinoma de epidermis.
2. Células derivadas del mesodermo=Túbulos renales. 3. Células derivadas del endodermo=Revestimiento del aparato digestivo.
Clasificación de los tumores malignos según el patrón que desarrollan:
1. Carcinoma de células escamosas o epidermoide: las células tumorales se asemejan al epitelio escamoso estratificado. 2. Adenocarcinoma: alude lesión en el que las células epiteliales neoplásicas crecen con un patrón glandular.
Clasificación de tumores malignos según se identifica el tejido u órgano de origen:
**_1. Adenocarcinoma de células renales.
- Carcinoma de células escamosas broncogeno_**. 3. Tumor maligno Indiferenciado: Compuesta por células indiferenciadas de origen tisular desconocido.
Tumores Mixtos: Las neoplasias son de origen monoclonal(es decir derivan de una única célula). Están compuestas por células.
Representativas de una sola capa germinal., un tumor se considera mixto cuando un único clon neoplásico se diferencia hacia dos estirpes.
Ejemplo : Tumor mixto de origen en la glándula salival (componentes epiteliales con estroma mixoide que puede contener cartílago, hueso).
Cuando Se originan de un único clon neoplásico capaz de generar células epiteliales y mioepiteliales y se les llama también Adenoma
Pleomorfico.
Teratomas: características: es un tipo especial de tumor mixto que contiene células maduras o inmaduras o tejidos representativos derivados de más de una capa de células germinales y, a veces, de las tres. L os teratomas se originan de células madre totipotenciales,
como las que se encuentran normalmente en el ovario y los testículos y, a veces, de forma anómala en restos embrionarios de la línea media
secuestrados.
Tipos de Teratomas:
Teratoma benigno (maduro): partes componentes bien diferenciadas. Teratoma Inmaduro (maligno): Están menos diferenciadas. Teratoma quístico (quiste dermoide): Ovárico, Se diferencia a lo largo de La línea ectodérmica para crear un tumor quístico recubierto por piel llena de pelo, gl. sebáceas y estructuras dentarias.Tienen la capacidad de diferenciarse en cualquier tipo celular (hueso, epitelio, musculo grasa, nervio y otros).
Hamartomas: Son masas desorganizadas, pero de aspecto benigno compuesta por células autóctonas de la localización particular.
Ejemplo : Hamartoma condroide pulmonar.
Coristoma: Anomalía congénita que se describe como un resto heterotopico de células. Ejemplo: en la submucosa del estómago, el duodeno o intestino delgado, puede encontrarse un pequeño nódulo de sustancia pancreática bien desarrollada y organizada
Los tumores benignos y malignos se distinguen basándose en las siguientes características:
1. Diferenciación y anaplasia 2. Velocidad de crecimiento 3. Invasión local. 4. Metástasis
Diferenciación: Se refiere al grado en el que las células parenquimatosas neoplásicas se asemejan a las células parenquimatosas normales
correspondientes, tanto morfológica como funcionalmente. Las neoplasias malignas se caracterizan por amplias variaciones en la diferenciación celular. En general los tumores benignos están bien diferenciados y la mitosis son escasas. Un ejemplo de tumor bien
diferenciado es: Leiomioma del útero. Tumor benigno bien diferenciado
Anaplasia: Es la ausencia de diferenciación. Se denomina a aquellas neoplasias malignas que están compuestas por células poco
diferenciadas; La Anaplasia se considera como un marcador de malignidad. Un ejemplo de tumor anaplasico es: Tumor anaplasico del
musculo esquelético. (rabdomiosarcoma).
Cambios morfológicos con los que se asocia la anaplasia:
1. Pleomorfismo: Las células neoplásicas y sus núcleos varían en el desarrollo de su forma y tamaño. 2. Morfología nuclear anormal: Se refiere a que los núcleos contienen abundante cromatina y se tiñen de oscuro (se les llama hipercromaticos) y son desproporcionadamente grandes para la célula. Forma nuclear variable e irregular y la Cromatina se encuentra agrupada y distribuida a lo largo de la membrana nuclear 3. Mitosis: Mayor actividad proliferativa de las células. La presencia de mitosis no indica necesariamente que el tumor sea maligno, sino las figuras mitóticas anormales. 4. Perdida de la polaridad : Hace referencia a que las células neoplásicas crecen de forma anarquica, desorganizada, es decir que no tienen un patrón de crecimiento en una sola dirección. 5. Otros cambios asociados a anaplasia tenemos: 1. Formación de células tumorales gigantes , que poseen uno o dos o más núcleos polimórficos e hipercromaticos. 2. Metaplasia: Se define como la sustitución de un tipo celular por otro tipo. Casi siempre se asocia con lesión, reparación y regeneración tisular. 3. Displasia: Significa crecimiento desordenado. Se encuentra principalmente en los epitelios. Se caracteriza por cambios que incluyen una pérdida de uniformidad de las células individuales, así como una pérdida de su orientación arquitectural. cuando los cambios displásicos son marcados y afectan a todo el espesor del epitelio pero la lesión sigue estando limitada por la membrana basal, se considera una lesión pre invasiva y se denomina: Carcinoma in situ ; Si rompe la membrana basal se dice que el tumor es invasivo. Los cambios displasicos se encuentran adyacentes a los focos de invasión. Ejemplo. Esófago de barret. La displasia epitelial grave frecuentemente antecede a la aparición de cáncer, sin embargo no necesariamente progresa a cáncer
Tumores moderadamente indiferenciados : Se encuentran entre los dos extremos de bien diferenciados y la ausencia de diferenciación (anaplasia).
Velocidades de Crecimiento:
Factores principales que determinan la velocidad de crecimiento de un tumor:
1. Tiempo de duplicación de las células: Los controles del ciclo celular están alterados, Esta disparado sin restricciones habituales. La duración total del ciclo celular para muchos tumores es igual o mayor que en las células normales correspondientes. Puede concluirse que el crecimiento de los tumores no se asocia frecuentemente con un acortamiento de la duración del ciclo célula. 2. Fracción de Crecimiento o Porción de las células tumorales que están en el fondo común proliferativo (Replicativo): Fase precoz de crecimiento: la mayoría de las células transformadas está en el fondo común proliferativo. Crecimiento tumoral continuo: las células abandonan el fondo común proliferativo en número mayor, como resultado de su emisión falta de nutrientes, necrosis, apoptosis, la diferenciación y la reversión a la fase no proliferativa del ciclo. (Go). En el tumor clínicamente detectable, la mayoría de las células no está en el fondo común replicativo. 3. Velocidad a la que se eliminan o mueren las células: Hace referencia al crecimiento progresivo de los tumores y la velocidad que crecen se determina por exceso de producción celular sobre la pérdida celular. Tumores con fracción de crecimiento alta el desequilibrio es grande. Ejemplo: leucemias y linfomas (carcinoma de células pequeñas), Tumores con fracción de crecimiento bajas, tienden a crecer en un ritmo mucho más lento. Ejemplo: cáncer de colon y de mama.
Velocidades de crecimiento: Bases de la modalidad combinada de tratamiento:
Recambio celular : Hace referencia a al crecimiento rápido que puede tener un tumor, lo que implica que la velocidades tanto de proliferación como de apoptosis son altas sin embargo hay que tener en cuenta que la velocidad de proliferación de un tumor siempre es mayor que la muerte celular.
Fracción de crecimiento de las células tumorales: Son el punto donde actúan los fármacos anticancerígenos (Quimioterapia). La mayoría de sustancias anticancerosas actúan sobre células que están en el fondo común replicativo.
Estrategia utilizada en el tratamiento de los tumores con baja fracción de crecimiento:
1. Primero: Desplazar las células desde G0 en el ciclo celular. Esto se logra reduciendo la masa del tumor con cirugía o
radiación.
2. Segundo: Tratamiento farmacológico. Las células tumorales supervivientes tienden a entrar en ciclo celular y, por ello se hacen
susceptibles al tratamiento farmacológico. Tumores agresivos como linfomas y leucemias tienen un gran fondo común de células en división y desaparecen con la quimioterapia (se curan).
Cabe recalcar que:
El periodo latente antes del cual un tumor se hace clínicamente detectable es impredecible, pero típicamente mucho más largo de 90 días, incluso muchos años para la mayoría de los tumores sólidos. Los canceres humanos se diagnostican solo después de que están bastante avanzados. En su ciclo vital. La velocidad de crecimiento de los tumores se correlaciona con su nivel de diferenciación y, por ello, los tumores más malignos crecen más rápidamente que las lesiones benignas. La velocidad de crecimiento de las neoplasias tanto Benignas como Malignas puede no ser constante con el tiempo y puede depender de otros factores.
Factores que afectan el crecimiento de las neoplasias:
1. Estimulación hormonal: Cambios de las células tumorales en respuesta a las concentraciones circulantes de hormonas esteroideas (estrógenos).Crecimiento de leiomiomas uterinos, puede cambiar debido a variaciones hormonales. Después de la menopausia, las neoplasias pueden atrofiarse y pueden ser reemplazadas por tejido colágeno, en ocasiones calcificado. Durante la gestación los leiomiomas entran en un crecimiento acelerado.
2. Irrigación adecuada: Adecuada irrigación sanguínea para mantener un crecimiento adecuado.
3. Transformaciones genéticas: Este comportamiento puede derivar de la aparición de un sub clon agresivo de células transformadas. Algunos tumores crecen lentamente durante años y luego aumentan súbitamente de tamaño, diseminándose explosivamente. Otras neoplasias malignas crecen más lentamente que los tumores benignos y pueden entrar en periodos de latencia que duran años. Algunos incluso desaparecen.
Células madres cancerosas y estirpes celulares del cáncer:
Invasión local:
Tumores benignos: Tumores Malignos:
1. Crecen como masas expansivas cohesivas y permanecen localizadas en su lugar de origen. 2. No tienen la capacidad de infiltrar, invadir o metastizar a localizaciones distantes. 3. Crecen y se expanden lentamente, generalmente desarrollan un margen de tejido conjuntivo comprimido, en ocasiones denominado Capsula Fibrosa. La encapsulación no impide el crecimiento del tumor, pero mantiene la neoplasia benigna como una masa delimitada, fácilmente palpable y móvil que puede enuclearse quirúrgicamente. 4. En algunos tumores benignos (hemangiomas, neoplasias compuestas por vasos sanguíneos enmarañados) esta condición está ausente, en donde parecen que permean el lugar en el que se originan. 1. El crecimiento de los canceres se acompaña de infiltración, invasión y destrucción progresiva del tejido circundante. 2. Están poco delimitados del tejido del tejido normal circundante y está ausente un plano de separación bien definido. 3. Pueden desarrollar una capsula fibrosa que los limita aparentemente. 4. Histológicamente estas masas seudo encapsuladas muestran hileras de células que penetran en el borde e infiltran estructuras adyacentes (Patrón de crecimiento celular a un cangrejo). 5. No respetan l límites anatómicos normales. Difícil o imposible su resección quirúrgica aunque el tumor parezca bien circunscrito (Invasividad).
Comparación entre tumores benignos y malignos
Característica
s
Benignos Malignos
Diferenciación/An aplasia
Bien diferenciados, estructura en ocasiones típica del tejido de origen
Cierta falta de diferenciación con anaplasia, estructura a menudo atípica.
Velocidad de crecimiento
Generalmente progresiva y lenta, pueden llegar a estabilizarse o regresar, figuras mitóticas raras y normales.
Errática, puede ser desde lenta hasta rápida, las figuras mitóticas pueden ser numerosas y anormales.
Células madre tisulares normales o a partir de células más diferenciadas, que adquieren la propiedad de autorrenovación.
Origen de las células madre
Propiedades
Tienen una elevada resistencia intrínseca a los tratamientos convencionales debido a su baja velocidad de división cel. y a la expresión de factores que contrarrestan los efectos de los fármacos. Múltiples.
Los canceres son inmortales y tienen una capacidad proliferativa ilimitada, lo que indica que contiene células con propiedades de célula madre.
Función de los ganglios en la diseminación linfática:
1) Sirven como barreras eficaces contra la diseminación. 2) Las células después de su detección pueden ser destruidas por respuesta inmunitaria. 3) El drenaje de los detritos celulares del tumor o los antígenos tumorales inducen cambios reactivos en los ganglios. 4) El aumento del tamaño puede deberse a: diseminación y crecimiento de las células cancerosas o hiperplasia reactiva.
Epidemiologia de cáncer:
Incidencia Del cáncer
- La probabilidad que un individuo desarrolle un cáncer se expresa por las tasas nacionales de incidencia y mortalidad. - Los nuevos casos de cáncer y muertes por cáncer representan el 23% de toda la mortalidad(superada por enfermedades cardiovasculares). - Tumores más frecuentes en hombres: se originan en próstata, pulmón, colon y recto. - Tumores más frecuentes en mujeres: cáncer de mama, pulmón, colon y recto. - La tasa de mortalidad global del cáncer ajustada por edad aumento significativamente tanto en hombres como en mujeres. - Cerca del 40% de reducción de las tasas de mortalidad por cáncer especifica por sexo se explica por una reducción en las muertes por cáncer de pulmón en hombres y por cáncer de mama en mujeres. - La raza permite definir ciertos grupos de riesgos para ciertos canceres.
Factores geográficos y ambientales
- Los factores ambientales son los que contribuyen mas en los canceres esporádicos más frecuentes.
- El riesgo por causas ambientales es del 65% y riesgo por factores hereditarios contribuyen en un 26-42%.
- Las diferencias encontradas en las formas específicas de cáncer en distintos lugares del mundo sugieren un papel de los factores ambientales.
- Los factores ambientales los encontramos en el medio, en el lugar de trabajo, en los alimentos y en las practicas personales. (rayos ultravioleta, medicación, en el trabajo, o en el hogar(dieta rica en grasas o el alcohol)
- El sobre peso tienen una tasa de mortalidad del 52% en hombres y del 62% en mujeres, más alta que personas más delgadas.
- La obesidad se asocia con un 14% de las muertes por cáncer en hombres y un 20% en mujeres.
- El abuso de alcohol incrementa el riesgo de carcinomas de bucofaringe, laringe y esófago y desarrollo de cirrosis alcohólica. El fumado implica aumento de cáncer en boca, faringe, laringe, esófago, páncreas, vejiga y muerte de cáncer por pulmón.
- El CACU está relacionado con la edad del primer coito y con el número de C/S. La Infección por el VPH contribuye a la displasia y al cáncer cervical.
Edad
- La mayoría de los carcinomas aparecen en los últimos años de vida.(> de 55 años).
- El cáncer es la principal causa de muerte en mujeres de 40 a 79 años y en hombres de 60 a 79 años.
- En niños el cáncer explica más de un 10% de todas las muertes en niños menores de 15 años, después de los accidentes.
- La leucemia aguda y las neoplasias primitivas son del sistema nervioso central son responsables aproximadamente de un 60% de las muertes por cáncer en la infancia.
- Las neoplasias frecuentes de la lactancia y la infancia incluyen los llamados tumores de células azules redondas y pequeñas como el neuroblastoma, el tumor de wilms, el retinoblastoma, las leucemias agudas y los rabdomiosarcomas.
Enfermedades predisponentes heredarías
Inflamación Crónica y cáncer
- En 1863, Virchow propuso que el cáncer se desarrolla en sitios con inflamación crónica. Ejm: Enfermedades inflamatorias crónicas del aparato digestivo.
- La respuesta inmunitaria puede hacerse mal adaptativa, promoviendo la oncogenia.
- La inflamación crónica puede incrementar el fondo común de células madre tisulares, que termina estando sujeto al efecto de los mutagenos.
- Una implicación practica entre la inflamación crónica y el cáncer es la expresión de la enzima ciclooxigenasa-2(COX-2), que da lugar a la conversión del ácido araquidónico en Prostaglandinas, es inducida por estímulos inflamatorios y esta aumentada en canceres de colon y otros tumores. Ejm - Colitis Ulcerosa. - Gastritis por Helicobacter Pilory - Hepatitis vírica. - Pancreatitis crónica.
Enfermedades Precancerosas.
1) Gastritis atrófica crónica de la anemia perniciosa. 2) Queratosis solar de la piel. 3) Colitis ulcerosa crónica. 4) Leucoplasia de la cavidad oral, vulva y pene 5) Adenoma velloso del colon.
Ejemplos de predisposición genética al cáncer
SÍNDROMES CANCEROSOS HEREDITARIOS (AUTOSÓMICOS DOMINANTES)
Gen Predisposición Hereditaria
RB
P
P16/INK4A
APC
NF1,NF
BRCA1, BRCA
MEN1, RET
MSH2, MLH1, MSH
PTCH
PTEN
LKB
VHL
Retinoblastoma.
Sindrome de Li- fraumeni
Melanoma
Poliposis adenomatosa familiar/CA colon
Neurofibromatosis 1 y 2
Tumores de mama y ovario.
Neoplasia endocrina multiple 1y 2
CA de colon no poliposico hereditario.
Sind. De carcinoma de cel. Basales
nevoid
Sind. de Cowden (canceres epiteliales)
Síndrome de PJ (canceres epiteliales)
Carcinoma de células renales.
SINDROMES RECESIVOS AUTOSOMICOS HEREDITARIOS DE REPARACION DEFECTIVA DEL
ADN
Xerodermia pigmentaria
Ataxia Telangectasia
Síndrome de Bloom
Anemia de fanconi
CANCERES FAMILIARES
Agrupación familiar de casos, pero el papel de la predisposición hereditaria no es clara p cada
individuo.
Cáncer de mama
Cáncer de ovario
Cáncer pancreático.
