ANAMNESIS PARA ADOLSCENTES Y ADULTOS
I. Datos de Filiación
Apellidos y Nombres:________________________________________________________
Sexo: (M) o (F)
Lugar y Fecha de Nacimiento:______________________________________ Edad:_______
Estado Civil:_______________________________________________________________
Escolaridad:______________________________________ Repitió (año):______________
Centro Educativo:_______________________________Sección:______Turno:__________
Domicilio Actual: ____________________________________Teléfono:________________
Hermanos:_______________ Nº de Hijo: Único( ) 2º( ) 3º ( ) 4º( )
Ocupación:________________________________________________________________
Religión:__________________________________________________________________
Informante:________________________________________________________________
Entrevistador: _________________________________ Fecha de entrevista:_____________
II. Motivo de consulta
La Madre Refiere:
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Profundizar:
1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
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2. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?
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3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejora?
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4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
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5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
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6. Tratamiento recibidos ¿Cuándo tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
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