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232 |Tratamiento de las infecciones producidas por hongos
11. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PRODUCIDAS
POR HONGOS
11.1 Micosis endémicas Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) Infección primaria pulmonar: tratar solo en casos de fiebre, pérdida de peso (> 10%), sudoración nocturna por > 3 semanas, infiltrados pulmonares bilate- rales, anticuerpos fijadores de complemento con títulos > 1:16, diabetes, enfer- medad cardiopulmonar preexistente, intradermorreacción negativa o fatiga que no desaparece en un período de 2 meses o si se trata de embarazada o hués- ped inmunocomprometido (VIH [capítulo 15, sección 15.2], trasplante de ór- ganos, altas dosis de corticoides, pacientes que reciben productos biológicos). Primera opción: itraconazol 200 mg/vo dos veces/d por 3 a 12 meses. Emba- razo o lactancia: anfotericina B desoxicolato 0,6-1 mg/kg/d (no usar azólicos en el primer trimestre de embarazo; más tarde se puede considerar pasar a fluconazol en el segundo y tercer trimestres). Otras opciones: fluconazol 400 mg/vo/d por 3 a 12 meses. Meningitis, adultos: las recaídas son comunes. La meningitis por coccidioides no se cura, solo se controla con medicamentos. Primera opción: fluconazol 400-1.200 mg/vo c/24 h, inicialmente; luego disminuir a 400 mg/d por tiempo indefinido. Otras opciones: anfotericina B liposomal o en asociaciones lipídicas, 3-5 mg/ kg/iv/d o voriconazol 6 mg/kg/vo o iv fraccionados c/12 h en 24 h, luego 4 mg/kg/vo c/12 h. Controlar para detectar aparición de hidrocefalia (frecuen- te). Meningitis, niños: fluconazol 6-12 mg/kg/vo una vez al día por tiempo indefini- do o voriconazol 7,5 mg/kg/d fraccionados en 2 tomas o voriconazol asociado a caspofungina, dosis de carga 1 mg/kg/d, seguido de dosis de mantenimiento de 0,7 mg/kg/d. Infección pulmonar, casos leves Primera opción: itraconazol 200 mg/vo dos veces/d por 9 meses, mínimo. Otras opciones: fluconazol 400 mg/vo/d por 6 meses, mínimo. Infección pulmonar, casos graves: si al momento del diagnóstico se encuentra compromiso pulmonar extenso, con afecciones concomitantes, como diabetes o infección por VIH o se trata de pacientes que tienen mayor riesgo debido a la edad, se recomienda iniciar tratamiento antifúngico. Primera opción: anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/iv 1 vez/d o fluconazol 800-1.200 mg vo 1 vez/d. Otras opciones: anfotericina B desoxicolato 0,6-1 mg/kg/iv/d, hasta llegar a una dosis total acumulada de 2,5 g; continuar con fluconazol 6-12 mg/kg/ vo/d (por un mínimo de 1 año) o itraconazol 200 mg/vo 2 veces/d por 9 meses míni- mo. En caso de bullas rotas o hemoptisis, podría necesitarse resección quirúrgica.
Tratamiento de las infecciones producidas por hongos| 233 Coccidioidomicosis (cont.) Diseminada no meníngea Primera opción: itraconazol hasta 600 mg/vo/d por 2 a 3 d, seguidos de 400 mg/vo/d por 9 meses a 3 años después de la resolución de signos y síntomas. Un tercio de los casos tienen recaídas. Otras opciones: fluconazol hasta un máximo de 400 mg/vo/d fraccionados en dos dosis por 9 meses mínimo o hasta la resolución de los síntomas o anfotericina B liposomal 5 mg/kg/iv/d, hasta que los síntomas desaparezcan. Desbridamiento o drenaje en caso de localizaciones que lo requieran (p. ej., casos osteoarticulares). Tratamiento de formas refractarias: voriconazol 4 mg/kg/vo dos veces/d o posaconazol 400 mg/vo c/12 h por aproximadamente 12 meses, según respuesta clínica. Criptococosis (Cryptococcus neoformans y C. gatti) Cryptococcus neoformans No meníngea, paciente inmunocompetente (enfermedad pulmonar o raramente diseminada, sin enfermedad del sistema nervioso central) Enfermedad leve a moderada: fluconazol 400 mg/iv o vo/d por 6 a 12 meses. Enfermedad pulmonar grave o diseminada (no meníngea) Primera opción: fase de inducción, anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/iv/d o anfotericina B complejo lipídico 5 mg/kg/iv/d + flucitosina 25 mg/kg/vo c/6 horas por 2 semanas para pacientes postransplante; hasta 4 semanas para pacientes inmunocomprometidos (no VIH) o anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg/iv/d + flucitosina 25 mg/kg/vo c/6 h por 4 semanas. Fase de consolidación, fluconazol 400-800 mg/vo por 8 semanas. Fase de manteni- miento, fluconazol 200 mg/vo/d por 6 a 12 meses. Otras opciones: enfermedad leve a moderada, itraconazol 200 mg/vo/d por 6 a 12 meses o voriconazol 200 mg/vo/d de 6 a 12 meses o posaconazol 300 mg/iv/d por 90 minutos c/12 horas por 1 día y luego 300 mg/iv/d o isavuconazol 372 mg/vo o iv c/8 h por 6 dosis, seguidas de 372 mg/vo o iv al día. Siempre se debe descartar compromiso meníngeo. Meningitis (sin infección por VIH): fase de inducción, anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg/iv/d o anfotericina B complejo lipídico 5 mg/kg/ iv/d + flucitosina 25 mg/kg/vo c/6 h por 2 semanas para pacientes postransplante; hasta 4 semanas para pacientes inmunocomprometidos (no VIH) o anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg/iv/d + flucitosina 25 mg/ kg/vo c/6 h o anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg/iv/d por 4 semanas. Fase de consolidación, fluconazol 400-800 mg/vo/d por 8 semanas y fase de mantenimiento, fluconazol 200 mg//vo/d por 6 a 12 meses.
- VIH: véase capítulo 15, sección 15.2.
Tratamiento de las infecciones producidas por hongos| 235 Paracoccidioidomicosis (cont.) Aguda, grave con malabsorción (tipo juvenil): anfotericina B 0,7–1,0 mg/kg/ iv/d hasta una dosis acumulada de 30 mg/kg, seguidos de itraconazol 200 mg/vo/d por un mínimo de 12 meses o trimetoprima/sulfametoxazol 800/ mg/vo c/12 h por 30 días, seguidos de 400/80 mg/vo/d por 3 a 5 años. Aguda leve (sin malabsorción): itraconazol 200 mg/vo/d por 12 meses. 11.2 Micosis sistémicas Aspergilosis Pulmonar invasiva: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, otros. Primera opción:1,2^ voriconazol 6 mg/kg/iv c/12 horas el primer día, seguidos de 4 mg/kg/iv c/12 h por 7 d, mínimo, seguidos de 200 mg/vo dos veces/d hasta resolución de los síntomas y mejoría radiográfica por 6 a 12 semanas o isavuconazol 372 mg/vo o iv c/8 h por 6 dosis, seguidos de 372 mg/vo o iv/d. Los pacientes que se recuperan con el tratamiento y reciben quimioterapia inmunosupresora deben recibir tratamiento antifúngico durante el período de inmunosupresión para prevenir recurrencias. Otras opciones: anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/iv/d o caspofungina 70 mg/iv el primer día, seguidos de 50 mg/iv c/24 h por 14 d, mínimo, o anidula- fungina 200 mg/iv por 1 d, seguidos de 100 mg/iv/d por un mínimo de 14 d. Las especies Aspergillus terreus y A. nidulans son resistentes a la anfotericina B. Puede considerarse la combinación de tratamiento antifúngico con voriconazol y una equinocandina para determinados pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva. Para tratamiento de rescate por falla o intolerancia, se pueden indicar formu- laciones lipídicas de anfotericina B o voriconazol, cuando no se hayan admi- nistrado como primera opción o caspofungina o posaconazol o micafungina^3 o anidulafungina. En todos los casos se recomienda inicio precoz del tratamiento antifúngico y control de las condiciones predisponentes (neutropenia, corticoi- des, otras). Cavitaria crónica Primera opción: voriconazol 6 mg/kg/vo o iv c/12 h por 1 día, seguidos de 4 mg/kg/vo o iv c/12 h. Otras opciones:^1 isavuconazol 372 mg/vo o iv c/8 h por 6 dosis, seguidos de 372 mg/vo o iv/d o posaconazol (tabletas de liberación retardada de 300 mg/vo dos veces/d por dos 2 dosis, seguidos de 300 mg/vo/d o posaconazol 400 mg/vo dos veces/d o itraconazol 200 mg/vo dos veces/d por 6 meses o más.
236 |Tratamiento de las infecciones producidas por hongos Aspergilosis (cont.) Aspergiloma Primera opción: evaluar la posibilidad de extirpación quirúrgica. Otras opciones:^1 si la extirpación quirúrgica no fuese posible, voriconazol 6 mg/kg/vo o iv c/12 h el primer día, seguidos de 4 mg/kg/vo o iv c/12 h o isavuconazol 372 mg/iv c/8 h por 6 dosis, seguidos de 372 mg/vo o iv/d o posaconazol, tabletas de liberación retardada, 300 mg/vo dos veces/d, segui- dos de 300 mg/vo o itraconazol 400 mg/vo dos veces/d. Broncopulmonar alérgica Primera opción: corticosteroides en dosis variable, según el paciente. Otras opciones:^1 voriconazol o itraconazol 200 mg/vo dos veces/d por ≥ 4 meses. Sinusitis alérgica Primera opción: si fuese posible, limpieza quirúrgica del seno + voriconazol 6 mg/kg/iv c/12 horas el primer día, seguidos de 4 mg/kg/iv c/12 h por 7 d, mínimo, seguidos de 200 mg/vo dos veces/d hasta resolución de los síntomas y mejoría radiográfica; 30 d mínimo. Para sinusitis alérgica no invasiva, itraconazol 200 mg/vo dos veces/d. De ser posible, controlar la concentración plasmática de voriconazol, itraconazol y posaconazol. Candidiasis Fungemia sin compromiso inmunitario en paciente clínicamente estable no neutropénico (Candida albicans, C. tropicalis, C. parasilosis) Primera opción: caspofungina 70 mg/iv el primer día, seguidos de 50 mg/iv/d, mínimo 14 d, o anidulafungina 200 mg/iv por 1 d, seguidos de 100 mg/iv/d, mínimo 14 d, o micafungina^3 100 mg/iv/d por 14 d y luego, con el paciente estable y aislamiento sensible, pasar a fluconazol^1 400 mg/vo o iv/d, mínimo de 14 d después del último hemocultivo, o fluconazol 800 mg/iv o vo dosis de carga, seguidos de 400 mg/iv o vo/d hasta obtener cultivos negativos.3, Otras opciones: anfotericina B liposomal o formulaciones lipídicas 3-5 mg/ kg/iv/d o voriconazol 6 mg/kg/iv c/12 h el primer día, seguidos de 3 mg/kg/ iv c/12 h o fluconazol 800 mg/iv seguidos de 400 mg/iv/ d, mínimo 14 d, en todos los casos después de cultivo negativo.^4 Candida krusei, Candida glabrata^3 o paciente con creatinina anormal o con exposición reciente a azoles. Caspofungina 70 mg/iv el primer día, seguidos de 50 mg/iv/d, 14 d mínimo, o anidulafungina 200 mg/iv por 1 d, seguidos de 100 mg/iv/d o micafungina 100/mg/iv/d por un mínimo de 14 d. En todos los casos luego de cultivo negativo. En casos por Candida krusei, puede pasarse a voriconazol,^1 según evolución clínica.
238 |Tratamiento de las infecciones producidas por hongos Candidiasis (cont.) Cistitis Primera opción: fluconazol 200 mg/iv o vo por 14 d. Tratar en caso de pacien- tes con factores de riesgo (neutropénicos) o que serán sometidos a procedi- mientos urológicos. En otros casos, corregir primero factores predisponentes (catéter vesical, obstrucción, etc.). Otras opciones: anfotericina B desoxicolato 0,5 mg/iv/d por 1 a 7 días o flucitosina 25 mg/kg/vo c/6 h por 7 a 10 d o anfotericina B (irrigación vesical) 5 mg/100 ml H 2 O a 42 ml/h por 1 a 2 d o anfotericina B 0,3 mg/kg/iv dosis única. Endocarditis Ningún tratamiento por sí solo es eficaz. Es necesario el reemplazo quirúrgico de la válvula. Primera opción: caspofungina 150 mg/iv dosis de carga el primer día, luego 50 mg/iv/d hasta por 6 semanas o anidulafungina 200 mg/iv por 1 d, se- guidos de 100 mg/iv/d o micafungina^3 150 mg/d o anfotericina B liposomal o en asociaciones lipídicas 3 a 5 mg/kg/iv por un mínimo de 14 d. La dura- ción del tratamiento no está bien definida, pero se recomienda mantenerlo por 6 semanas tras el reemplazo valvular y por más tiempo si hay complicaciones asociadas (por ej., absceso perivalvular o miocárdico). Otras opciones: paciente que no acepte o no tolere la cirugía, para supresión crónica, fluconazol 400-800 mg/iv/d por tiempo indefinido. Nota: la especie Candida auris es multirresistente y se asocia a la atención en servicios de salud. Puede confundirse con Candida haemuloni o Saccharomyces cerevisiae; requiere identificación molecular. Cromoblastomicosis (Cladophialophora o Fonsecaea cutánea) Predominante de pies y piernas Primera opción: lesiones pequeñas, escisión quirúrgica o criocirugía con ni- trógeno líquido. Si se opta por el tratamiento quirúrgico, itraconazol 300 mg/ vo/d o terbinafina 250 mg/vo/d por 3 meses antes del procedimiento y por 6 a 9 meses más después de la cirugía. Lesiones extensas, terbinafina 250- mg/vo/d, hasta que las lesiones se resuelvan o itraconazol 400 mg/vo/d por 12 a 18 meses + flucitosina 25 mg/vo/d c/6 h por 2 semanas, si se dispone de ese fármaco. Otras opciones: posaconazol 200 mg/vo 4 veces/d hasta la cura del paciente, que depende del hospedador y de la magnitud de las lesiones. Este fármaco es muy eficaz en casos refractarios al tratamiento.
Tratamiento de las infecciones producidas por hongos| 239 Cromoblastomicosis (cont.) Pseudallescheria boydii, Scedosporium apiospermum. Piel, tejido subcutáneo, absceso cerebral, meningitis recurrente Primera opción: voriconazol 6 mg/kg/iv el primer día, seguidos de 4 mg/kg/iv c/12 h o 200 mg/vo c/12 h (pacientes ≥ 40 kg) o 100 mg/vo c/12 h (pacien- tes < 40 kg) por 6 a 12 meses o hasta que las lesiones se resuelvan. Otras opciones: posaconazol, tabletas de liberación retardada, 300 mg/vo dos veces/d, seguidos de 300 mg/vo o itraconazol 400 mg/vo dos veces/d o posaconazol suspensión 200 mg/vo c/6 h, seguidos de 400 mg/vo c/12 h luego de la estabilización de la enfermedad o posaconazol 300 mg/vo durante 90 minutos c/12 h por 1 d, seguidos de 300 mg/d. Esporotricosis (Sporothrix schenckii) Cutánea o linfonodular Primera opción: itraconazol 200 mg/vo por 2 a 4 semanas después de la resolución de las lesiones. Otras opciones: solución saturada de yoduro de potasio (SSIK) (1 g de IK en 1 ml de H 2 O). Iniciar 5 a 10 gotas tres veces/d y aumentar gradualmente a 40 a 50 gotas 3 veces/d por 3 a 6 meses. Tomar después de las comidas, disuelto en líquido azucarado o terbinafina 500 mg/vo dos veces/d. Extracutánea osteoarticular Primera opción: itraconazol 200 mg/vo 2 veces/d por 12 meses. Otras opciones: anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/iv/d o anfotericina B desoxicolato 0,7-1 mg/kg/d; ante respuesta clínica, cambiar a itraconazol 200 mg/vo 2 veces/d por 12 meses. Extracutánea pulmonar Primera opción: enfermedad grave, anfotericina B, formulaciones lipídicas, 3-5 mg/kg/iv/d hasta mejoría clínica, seguidos de itraconazol 200 mg/vo 2 veces/d, por 12 meses. Extracutánea diseminada Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/iv/d por 4 a 6 semanas, seguidos de itra- conazol 200 mg/vo 2 veces/d por 12 meses. Nota. En pacientes con inmunosupresión irreversible o con infección por VIH, es posible que se requiera tratamiento con itraconazol de por vida: 200 mg/vo/d. Meníngea Primera opción: anfotericina B liposomal 5 mg/kg/iv/d o anfotericina B desoxi- colato 0,7-1 mg/kg/iv/d, seguidos de itraconazol 200 mg/vo c/12 h por 12 meses o más, según evolución clínica. Considerar tratamiento de por vida.
Tratamiento de las infecciones producidas por hongos| 241 11.3 Micosis cutáneas, subcutáneas y mucosas Candidiasis^1 Orofaríngea Primera opción: enfermedad leve, nistatina^2 suspensión 500.000 unidades en enjuagues c/6 h por 7 a 14 d. Enfermedad moderada a grave, fluconazol 100- 200 mg/vo/d por 7 a 14 d. Otras opciones: itraconazol 200 mg/vo/d por 7 a 14 d o voriconazol 200 mg/ vo c/12 h por 7 a 14 d o caspofungina 70 mg/iv el primer día, seguidos de 50 mg/iv/d, 14 d mínimo, o anidulafungina 200 mg/iv por 1 día, seguidos de 100 mg/iv/d o micafungina^3 100/mg/iv/d. Esofágica Primera opción: fluconazol 200-400 mg/vo o iv/d por 14 a 21 d. Otras opciones: caspofungina 70 mg/iv el primer día, seguidos de 50 mg/ iv/d, 14 d mínimo, o anidulafungina 200 mg/iv/por 1 d, seguidos de 100 mg/ iv/d o micafungina^3 100/mg/iv/d por 14 a 21 días o anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/iv/d por 14 a 21 días o itraconazol 200 mg/vo/d por 14 a 21 días o voriconazol 200 mg/vo/cada 12 horas por 14 a 21 días o posaconazol, tabletas de liberación prolongada, 300 mg c/12 h por 2 dosis, seguidos de 300 mg/vo/d o isavuconazol 372 mg/vo/iv c/8 h por 6 dosis, seguidos de 372 mg/vo o iv/d. Cutánea Primera opción: miconazol solución al 2% aplicación tópica c/12 h o clotri- mazol solución al 1% aplicación tópica c/12 h o nistatina^2 100.000 unidades solución tópica c/12 h. Otras opciones: fluconazol 100 mg/vo/d.^1 Vaginitis (no sida) — Véase el capítulo 6, sección 6.19. Micetomas, maduromicosis Primera opción: itraconazol 400 mg/vo/d por 12 a 18 meses. Otras opciones: posaconazol 400 mg/vo dos veces/d por 12 a 18 meses. Onicomicosis (por dermatofitos u hongos miceliales no dermatofitos) Dedos de la mano Primera opción: terbinafina3,4^ adultos, 250 mg/vo/d; niños < 20 kg de peso corporal, 67,5 mg/vo/d; 20-40 kg, 125 mg/vo/d; > 40 kg, 250 mg/vo/d. Administrar por 6 a 8 semanas o terbinafina 500 mg/vo/d por una semana cada mes. Otras opciones: itraconazol 200 mg/vo/d por 3 meses o itraconazol 200 mg/ vo dos veces/d, una semana cada mes por 2 meses o fluconazol 300 a 450 mg/vo una vez por semana por 3 a 6 meses (esperar hasta que crezca la uña sana).
242 |Tratamiento de las infecciones producidas por hongos Onicomicosis (cont.) Dedos de los pies Primera opción: terbinafina3,4^ adultos, 250 mg/vo/d; niños, < 20 kg, 67,5 mg/ vo/d; 20 a 40 kg, 125 mg/vo/d; > 40 kg, 250 mg/vo/d. Administrar por 3 a 4 meses. Otras opciones: itraconazol 200 mg/vo/d por 3 meses o itraconazol 200 mg/vo dos veces/d, una semana cada mes por 3 a 4 meses o fluconazol 300-450 mg c/semana por 6 a 12 meses (las uñas de los pies crecen más lentamente). Tinea versicolor (Malassezia furfur, M. globosa) Primera opción: ketoconazol crema 2% una vez/d por 2 semanas o ketoconazol 200 mg/vo/d por 10 a 20 d o sulfuro de selenio, champú al 2,5%, aplicación diaria por 1 a 2 semanas. Otras opciones: itraconazol 400 mg/vo dosis única o 200 mg/vo/d por 7 d. (^1) Hay problemas de resistencia cruzada de voriconazol, fluconazol e itraconazol. (^2) El uso masivo de tabletas de nistatina tiene las mismas contraindicaciones, interacciones con otros fármacos y reacciones adversas que la administración de otros antifúngicos poliénicos (anfotericina). El uso masivo de tabletas de cotrimazol tiene las mismas contraindicaciones, interacciones con otros fármacos y reacciones adversas que otros azoles antifúngicos (véase también el capítulo 12 de esta guía.) (^3) Puede ser hepatotóxico. Determinar enzimas hepáticas antes de iniciar el tratamiento y periódicamente después. (^4) Se acumula en el tejido subungueal. 11.3 Micosis cutáneas, subcutáneas y mucosas Candidiasis (cont.)
