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MONITOREO
Concepto de monitoreo o vigilancia
Monitorización ● Proceso de reconocimiento y evaluación periódica de potenciales problemas fisiológicos ○ Observar y vigilar al paciente ○ Utilizar una instrumentación adecuadas en cada caso ○ Capacidad para interpretar correctamente los datos ● De la valoración conjunta de esta información se adoptarán las decisiones terapéuticas correctas tendentes a disminuir las complicaciones anestésicas. ● Monitorización aumenta la seguridad del paciente ○ Permite identificación precoz de problemas graves, incrementa precisión del diagnóstico clínico, evita fatiga y falta de atención. ● Tipos de monitorización ○ Clínica ■ Inspección ● De piel y mucosas: color, edema, relleno capilar ● De lecho ungueal: color, relleno capilar ● De la conjuntiva del ojo: color, edema ● De la pupila: tamaño y reacción a la luz ● De los movimientos respiratorios ● Del cirujano: maniobras quirúrgicas, tracciones, clampajes vasculares, etc. ● Campo quirurgico: color de tejidos y sangre, pérdidas hemáticas ● Colocacion del paciente ● Aparatos ● Vías venosas y arteriales ● Sondas y drenajes ■ Palpación ● De la piel: temperatura y textura ● Pulsos arteriales: frecuencia, amplitud y ritmo ● De los músculos: tono muscular ● Del abdomen: distensión abdominal, globo vesical ■ Oído ● Percusión torácica y abdominal ● Auscultación de cuello, tórax, abdomen ● Ruido de los aspiradores ● Sonido de los aparatos ● Comentarios del personal ■ Valoración periódica ● Nivel de consciencia ● Orientación ● Sensibilidad y motilidad ● Nivel de dolor ● Pérdidas hemáticas
● Diuresis ○ Con aparatos ■ Ayudan en diagnóstico y tratamiento ■ Nos avisan cuando detectan alteraciones ■ Monitores NO eximen de realizar periódicas comprobaciones del estado del paciente mediante monitorización clínica ■ NO son fiables, pueden proporcionar datos incorrectos ● Artefactos ● Cardiovascular ○ Recomendación durante proceso anestésico: ECG, PA, FC ○ Otros parámetros cardiovascular ■ PVC ■ PAP ■ GC ■ Saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) ● Respiratoria ○ Conocer situación de función respiratoria ■ Oxigenación: PaO ● Gasometría arterial ● Pulsioximetría ■ Ventilación: PaCO ● gasometría arterial ● Capnografía. Monitorización de CO2et ○ Eficacia de la ventilación mecánica ● SNC ○ Detectar de forma precoz cambios funcionales que ocurren de forma aguda durante la intervención (anestesia, cirugía) ○ Detectar isquemia/anoxia ○ Controlar el FSC y el consumo de oxígeno ○ Determinar la función neuronal ○ Conocer grado de profundidad anestésica ● Neuromuscular ○ Relajación de la fibra muscular estriada es un elemento esencial de práctica anestésica ■ RNM y vapores anestésicos ○ La utilización de RNM comporta riesgo derivados de relajación residual en el momento de despertar de la anestesia ■ Insuficiencia respiratoria, hipoxemia. ● Renal ○ Diuresis como medida valiosa en reanimación ○ Disminuye precozmente con bajo gasto cardiaco ○ La diuresis aumenta si la reanimación es precoz ■ Mínimo 05 ml/kg/hr ● Temperatura ○ Colocación de sondas de temperatura ■ Temperatura central ■ Esofago, nasofaringe, recto, vejiga ○ Temperatura de piel
● Manguito estrecho ● Manguito mal ajustado ● Colocación de manguito en extremidad inferior ■ Infraestimación ● Disminución del flujo sanguíneo ○ Shock, uso de vasoconstrictores ● Manguitos anchos ● Determinación en una extremidad por encima del corazón
Presión arterial invasiva - Directo ● Colocación de catéter en luz arterial, a través del cual se transmite la presión a un transductor ○ Elección: arteria radial ○ Alternativa: ■ Femoral: la de mayor longitud, entrada debe realizarse distal al ligamento inguinal para minimizar el riesgo de lesión arterial, hematoma o hemorragia de difícil control en pelvis y retroperitoneo. ■ Braquial (evitarla, no circulación colateral) ■ Cubital: usada con seguridad tras intento continuos de arterias radiales ipsilaterales. ■ Axilar: ventaja de confort y movilidad, incidencia de complicaciones similares a las de radial y femoral ■ Pedís dorsalis, tibial posterior y arterias temporales superficiales menos usadas. ○ Transductor: este dispositivo está compuesto de cristal de silicona que convierte desplazamiento producido por la PA en cambio de voltaje
● Indicaciones ○ Monitorización continua ■ Cirugías especiales ■ Inestabilidad cardiovascular ○ Permite múltiples extracciones, muestras sanguíneas. ● Riesgos derivados de la punción ○ Isquemia (Prueba de Allen) ○ Trombosis ○ Hematoma
○ Sangrado ○ Infección ● Fuente de error ○ Factores técnicos y anatómicos ■ El transductor debe estar colocado 5 cm posterior al borde esternal, corresponde a la posición del atrio izquierdo medial con paciente supino. → Punto o eje flebostático
○ Distorsión de la señal ○ Vaso (trombo, constricción) ○ Catéter (doblez, trombo) ○ Transductor (estanqueidad) ○ Línea (doblez, longitud) ○ Burbujas de aire: incrementa el damping, disminuye la frecuencia natural y puede incrementar la resonancia intrínseca del sistema y empeorar el marcaje de la presión sistólica.
● Factores de riesgo ○ Enfermedad arterial vasoespástica ○ Lesión arterial previa, ○ Trombocitosis ○ Choque protracted ○ Alta dosis de vasopresor ○ Canulación prolongada ○ Infección ● Monitoreo ○ La curva de presión es un complejo periodico de onda producido por análisis de vía Fourier con la sumatoria de múltiples ondas propagadas y reflejadas.
○ PAM es en ocasiones estimada como una presión diastólica más un tercio de la presión de pulso pero este atajo es solo válido en frecuencias cardiacas bajas por la duración de la disminución de las diástoles. ● Curvas anormales
Diastólica ● Se mide cuando los ventrículos del corazón se contraen ● Es la presión de la sangre en las arterias cuando el corazón late
Sistólica ● Se mide cuando los ventrículos del corazón se relajan ● Es la presión de la sangre en las arterias entre los latidos
Presión arterial Media ● Es el promedio de la presión de las arterias durante un ciclo cardiaco ● Parámetro que indica la perfusión que reciben los órganos ● Se considera normal una presión arterial menor a 120/80 mmHg ● Se puede obtener un valor aproximado muy cercano al real si la presión diastólica se suma un tercio de la presión de pulso ● Se puede obtener sumando presión sistólica más 2 veces la diastólica y dividiendo el valor entre 3 ● Se considera que los valores normales de PAM oscilan entre 70 y 110 mmHg
Presión arterial Diferencial ● Diferencia entre la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica ● Se considera un valor saludable una presión diferencial de 40 mmHg o menos ● Una presión arterial entre ambos brazos de 10-15 mmHg se asocia con un mayor riesgo de enfermedad vascular y cardiaca ● Una diferencia absoluta de más de 5 mmHg en la PA diastólica se asocia con mayores índices de masa corporal, circunferencia del brazo, masa ventricular izquierda, grosor del tabique interventricular y pared posterior ventricular.
Presión arterial en Cuña ● Conocida como presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) ● Indicador de la presión de la aurícula izquierda ● Se mide con catéter Swan Ganz
Presión venosa central. Medición-Cateterización ● Inserción ○ Abordaje central → Técnica de Seldinger (alambre guia) ■ Yugular interna: preferente en paciente con enfisema severo o con neumotórax ● Derecha tiene la ruta más directa al ventrículo derecho ■ Subclavia ■ Yugular externa ● La punta del catéter en vena cava superior debe ser de 3-5 cm cuando se escoge lado izquierdo ○ Vía central por abordaje periférico ■ Braquial ■ Femoral: de preferencia en pacientes con cuello inmovilizado o con collarín rígido
○ y: colapso diastólico, disminuye presión atrial ○ h: presión plateau, diástole precoz. Llenado ventricular precoz, colapso diastólico.
● Comprobación ○ Precarga: se define como el grado de estiramiento máximo o tensión de las fibras miocárdicas antes del inicio de la contracción ventricular y viene determinada por la longitud media de los sarcómeros al final de la diástole ■ Sangre que el corazón debe bombear con cada latido ○ Punta en cava superior ■ Radiografia de torax ○ Trazado: se observa curva característica ○ Columna salina con escala vertical ○ Parámetros estáticos ■ Estimación de la presión de llenado del ventrículo (volumen telediastólico) ● PCP, PVC (estático) ■ Parámetros volumétricos (estático) ● GEDI (volumen telediastólico global indexado) ○ Parámetros de respuesta al volumen (dinámico) ■ SVV/PPV ■ Elevación pasiva de las piernas ○ Si queremos optimizar el gasto cardíaco debemos medir y conocer la precarga (volumen telediastólico)
● Otras indicaciones de canalización de vía central ○ Medida de la PVC: disfunción cardiaca, HTA, sepsis, SDRA. Pacientes hemodinámicamente inestables y en cirugías mayores. ○ Acceso venoso de alto flujo ○ Dificultad en accesos venosos periféricos ○ Acceso venoso de larga duración ○ Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, pH) ■ Drogas vasoactivas ■ Hiperalimentación ■ Quimioterapia ■ Agentes que irritan venas periféricas ■ Antibioticoterapia prolongada ○ Hemodiálisis temporal ○ Colocación de marcapasos temporal ○ Colocación de catéter Swan-Ganz ● Contraindicaciones ○ Plaquetas <50 mil ○ Alteraciones anatómicas ○ Endocarditis ● Complicaciones de vias venosas centrales ○ Mecánicas ■ Lesión vascular: arterial, venoso o tamponade cardiaco ● Ruptura y migración del catéter ● Hemotorax, hidro mediastino, Neumomediastino, Quilotórax ■ Compromiso respiratorio ● Compresión aérea por hematoma ● Neumotórax: la más común en subclavia, 1.5% de incidencia, aumenta en método de coordenadas a 3.7% ■ Lesión de nervios: siendo más común lesión del plexo braquial, ganglio estrellado, nervio frénico o cuerdas vocales. ■ Arritmias ○ Tromboembólicas ■ Trombosis venosa ■ Embolismo pulmonar ■ Trombosis arterial y embolismo ■ Embolismo del catéter o de la guia
● Catéter enclavado registra la presión hidrostática de una columna de sangre que comienza en la punta del catéter y termine en AI (PCP) ● Elementos que forman el catéter ○ 4 luces o conductos ■ PVC ■ VD ■ PAP ■ Balón (PCP) ○ 1 cable termistor ■ Gasto cardiaco ○ Fibra óptica ■ SvO
● Gasto Cardiaco ○ Por método de termodilución ■ Principio de Fick
■ Suero frío en AD y distalmente en AP, se registra el cambio de Tº. Microprocesador lo integra ○ GC = volumen de eyección x frecuencia cardiaca ■ Volumen de eyección ● Precarga ● Postcarga ● Contractilidad ■ FC ● Saturación venosa mixta de O2 (SvO2) ○ Mide relación entre aporte de O2 (DO2) y consumo de O2 (VO2) ○ DO2 = CaO2 x GC ■ CaO2 depende = (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0,003) = 22 ml/dL ○ 4 Determinantes DO ■ Hb 10 g/dL ■ SaO ■ PaO ■ GC ○ VO2 = GC x (CaO2 - CvO2) x 10 = 250 ml/mn ■ CvO2 = (Hb x 1,37 x SvO2) + (0,003 x PvO2) = 16-18 ml/dL ■ CaO2 = (Hb x 1,37 x SaO2) + (0,003 x PaO2) = 22 ml/dL ○ La sangre venosa se toma del catéter de Swan Ganz ○ Determinantes SvO ■ Hb ■ SaO ■ PaO ■ GC ○ SvO2 mide relación entre aporte de O2 (DO2) y consumo de O2 (VO2) a los tejidos
● Postcarga ○ Tensión de pared de VI requerida para superar la impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante la sístole ○ Se representa x las RVS = PAM - PVC/GC x 80 ■ 800-1200 dinas x seg/cm.- ○ Poscarga representa relación inversamente proporcional a la función ventricular ○ Aumento en resistencia a la eyección: disminución de fuerza de contracción, disminución O, aumento VMO
○ Estado ácido-base (H*HCO3), pH, SaO ● Ventajas ○ Realización a pie de cama ○ Método rápida ○ Fácil de realizar ● Desventaja ○ Metodo intermitente, extracción periódica ○ anemia iatrogénica ○ Factores que pueden alterar resultados ■ Temperatura ● Aumento favorece difusión de gases (O2, CO2) ■ Presencia de burbujas en jeringa de extracción ■ Tiempo transcurrido ● Leucocitos y plaquetas consumen O2 y eliminan CO
Pulsioximetro ● Instrumento fotoeléctrico que determina % de SaO2 de la hemoglobina en sangre capilar ● Sensor luminoso que emite una luz compuesta por dos longitudes de onda diferente que son absorbidas de forma específica por la hemoglobina oxigenada (OxiHb) y reducida (desoxihemoglobina) ● Un detector situado en el otro extremo mide la cantidad de luz absorbida por cada tipo ● Colocación de sensor generalmente en un dedo ● Ventajas ○ Determinación de forma no invasiva ○ continua ○ Exacta ○ Barata ● Resultados en % ● Valores normales de SaO2: 95-97% ● Valor crítico de SaO2: 90% = PaO2 de 60 mmHg
● Nos informa sobre ○ Función pulmonar: oxigenación arterial ○ Función cardiovascular: determinación de pulso arterial y frecuencia cardiaca ● Interferencias y artefactos
○ Presencia de sangre de valores elevados de otro tipo de Hb ■ Carboxihemoglobina (CoHb) ● Absorbe la luz a una longitud de onda cerca de la OxiHb. En la intoxicación por monóxido de carbono, La SO2 se mantiene dentro del rango normal ■ Metahemoglobina (MetHb) ● Es una Hb con mayor afinidad para el O2 lo que disminuye la liberación del O2 a los tejidos ● La Meta Hb absorbe luz de diferente longitud que la OxiHb ● En presencia de MetHb la SaO2 será baja no relacionándose con PaO ○ Mala circulación: shock, hipotermia ○ Presencia de colorantes: medidas SaO2 falsas baja ■ Esmalte de uñas, azul de metileno, BB, pigmentos cutáneos ○ Hipoxemia severa: el valor medido es 15% inferior a la SaO2 real ○ Luz ambiental intensa
Análisis de gases inspirados y espirados ● Instrumentos que cuantifican a tiempo real la concentración de diversos gases tanto en aire inspirado como espirado ● Método utilizado para medir los gases ○ Espectrometría de masas ● Gases determinados habitualmente ○ O ○ N2O ○ Vasopresores anestésicos: halotano, isofluorano, sevofluorano ○ CO Capnografía-monitorización de PaCO ● Instrumento que cuantifica de forma inmediata, continua y no invasiva durante la fase inspiratoria y espiratoria el CO2 obteniendo registro temporal (Capnometría) ○ Inspiración, concentración basal de CO ○ Espiración, incremento progresivo de la concentración de CO ● Capnograma ○ Fase I basal: aire inspirado no contiene CO ○ Fase II pendiente: comienza a aumentar concentración de CO ○ Fase III o meseta: se alcanza el pico final. TEPCO 2 ○ Fase IV: retorno a línea basal ■ TEPCO 2 no se corresponde exactamente con PaCO ■ Diferencia alveolo-arterial de 1-5 mm. Se considera normal hasta 45 mmHg
● Se palpa sobre el área de la sien en la zona temporal delante del pabellón auricular. ● Sigue un trayecto, a veces visible que va desde la ceja hacia el cuero cabelludo Axilar ● Se palpa en línea medio axilar subyacente al húmero con el brazo en rotación externa ● Debajo de las inserciones del pectoral mayor Braquial ● Se palpa en el hueco anterior del codo (espacio antecubital) en cara interna del bíceps, y antebrazo ligeramente flexionado Poplíteo ● Se explora en zona del hueco poplíteo en su parte medial y normalmente con la rodilla flexionada a 30 grados o en decúbito prono TIbial posterior ● Se palpa en tobillo a nivel de la zona posterior del maléolo externo (Canal retromaleolar interno) Pedido ● Se palpa a nivel de cara dorsal del pie entre los tendones extensores de 1er y 2º dedo, también frecuentemente pueden palparse entre el 2º y 3º.
Frecuencia cardiaca ● Se mide tomando el pulso, contando el número de latidos del corazón en un determinado tiempo ● Frecuencia cardiaca normal por edad:
Índice cardiaco ● Es la cantidad de sangre que bombear el corazón en un minuto por cada metro cuadrado de superficie corporal ● Es un indicador del flujo sanguíneo global ● Fórmula para calcular índice cardiaco ○ IC = GC /superficie corporal ○ GC = (IVTTSVI x area TSVI) x FC ■ IVT TSVI es la integral velocidad tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI)
■ FC es la frecuencia cardiaca ● En adultos sanos, el índice cardíaco normal se encuentra entre 2,6 y 4,2 L/min/m ● Valores por debajo de este rango pueden indicar hipoperfusión ● Factores que afectan índice cardiaco ○ Varía en función del índice de masa corporal ○ Disminuye durante el ejercicio físico intenso ● Aplicaciones clínicas ○ Se utiliza en práctica clínica para estimar gasto cardiaco ○ Valores por debajo del rango normal pueden indicar afecciones como insuficiencia cardiaca, hipovolemia y shock cardiogénico
Frecuencia respiratoria ● Se mide contando número de veces que se eleva el pecho o el abdomen en un minuto ● La frecuencia respiratoria normal por edad:
Temperatura ● Se realiza con termómetros y se expresa en grados de acuerdo con la escala de temperatura utilizada. ○ Las escalas más comunes son Celsius, Fahrenheit y Kelvin ● Escalas de temperatura ○ Celsius: el punto de congelación del agua de 0ºC y el de ebullición es de 100ºC ○ Fahrenheit: el punto de congelación del agua de es de 32ºF y el de ebullición de 212ºF ○ Kelvin: el punto cero es cero absoluto que equivale a -272.15ºC ● Medición de la temperatura corporal ○ Sacar la zona a medir con una torunda ○ Colocar el termómetro en zona elegida ○ Esperar el tiempo recomendado ○ Retirar el termómetro y leer la temperatura ○ Limpiar el termómetro ○ Sacudir el termómetro para bajar la escala de mercurio ○ Lavar el termómetro
INSTRUMENTACIÓN
Concepto de instrumentación. Tipo de laringoscopios, Laringoscopia:
Instrumentación
