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Ministerio de SaludMinisterio de Salud
Hospital Nacional “ArzobispoHospital Nacional “Arzobispo
Loayza”Loayza”
Historia ClínicaHistoria Clínica
ANAMNESISANAMNESIS
Tipo de Anamnesis :Tipo de Anamnesis : Grado de Confabilidad:Grado de Confabilidad:
FILIACIÓNFILIACIÓN
NNoommbbrree:: EEddaadd:: SSeexxoo:: RRaazzaa:: TTeellééoonnooss:: DDoocc.. ddee IIddeenniiddaadd:: EEssaaddoo CCii!!iill:: RReellii""ii##nn:: $$%%""aarr ddee NNaacciimmiieennoo:: &&eecc''aa ddee NNaacciimmiieennoo:: Grado de Insr%cci#n:Grado de Insr%cci#n: Direcci#n:Direcci#n: ((cc%%ppaaccii##nn:: ((cc%%ppaacciioonneess aanneerriioorreess:: $$%%""aarr ddee ))rroocceeddeenncciiaa:: TTiieemmppoo ddee ))rroocceeddeenncciiaa:: ia+es en el ,limo a-o:ia+es en el ,limo a-o: ))eerrssoonnaa RReessppoonnssaabbllee:: CCeell%%llaarr:: D.N.I. de la persona responsable:D.N.I. de la persona responsable: Direcci#n de la persona responsable:Direcci#n de la persona responsable: &&oorrmmaa ddee IInn""rreessoo:: &&eecc''aa ddee IInn""rreessoo:: &ec'a de conecci#n de la .C. :&ec'a de conecci#n de la .C. :
ENFEME!A! AC"#ALENFEME!A! AC"#AL
S/nomas 0 si"nos principales :S/nomas 0 si"nos principales :
Tiempo de Enermedad:Tiempo de Enermedad: &orma de inic&orma de inicio:io: &&eecc''aa ddee ,,lliimmoo eeppiissooddiioo:: CC%%rrssoo ddee llaa eenneerrmmeeddaadd::
Relao Cronol#"ico de la Enermedad:Relao Cronol#"ico de la Enermedad:
F#NCI$NES %I$LÓ&ICASF#NCI$NES %I$LÓ&ICAS
Apeio:Apeio: Sed:Sed: (rina:(rina: Deposiciones:Deposiciones: S%dor:S%dor: **ariacionesariaciones dede peso:peso: S%e-o:S%e-o: Esado an/mico:Esado an/mico:
AN"ECE!EN"ESAN"ECE!EN"ES
AN"ECE!EN"ES 'ES$NALESAN"ECE!EN"ES 'ES$NALES
AN"ECE!EN"ES &ENEALESAN"ECE!EN"ES &ENEALES
**ii!!iieennddaa 1 12 2aaeerriiaall ddee ccoonnssrr%%ccccii##nn33:: NN44 ddee ''aabbiiaacciioonneess::
NN44 ddee aabbiiaanneess:: SSeerr!!iicciiooss:: AA""%%aa 1 1 33 $$%%zz 1 1 33 DDeessaa""%%ee 1 1 33
Residencias aneriores:Residencias aneriores:
HABITOS Y ESTILOS DE VIDAHABITOS Y ESTILOS DE VIDA
Alimenaci#n:Alimenaci#n:
E+ercicio /sico:E+ercicio /sico:
isoria Sex%al:isoria Sex%al:
HÁBITOS NOCIVOSHÁBITOS NOCIVOS
Alco'ol:Alco'ol:
2éodo aniconcepi!o:2éodo aniconcepi!o:
Dismenorrea:Dismenorrea:
Dispare%nia:Dispare%nia:
&l%+o *a"inal:&l%+o *a"inal:
$esiones en "eniales exernos:$esiones en "eniales exernos:
Fri2idezFri2idez
Res%lados de ,limo papanicolao:Res%lados de ,limo papanicolao: Res%lados de ,lima mamo"ra/a:Res%lados de ,lima mamo"ra/a: Iner!enciones 5%ir,r"icas "inecol#"icas:Iner!enciones 5%ir,r"icas "inecol#"icas:
In3ertilidadIn3ertilidad S/nomas de 2enopa%sia:S/nomas de 2enopa%sia:
OBSTÉTRICOSOBSTÉTRICOS
&ec'a de ,lima re"la:&ec'a de ,lima re"la: &ec'a probable de paro:&ec'a probable de paro: Edad "esacional:Edad "esacional: **ac%naac%na anie6nica:anie6nica:
&ra4idez y paridad&ra4idez y paridad N,mero de "esaciones oales:N,mero de "esaciones oales: N,mero de paros a érmino:N,mero de paros a érmino:
N,mero de paros preérmino:N,mero de paros preérmino: N,mero de aboros7 ec#picos 0 embarazos molares:N,mero de aboros7 ec#picos 0 embarazos molares: N,mero ac%al de 'i+os:N,mero ac%al de 'i+os:
AN"ECE!EN"ESAN"ECE!EN"ES ''AA"$LÓ&IC$S"$LÓ&IC$S
Reacciones ad!ersas a medicamenos 0 aler"ias:Reacciones ad!ersas a medicamenos 0 aler"ias:
Enermedades aneriores 0 s% raamieno:Enermedades aneriores 0 s% raamieno:
ospializaciones pre!ias:ospializaciones pre!ias:
Iner!enciones 5%ir,r"icas:Iner!enciones 5%ir,r"icas: Eliminaci#n de par6sios:Eliminaci#n de par6sios:
Accidenes 0 sec%elas:Accidenes 0 sec%elas:
Inm%nizaciones de ad%lo 08o rans%siones deInm%nizaciones de ad%lo 08o rans%siones de san"re:san"re:
Res%lado de radio"ra/a de p%lmones:Res%lado de radio"ra/a de p%lmones:
Res%lado de ,limo conrol oalmol#"ico:Res%lado de ,limo conrol oalmol#"ico:
2edicinas de %so rec%ene:2edicinas de %so rec%ene:
AN"ECE!EN"ES FAMILIAESAN"ECE!EN"ES FAMILIAES
E5ISIÓN ANAMN1SICA !E SIS"EMAS 0 A'AA"$SE5ISIÓN ANAMN1SICA !E SIS"EMAS 0 A'AA"$S
'IEL 0 ANE6$S)'IEL 0 ANE6$S)
"E7I!$ CEL#LA S#%C#"(NE$)"E7I!$ CEL#LA S#%C#"(NE$)
SIS"EMA $S"E$MI$A"IC#LA)SIS"EMA $S"E$MI$A"IC#LA)
SIS"EMA LINF("IC$)SIS"EMA LINF("IC$)
CA%E8A)CA%E8A)
$7$S)$7$S)
$I!$S)$I!$S)
NAI8)NAI8)
%$CA)%$CA)
FAIN&E 0 AM9&!ALAS)FAIN&E 0 AM9&!ALAS)
LAIN&E)LAIN&E)
C#ELL$)C#ELL$)
&L(N!#LAS MAMAIAS)&L(N!#LAS MAMAIAS)
A'AA"$ ES'IA"$I$)A'AA"$ ES'IA"$I$)
A'AA"$ CA!I$5ASC#LA)A'AA"$ CA!I$5ASC#LA)
A'A'AAAA"$"$ &AS"$IN"ES"INAL)&AS"$IN"ES"INAL)
;oca:;oca: Dienes:Dienes: Enc/as:Enc/as: 2%cosa oral:2%cosa oral:
(roarin"e:(roarin"e:
Gl6nd%las sali!ales:Gl6nd%las sali!ales:
C#ELL$C#ELL$
2o!ilidad:2o!ilidad: Tiroides:Tiroides: TTr65%ea:r65%ea: Examen del sisema !asc%lar del c%ello:Examen del sisema !asc%lar del c%ello:
MAMASMAMAS
"$A6 0 '#LM$NES)"$A6 0 '#LM$NES)
INSPECCIÓN:INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:PALPACIÓN:
PERCUSIÓN:PERCUSIÓN:
AUSCULAUSCULTTACIÓN:ACIÓN:
RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:
A LA AUSA LA AUSCULCULTTACIÓN DE LACIÓN DE LA VOZ:A VOZ:
CA!I$5ASC#LACA!I$5ASC#LA
REGIÓN DEL CUELLOREGIÓN DEL CUELLO
REGIÓN PRECORDIALREGIÓN PRECORDIAL
Inspecci#n:Inspecci#n:
)alpaci#n:)alpaci#n:
$aidos:$aidos:
A%sc%laci#n:A%sc%laci#n:
(ros r%idos cardiacos:(ros r%idos cardiacos:
REGIÓN EPIGÁSTRICAREGIÓN EPIGÁSTRICA
$aidos propios:$aidos propios:
$aidos Transmiidos:$aidos Transmiidos:
ARTERIASARTERIAS
)%lso:)%lso:
A%sc%laci#n:A%sc%laci#n:
VENASVENAS
CAPILARESCAPILARES
A%!ÓMENA%!ÓMEN
INSPECCIÓN:INSPECCIÓN:
AUSCULAUSCULTTACIÓN:ACIÓN:
PERCUSIÓN:PERCUSIÓN:
PALPACIÓN:PALPACIÓN:
PALPACIÓN PROFUNDA:PALPACIÓN PROFUNDA:
&ENI"$:#INAI$&ENI"$:#INAI$
EN VARONES:EN VARONES:
EN MUJERES:EN MUJERES:
AN$ 0 EC"$AN$ 0 EC"$
EXAMEN EXTERNO:EXAMEN EXTERNO:
TACTO RECTAL:TACTO RECTAL:
E6"EMI!A!ESE6"EMI!A!ES
SIS"EMA NE5I$S$SIS"EMA NE5I$S$
FUNCIÓN CEREBRAL:FUNCIÓN CEREBRAL:
ESPECÍFICAS:ESPECÍFICAS:
PARES CRANEALES:PARES CRANEALES:
FUNCIÓN MOTORA:FUNCIÓN MOTORA:
FUNCIÓN SENSITIVA:FUNCIÓN SENSITIVA:
FUNCIONES SENSITIVAS CORTICALES:FUNCIONES SENSITIVAS CORTICALES:
PRUEBAS DE FUNCIÓN CEREBRAL:PRUEBAS DE FUNCIÓN CEREBRAL:
COORDINACIÓNCOORDINACIÓN ESTÁESTÁTICA:TICA:
REFLEJOS:REFLEJOS:
