AUTORIZACION
Codigo
Item
Cantidad
Valor
Fecha
890402
INTERCONSULTA POR OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS (HEMODINAMIA - INTERVENCIONISTA PARA EVALUAR POSIBLE
CIRUGIA )
1
25000
10/06/2020
MUTUAL SER EPSS
Contrato
MUTUAL SER EPSS PGP
ESPECIALIDADES MUNICIPIOS
SUBSIDIADO
Numero de Autorizacion: 0112006157440
IPS Prestadora del Servicio:
VIVA 1A IPS CALLE 30 ESPECIALISTAS
Ciudad
BARRANQUILLA
Origen del Servicio
Direccion IPS
CL 30 No. 1-295
Telefono
3851731
F. Expedicion
10/06/2020 - 02:44
Nombre del Paciente
LISSETH PAOLA GOMEZ MERCADO
Identificacion
CC 1043005627
Tel. Contacto
Tipo de Afiliado
COTIZANTE
Cuota Mod. y/o Copago
$0,00
Edad
30
Regimen
SUBSIDIADO
Dx
D180
Finalidad
MD. Ordenador
ENRRIQUE SAMPAYO ALVAREZ
Registro Medico
16827/90
Especialidad
Prestador Asignado
VIVA 1A IPS CENTRAL DE ESPECIALISTA
Direccion
CALLE 30 No. 1-295
Telefono
3851731
Orden Firmada Electronicamente por:
Ley 527 de 1999 Articulo 2 -
ENRRIQUE SAMPAYO ALVAREZ
16827/90
LISSETH PAOLA GOMEZ MERCADO
PACIENTE
FIRMA
CEDULA
La validez de la presente orden es de 60 dias. Orden valida desde el 10/06/2020 - 02:44
EALVAREZ
PAGADO
0112006157440
http://172.27.83.195:93/reportepdf/GenerarCodeBar?numero=0112006157440
