Anatomía y patología del codo y la cadera, Monografías, Ensayos de Kinesiología

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Clase 2 TK2 (presencial)

El complejo del Codo

Introducción y exploración

La articulación del codo permite

relativamente menos movimientos

que sus vecinos multidireccionales, el

hombro la muñeca y la mano. Este

compromiso de estabilidad del

miembro superior y la potenciación de

las posibilidades de la función prensil

de la mano pueden hacer vulnerable al

codo a la sobrecarga y al traumatismo,

siendo estos factores las razones más

frecuentes del dolor relacionado con

movimiento y disfunción del codo.

La región del codo, anatómica y fisiológica mente, es un punto de encuentro de la

información neural de varios orígenes.

1 - Punto de encuentro de las ramas articulares de varios nervios periféricos y sitios

frecuentes de atrapamiento de nervio.

2 - Sitio habitual de dolor referido desde el hombro o la columna cervical.

3 - Zona de actividad simpática debido al aumento de respuesta simpática en los

trastornos de la columna vertebral torácica. (cadena simpática latero vertebral).

4 - Zona de hiperalgesia secundaria, que acompaña a la compresión de nervios

periféricos.

#El nervio radial es vulnerable en el codo, ya que pasa sobre la cabeza del radio y después profundiza en el túnel supinador, el nervio cubital es vulnerable en el codo ya que pasa a través del tabique intermuscular y se hace superficial por detrás del epicóndilo medial; y el nervio Mediano se hace vulnerable al pasar cerca del borde duro del tendón del bíceps y después pasa a través del pronador redondo. hombro (^) mano codo

Exploración física: región del codo

Observación:

a- En la mayoría de los casos, Los pacientes con dolor en el codo no tendrán anomalías

visuales obvias.

b- Las fracturas o determinados traumatismos presentan con frecuencia hinchazón o

deformidad ósea.

c- La prominencia y la hinchazón local del epicóndilo lateral pueden ser una

característica del llamado codo de tenista.

d- Las posturas antiálgicas pueden incluir mantener flexionando el codo para evitar la

extensión dolorosa o mantener pronado el antebrazo para evitar la supinación

dolorosa.

e- Si el paciente levanta el brazo por encima de la cabeza para aliviar el dolor pulsátil en

el codo y el antebrazo, es posible que haya una lesión de la raíz del nervio C 5 C 6.

Demostración funcional, movimientos funcionales activos y diferenciación de límites

Pruebas isométricas:

Pruebas neurales de las extremidades superiores:

Página 372 del libro de texto.

Movimientos pasivos:

1 - Si se mantiene el codo a 10º antes de la extensión completa, existe un movimiento con

amplitud de abducción y aducción. Durante este movimiento, la apófisis del olecranon

se desplaza de parte a parte en la fosa olecraniana, comprimiéndose la cabeza del radio

y distendiéndose del cóndilo al mover el radio en dirección craneal y caudal en la

articulación radio cubital superior

2 - Cuando la articulación del codo está en extensión y se añade sobrepresión a la

supinación y la pronación, la apófisis del olecranon rota en la fosa olecraniana.

3 - Cuando el codo está en extensión completa también hay un grado adicional del

movimiento de abducción y aducción. (bostezo articular).

4 - Cuando la muñeca está desviada al lado cubital la cabeza del radio se mueve

caudalmente, durante la desviación es radial se mueve en dirección craneal.

#También es importante producir movimientos en cualquiera de las 3 articulaciones evitando movilizar las otras.

Debe examinarse al detalle el uso completo de los

movimientos accesorios y del juego articular, a fin de

no perderse los signos comparables significativos. La

extensión en aducción y la extensión en abducción son

también movimientos importantes del codo que han de

examinarse como lo es también la flexión en abducción

y aducción.

Pruebas de diferenciación.

Cuando la supinación o la pronación provocan los

síntomas del paciente y es necesario diferenciar entre

las articulaciones radio humeral y radio cubital superior

como causa del problema, se realiza el movimiento de

rotación sujetando la muñeca en desviación cubital

(para disminuir el estrés sobre la articulación radio

humeral) y después se repite con la muñeca en

desviación radial. También pueden ayudar a la

diferenciación las diferentes posiciones en flexión y

extensión. Si existe una implicación intraarticular de la

articulación radio cubital superior, la adición de presión

dirigida medialmente contra el extremo próximo del

radio durante el movimiento rotatorio aumentará la

respuesta dolorosa.

Actividad Propuesta:

1 - Realiza una lectura comprensiva del texto anterior y el capítulo correspondiente del libro de texto. (página 372) 2 - Inventa un caso clínico donde incluyas compromiso del codo (articular, muscular o neural), secundario a una afección de la columna cervical baja. Justifica las relaciones. 3 - Si tu paciente presenta, aparte del compromiso en columna y codo, una marcada debilidad muscular en la pronación, ¿Cómo explicarías esto? 4 - Practica en tu grupo o con algún modelo, o sobre ti mismo, los movimientos pasivos y razónalos anatómica y biomecánicamente. (no olvides pensar en las tensiones ligamentarias y las compresiones sobre el cartílago articular) 1 - El codo es un punto de encuentro de las ramas articulares de varios nervios periféricos y sitios frecuentes de atrapamiento de nervio. 2 - Sitio habitual de dolor referido desde el hombro o la columna cervical. 3 - Las posturas antiálgicas pueden incluir mantener flexionando el codo para evitar la extensión dolorosa o mantener pronado el antebrazo para evitar la supinación dolorosa. 4 - Cuando la muñeca está desviada al lado cubital la cabeza del radio se mueve caudalmente, durante la desviación es radial se mueve en dirección craneal.

RECAPITULACION

Actividad Propuesta: 1 - Identifica en que Grupo de compromiso articular se encuentra el paciente al momento de la consulta. 2 - ¿Como explicarías el aumento del dolor en el codo ante la desviación radial de la muñeca? ¿Qué estructuras presumes que están comprometidas según esta prueba? 3 - ¿Cómo explicarías las parestesias solo por la noche? ¿Cuál Prueba de tensión neural implementarías? 4 - Elige 2 de las siguiente 4 técnicas manuales para tratar al paciente, justifica la elección y combina movimientos fisiológicos con accesorios. Usa el libro de texto como guía. a- Movimiento longitudinal caudal (codo en flexión de 90°), b- Flexión, c- Extensión, d-Supinación/Pronación.

Clase 4 TK2 (virtual))

Complejo de muñeca y mano

La movilización/manipulación tiene un lugar en el tratamiento de las afecciones

neuromusculoesqueléticas de la muñeca y la mano junto con otras estrategias de rehabilitación. Este

texto ofrece la oportunidad de explorar y realizar un tratamiento físico de las lesiones articulares de

las afecciones de la muñeca y la mano y a la vez reconocer la influencia que tienen sobre ellas los

sistemas neurales, músculo esquelético, fascial y vascular.

#Decidir si los síntomas se deben a lesión de las estructuras en la mano o son referidos desde o generados en estructuras remotas, es clave. Decidir sobre la verdadera naturaleza del dolor provocado por la palpación.

a- La movilización de la articulación no dolorosa, como la misma articulación en la otra mano,

ayuda al fisioterapeuta a establecer y calibrar la tolerancia individual al dolor del paciente al

estrés mecánico.

b- El comienzo creciente de los síntomas que responden a episodios traumáticos o lesivos se

acompaña de signos cardinales de inflamación, tales como hinchazón, calor, enrojecimiento

y signos de actividad simpática. La corta distancia de las articulaciones y la superficie

corporal facilitan en esta área la identificación y localización de estos signos

característicos.

Exploración subjetiva

Un buen conocimiento de anatomía superficial de la muñeca y la mano, junto con las estructuras

presentes y sus posibilidades sintomáticas, ayudará a reconocer si los síntomas de muñeca y mano

expresados por el paciente están relacionados con una articulación, nervio periférico o músculo

determinado.

La limitación funcional de la mano y la muñeca, incluyendo las funciones prensiles y no prensiles,

refuerzan la hipótesis de un trastorno local.

Exploración física

1 - Movimientos activos de toda la mano

Los movimientos activos deben incluir flexión, extensión, desviación radial y cubital, pronación y

supinación.

2 - Pruebas isométricas

Especialmente con los flexores y extensores de la muñeca, todo el espectro de flexión y extensión

metacarpo e Inter falángicas y extensión abducción del pulgar.

3 - Pruebas de cribado (descubrir relaciones y origen causal a distancia)

a- Movimiento anteroposterior en columna cervical (C2 a C7 ), movimientos intervertebrales

pasivos fisiológicos.

b- Movimiento longitudinal caudal anteroposterior y posterior anterior de la primera costilla.

c- Posición de bloqueo articular del hombro.

d- Abducción y aducción en extensión de codo pronación y supinación.

e- Pruebas de tensión neural del miembro superior.

#Todas estas pruebas intentan provocar o reproducir síntomas que el paciente refiere en la zona de la mano para corroborar o descartar el origen a distancia.

Test de tensión neural de MS –

Test de cuadrantes en columna cervical (superior e inferior) –

Prueba de Bloqueo articular en Hombro –

Palpación de la interlinea articular Radio cubital inferior + (en dudas)

Actividad:

1 - Si el paciente apoya su peso sobre la mano izquierda en extensión y el antebrazo en

supinación, más la inercia generada por el freno brusco de la bicicleta ¿Cuáles podrían ser,

teóricamente, los movimientos limitados? Piensa, deduce y justifica.

2 - ¿Crees que las pruebas de Exploración y Tratamiento citadas en el texto anterior serian de

utilidad en este caso? Justifica

3 - Si tu respuesta fue afirmativa en la pregunta anterior, elige una de las técnicas y practica con

un modelo imaginando los síntomas y posibles limitaciones del paciente en estudio.

4 - Debatiremos las conclusiones y las técnicas en la puesta en común.

Clase 6 TK2 (presencial)

Integración de miembro superior, caso clínico. Actividad autoevaluativa.

Clase 7 TK2 (presencial)

La región de la cadera, Parte Articulación de la cadera es una enartrosis que, a pesar de su forma, la cara anterosuperior de la cabeza del fémur no está completamente cubierta por el acetábulo cuando se está de pie y la articulación se coloca en una posición potencialmente vulnerable respecto a su estabilidad.

#Se consigue más coincidencia de las superficies articulares en una posición de 90º de

flexión, 5º de abducción y 10º de rotación externa, coincidiendo con una posición

cuadrúpeda.

Si hacemos un breve recuerdo Anatómico de la disposición de los ligamentos Ileo femorales, pubo femorales e isquio femorales observamos una alineación y relajación de estos en la posición nombrada y un aumento de la tensión y posición oblicua a medida que se progresa a la bipedestación, esta es una de las principales causas de una estabilidad mecánica relativamente económica. No podemos olvidar la gran cantidad de músculos periarticulares que lógicamente proporcionan una estabilidad coordinativa relacionada con la información propioceptiva capsular. La articulación de la cadera desempeña un papel importante en la transmisión de fuerzas entre el miembro inferior y el tronco, se agrega aquí la importancia del rodete acetabular y el ligamento acetabular transverso.

#Por su disposición profunda y la cantidad de tejido blando que la cubre no es posible su

palpación, por su congruencia la posibilidad de deslizamiento es casi nula y presenta

principalmente movimientos de rotación y rodamiento.

Afecciones del movimiento en la articulación de la cadera

Artritis degenerativa La artritis degenerativa, osteoartrosis, es probablemente la patología más frecuente de los pacientes con afecciones de la cadera que acuden a kinesiología. Cada vez se discute más si las disfunciones en los sistemas neuromusculoesquelético y articular tienen un papel importante en el desarrollo de artrosis degenerativa. Se piensa que un desequilibrio de fuerzas en la articulación de la cadera, las alteraciones en el centro de gravedad, las disfunciones neuromusculares en los abductores, las alteraciones en la forma de andar y el impacto repetido de cargas sin suficiente control muscular pueden ser factores útiles que contribuyen al desarrollo de condiciones patológicas en la cápsula, el rodete acetabular y el cartílago. También se especula con la hipertensión intraósea y mecanismos neurogénicos que puedan contribuir al dolor y la disfunción.

#Se ha demostrado que los ejercicios específicos realizados por un fisioterapeuta tienen

efectos directamente beneficiosos sobre el dolor y la discapacidad observada en pacientes

con artrosis de cadera o rodilla. Hay indicios de que la movilización pasiva reduce el dolor y

aumenta la movilidad más intensamente que un protocolo aislado de ejercicio activo

estándar.

1 - Extensión. 2 - Rotación medial y lateral. 3 - Pruebas de movimientos pasivos Los movimientos fisiológicos pasibles de combinarse y ser evaluados son: 1 - Flexión/aducción y variaciones. 2 - Flexión/abducción y variaciones. 3 - Extensión/aducción/ rotación medial. 4 - Extensión/abducción/rotación lateral. #notara que son opciones de combinación de movimientos, representan algunas posibilidades dentro de un mundo de combinaciones diferentes. Los movimientos accesorios se pueden realizar en diferentes posiciones y pueden comprender: 1 - Movimiento anteroposterior. 2 - Movimiento postero anterior. 3 - Movimiento transverso lateral. 4 - Movimientos transverso medial. 5 - Movimiento distal longitudinal. 6 - Movimiento proximal longitudinal. 7 - Rotación medial. 8 - Rotación lateral con inclinación. #A cada uno de estos movimientos se le puede agregar compresión, sin no se han reproducido los síntomas, especialmente donde se sospecha un trastorno intraarticular.

Caso Clínico: Juana Iribarne, 61 años, comerciante (tiene un almacen+verdulería), trabaja 10 a 12 hs por día aprox. No realiza actividad física hace unos 10 años. Tiene 3 hijos, 2 por parto natural y 1 por cesárea, refiere haber subido de peso considerablemente en los embarazos, actualmente presenta un sobrepeso de 30 a 35 kilos aprox. Relata que hace unos 4 meses comenzó con dolor medial en la rodilla izquierda, difícil de localizar por palpación, no es el primer episodio, empeora a partir de las 5 o 6 de la tarde, mejora los días franco y a primera hora de la mañana. Hizo consulta médica con especialista en rodilla, se le hicieron rx de ambas rodillas encontrándose una marcada disminución del espacio articular medial y procesos artrósicos en forma bilateral. Diagnosticada como Compromiso Meniscal medial + osteoartrosis avanzada, fue derivada a kinesiología. Exploración subjetiva: Refiere haber tenido dolor lumbar bajo en enero de este año, comenzó a ir a la pileta de su hija, y caminando unos minutos por día en el agua el dolor desapareció. En marzo, luego de una semana de mucho trabajo, tuvo por varios días dolor punzante en la zona inguinal apenas se paraba, aliviaba con el movimiento. Tomo por su cuenta analgésicos por 1 semana y el dolor desapareció. Al colocarse el calzado, a primera hora de la mañana, nota dificultad para llegar al pie izquierdo, sin indicios de dolor. Se observa que, luego de 15 minutos sentada, se recuesta sobre el respaldo y desliza su pelvis hacia delante, buscando estirar la rodilla dolorida. Al pararse la rodilla izquierda se observa en leve semiflexión, se le pide que la estire completamente pero no lo logra, refiere dolor en el intento.

Recapitulación

1 - Los ligamentos Ileo femorales, pubo femorales e isquio femorales se alinean y relajan en cuadrupedia y se tensan y adoptan una posición oblicua a medida que se progresa a la bipedestación. 2 - Por su congruencia la posibilidad de deslizamiento es casi nula y presenta principalmente movimientos de rotación y rodamiento. 3 - La artritis degenerativa, osteoartrosis, es probablemente la patología más frecuente de los pacientes con afecciones de la cadera que acuden a kinesiología. 4 - A cada movimiento accesorio se le puede agregar compresión, sin no se han reproducido los síntomas, especialmente donde se sospecha un trastorno intraarticular.

Además de esta creación también existen técnicas armadas que pueden sernos útiles en este caso y en otros similares. 2 grupos 1 - Técnicas de decoaptación a- Movimiento lateral. b- Movimiento longitudinal caudal. (cadera en flexión) 2 - Técnicas de compresión a- Movimiento longitudinal craneal. b- Compresión medial. La división en 2 grupos es arbitraria, pero conlleva justificación científica, busca dejar en claro la diferencia entre elegir una técnica de movilización pasiva que aumente el espacio intraarticular (Grupo 1) causando descompresión y distensión capsuloligamentaria y una técnica que busque aumentar el contacto entre las superficies articulares (Grupo 2) para luego usar una fricción suave estimulando las superficies cartilaginosas afectadas por procesos degenerativos.

#Ambas opciones no son contrapuestas, sino que deben y pueden usarse en combinación,

aun en la misma sesión terapéutica.

Actividad Propuesta: 1 - Juana regresa a la segunda sesión, luego de las recomendaciones kinésicas, con una RX de caderas. En la misma aparece un marcado cierre del espacio articular superior en comparación con la cadera contralateral, la esfericidad de la cabeza del fémur se encuentra conservada, sin geodas visibles. Elige 2 de las técnicas manuales citadas en el texto para usarlas en la cadera de Juana. Justifica tu elección. 2 - ¿Qué diagnóstico podrías aventurar con la información aportada por la RX? Justifica tu respuesta 3 - Practica en casa las técnicas elegidas. Para ayudarte a desarrollar tu técnica y agilizar la practica te dejamos a continuación algunos enlaces de video. #es importante que no repliques la técnica mostrada, úsala como base si quieres, luego trata de adaptarla a tu razonamiento y a la paciente en tratamiento. https://youtu.be/UggRHr-Y-B https://youtu.be/0cNjS-v9R9Q https://youtu.be/M2b77PmKYL

RECAPITULACIÓN

1 - Las posibles combinaciones de movimientos fisiológicos obtenidos para reproducir síntomas pueden ser combinados con un movimiento accesorio al final del rango disponible y transformarse fácilmente en una técnica de tratamiento. 2 - Las técnicas de decoaptación y descompresión no son contrapuestas, sino que deben y pueden usarse en combinación, aun en la misma sesión terapéutica.

1.Puntos clave en la exploración subjetiva a- Si el dolor comienza de forma gradual o súbita. b- La relación del dolor con algún traumatismo y el mecanismo de ese traumatismo c- La presencia de cualquier hinchazón y lo rápida o gradualmente que se ha desarrollado d- Sensación de inestabilidad durante el uso de la articulación e- Bloqueo de la rodilla f- Chasquido o resalto articular, especialmente si reproduce el dolor g- Si el problema de la rodilla es estable, progresivo, recurrente o intermitente, o aparece solamente con ciertas actividades. h- Presencia de rigidez i- Si están implicadas otras articulaciones j- Los efectos de algún tratamiento anterior 2.Historia a. Si los síntomas son de inicio traumático, es esencial la información sobre el movimiento lesivo. En los casos agudos, pueden proporcionar una indicación de las estructuras implicadas. Si se sospechan roturas ligamentosas totales, menisco roto o fracturas, el fisioterapeuta necesita consultar a un médico antes de continuar con el tratamiento. Si los síntomas son menores, o la afección se ha recuperado en cierto grado, y ya no limita la mayoría de las actividades diarias, el movimiento lesivo puede ser un elemento esencial de la exploración física y puede utilizarse para el tratamiento con movilización pasiva. b. Si los síntomas son de inicio espontáneo, es necesario investigar si algún sobre uso o mal uso de las estructuras o una capacidad reducida de soportar el estrés (falta de condición aeróbica) han contribuido al desarrollo de procesos nociceptivos. c. En los casos de dolor en la zona inferior de la rótula, las actividades que dan lugar a síntomas pueden proporcionar una indicación de las posibles estructuras implicadas: 1 - Carga excéntrica (ejemplo: saltar en deportes de pelota aumento de la intensidad mientras se corre), qué fundamentalmente incide en el tendón rotuliano. 2 - Los síntomas se desarrollaron tras una vuelta o entrenamiento vigoroso en pileta, lo cual puede indicar una irritación del tejido adiposo de Hoffa.

2 - Exploración física

1.Prueba de demostración funcional Se pide al paciente que demuestra una actividad funcional que provoca el dolor según se describió en la exploración subjetiva, esta actividad puede servir como parámetro funcional de la revaluación. 2.Movimientos activos 1 - En cuclillas: sobre los pies, sobre talones; rebotando: si no hay síntomas se puede progresar a pasar la totalidad de la carga de un miembro a otro alternadamente. 2 - Sentarse sobre talones: (talones a la cola desde la posición de 4 patas) 3 - Saltar, con ambos o con una extremidad a la vez, hincapié en la comprometida o dolorosa.

3.Pruebas activas de rodilla en supino (sobrepresión) Extensión, Flexión, Flexión a 90°: rotación medial y lateral. 4.Pruebas Isométricas Estas pruebas se realizan cuando se sospechan lesiones de músculos o tendones. Se necesita la combinación de la palpación de las estructuras dolorosas junto con la contracción isométrica para reproducir adecuadamente el dolor e identificar el área afectada. Las siguientes estructuras, frecuentemente, pueden producir síntomas: a- Biceps femoral en la inserción en la cabeza del peroné. b- Cuádriceps, con el ligamento rotuliano. (inserción en el vértice rotuliano) c- Aductores como parte del tendón de la pata de ganso. 5.Palpación Temperatura: comparar la temperatura de varias zonas alrededor de la rodilla y con el lado contralateral. Hinchazón: se confirma con la palpación luego de identificarlas por inspección. Dolor a la palpación: La palpación de las interlineas articulares medial y lateral puede aportar información sobre posibles compromisos meniscales y de ligamentos laterales.

#Se puede combinar la palpación con movimientos fisiológicos pasivos tales como flexión o

extensión y estar atento a la reproducción de los síntomas.

Ejemplo: si coloco el dedo pulgar en el tercio anterior de la interlinea articular medial, a continuación, llevo la rodilla a la extensión pasiva máxima. En los últimos grados puedo sentir un empuje sutil en mi dedo y la reproducción de los síntomas del paciente. Esto podría indicarnos un compromiso del cuerno anterior del menisco interno. 6.Pruebas de estabilidad: a-Prueba de Lachman: El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla flexionada 20°. El terapeuta se coloca de pie a un lado de la rodilla afectada y tira de la tibia en sentido postero anterior La reacción «elástica» o una terminación blanda es indicativa de alteración del LCA. Se trata de la prueba más sensible para evaluar el LCA a causa de la relajación de resto del complejo ligamentario. b-Prueba de cajón anterior: El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla flexionada 90°. El terapeuta intenta tirar de la tibia desde su posición anatómica en sentido postero anterior. El resultado se considera positivo si se puede desplazar la tibia sobre el fémur.