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88 |Infecciones bacterianas en adultos
6. INFECCIONES BACTERIANAS EN ADULTOS
6.1 Meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad Etiología más frecuente según edad Edad Agente 19 a 50 años Streptococcus pneumoniae (60%), Neisseria meningitidis (20%), Haemophilus influenzae (10%), Listeria monocytogenes (6%) y Streptococcus grupo B (4%) Más de 50 años Streptococcus pneumoniae (70%), Listeria monocytogenes (20%), Neisseria meningitidis, Streptococcus grupo B y Haemophilus influenzae (10%) La tuberculosis sigue siendo una causa de meningitis bacteriana en la Región de las Américas. Tratamiento empírico El tratamiento rápido, iniciado menos de 2 horas después del diagnóstico o la sospecha diagnóstica de meningitis bacteriana, reduce significativamente la mortalidad. El uso de dexametasona ha mostrado ser de beneficio cuando se administra a adultos con infección por S. pneumoniae; debe administrarse antes de o junto con la primera dosis de antibiótico. No se recomienda el uso de corticoides pasadas las 4 horas de iniciado el antibiótico. Deben tomarse muestras para hemocultivos. La punción lumbar debe indicarse con criterio clínico y realizarse sin demora en pacientes con alteración del estado de conciencia y sin signos neurológicos focales, aún en ausencia de tomografía cerebral. Ceftriaxona 2 g/iv c/12 h por 10 a 14 d o cefotaxima 2 g/iv c/4 h por 10 a 14 d. Agregar ampicilina ante factores de riesgo de infección por cepas de Listeria: mayor de 50 años de edad, inmunosupresión, embarazo, alcoholismo e infección por VIH. El tratamiento debe ajustarse una vez determinado el agente causal. (Véanse párrafos siguientes.) Dexametasona 0,15 mg/kg/iv c/6 h (paciente promedio 10 mg/iv c/6 h) 15 minutos antes de iniciar la administración de antibióticos. De no administrarse en las primeras 4 horas tras iniciar los antibióticos, ya no se recomienda. Si se confirma infección por S. pneumoniae o H. influenzae, administrar dexametasona por 2 a 4 días más. Tratamiento etiológico Streptococcus pneumoniae Primera opción: ceftriaxona 2 g/iv c/12 h por 10 a 14 d o cefotaxima 2 g/iv c/4 h por 10 a 14 d. Otras opciones: penicilina G cristalina^1 4.000.000 UI/iv c/4 h por 10 a 14 d. Alergia a betalactámicos, cloranfenicol 1 g/iv c/6 h por 10 a 14 d o moxifloxacina 400 mg/iv cada 24 h por 10 a 14 d.
Infecciones bacterianas en adultos| 89 Streptococcus pneumoniae (cont.) Si se trata de una zona de alta resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina (CIM > 2 μg/ml) documentada, agregar vancomicina 30 mg/kg/iv, dosis de carga, seguidos de 15-20 mg/kg/iv c/12 h (objetivo nivel predosis 15-20 μg/ml). Neisseria meningitidis Primera opción: ceftriaxona 2 g/iv c/12 h por 7 d o cefotaxima 2 g/iv c/4 h por 7 d. Otras opciones: alergia a betalactámicos, cloranfenicol^2 1 g/iv c/6 h por 7 d o moxifloxacina 400 mg/iv c/24 h por 7 d. Valorar según evolución clínica. Prevención de casos secundarios a infección por Neisseria meningitidis. ■ ■ Quimioprofilaxis, contactos cercanos,^3 rifampicina 600 mg/vo c/12 h por cuatro dosis o ciprofloxacina 500 mg/vo, dosis única, o ceftriaxona 250 mg/im, dosis única. Mujeres embarazadas: ceftriaxona 250 mg/im, dosis única. Listeria monocytogenes Primera opción: ampicilina 2 g/iv c/4 h por 3 semanas + gentamicina 1,7 mg/kg/iv c/8 h por 2 semanas, precedidas de dosis de carga de gentamicina de 2 mg/kg. Otras opciones: penicilina G cristalina 4.000.000 UI/iv c/4 h. Solo en caso de alergia a betalactámicos o si no se dispone de los fármacos de primera opción, trimetoprima/sulfametoxazol 15 mg/kg/iv/d (de trimetoprima) fraccionados c/8 h por 21 d o meropenem 2 g/iv c/8 h por 10 a 14 d. Haemophilus influenzae Primera opción: ceftriaxona 2 g/iv c/12 h o cefotaxima 2 g/iv c/4 h, ambos por 7 d. Otras opciones: alergia a betalactámicos, cloranfenicol 1 g/iv c/6 h por 7 d. (^1) Solo cuando no se haya documentado por laboratorio la presencia de cepas de Streptococcus pneumoniae o Neisseria meningitidis resistentes a penicilina. (^2) El tratamiento con cloranfenicol no erradica el microorganismo de la nasofaringe. Después de terminado el tratamiento, se debe administrar profilaxis a los pacientes con uno de los esquemas preventivos indicados. Con los otros tratamientos no se requiere profilaxis. (^3) Contactos domiciliarios y otros contactos estrechos o íntimos (contactos escolares, personas que hayan comido/dormido con el paciente por lo menos 4 horas diarias en un radio de 1 metro en los 7 días anteriores al inicio de la enfermedad y personal de salud que haya tenido contacto con secreciones orales del paciente). 6.1 Meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad (cont.)
Infecciones bacterianas en adultos| 91 Si se presenta sinusitis aguda relacionada con infección odontógena, iniciar tratamiento de infección odontógena complicada (sección 6.5). Primera opción: amoxicilina/clavulanato 875/125 mg/vo c/12 h por 5 a 7 d. Otras opciones: alergia a betalactámicos, uso de antibióticos en los últimos 3 meses o paciente que no responde al tratamiento en 72 h, levofloxacina 750 mg/vo c/24 h o doxiciclina 100 mg/vo c/12 h por 5 a 7 d. 6.5 Infecciones odontógenas^1 Etiología: infección polimicrobiana y mixta. Infección odontógena no complicada: amoxicilina/clavulanato 875/125 mg/ vo c/12 h o 500/125 mg/vo c/8 h o amoxicilina/sulbactam 500/500 mg/ vo c/8 o c/12 h o clindamicina 600 mg/vo c/8 h por un mínimo de 7 d o según evolución clínica. El drenaje del foco infeccioso es parte esencial del tratamiento. Infección odontógena complicada: infección del espacio parafaríngeo, ampicilina/sulbactam 1,5-3 g/iv c/6 h o penicilina G 4.000.000 UI/iv c/4 h + metronidazol 500 mg/iv c/8 h por un mínimo de 7 d y luego según evolución clínica. Pacientes inmunosuprimidos, piperacilina/tazobactam 4,5 g/iv c/6 h por un mínimo de 7 d y luego según evolución clínica. Vigilar estrechamente la vía aérea. El drenaje del foco infeccioso es parte esencial del tratamiento. (^1) La infección odontógena abarca infección de la pulpa dental (pulpitis o endodoncitis), absceso apical o periapical, infección de la encía que cubre parcialmente un diente (pericoronitis), absceso gingival o periodontal, infección alrededor de un implante y osteítis del hueso alveolar. 6.6 Absceso periamigdalino Etiología más frecuente: estreptococos del grupo A y anaerobios. Ante dificultades para deglutir, administrar tratamiento intravenoso. Ante compromiso de la vía aérea, se recomienda indicar corticoides. El drenaje quirúrgico del absceso es imprescindible. En pacientes jóvenes sanos con faringitis prolongada seguida de síntomas de septicemia, neumonía o dolor atípico en el cuello lateral, debe sospecharse síndrome de Lemierre, que se manifiesta como tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, con crecimiento de bacterias anaerobias en el hemocultivo. Primera opción: ampicilina/sulbactam 1,5-3 g/iv c/6 h; en pacientes inmunosuprimidos, piperacilina/tazobactam 4,5 g/iv c/6 h, ambos por 10 d. Otras opciones: clindamicina 600 mg/iv c/6 h por 10 d. Angina de Vincent: infección polimicrobiana por varias especies de microorganismos anaerobios. Se presenta como úlcera amigdalina con membrana grisácea y halitosis. 6.4 Sinusitis aguda no complicada (cont.)
92 |Infecciones bacterianas en adultos Primera opción: ampicilina/sulbactam 2.000/1.000 mg/iv c/6 h o amoxicilina/ clavulanato 1.000/200 mg/iv c/8 h por 7 d. Otras opciones: clindamicina 600 mg/iv c/6 h por 7 d. 6.7 Bronquitis aguda La mayoría de los casos no necesita tratamiento antibiótico, sino sintomático. Los agentes virales causan 90% de los casos (capítulo 16, sección 16.6, influenza). Esta es una de las mayores causas de uso inapropiado de antibióticos, los que además tienen efectos secundarios. En presencia de tos por más de dos semanas en paciente sintomático respiratorio, realizar prueba de tuberculosis. 6.8 Tos ferina A pesar de la vacunación, se ha detectado un aumento importante de la incidencia de tos ferina (coqueluche, tos convulsiva) en la Región de las Américas, que afecta a todos los grupos de edad, aunque con predominio entre los jóvenes. Los signos que sugieren tos ferina son tos de más de dos semanas de duración, con episodios rápidos de espasmo y sibilancia. Tratamiento: claritromicina 500 mg/vo c/12 h o azitromicina 500 mg/vo c/24 h, ambos por 7 d. Profilaxis: se recomienda vacunar a los niños menores de 6 meses de edad y a las embarazadas a partir de la 20.ª semana de gestación (capítulo 19). 6.9 Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Hasta 50% de los casos son de etiología viral y no requieren tratamiento con antibióticos. Este solo está indicado para pacientes con agudización de los síntomas (disnea, tos o producción de esputo) por encima del estado basal. En presencia de fiebre o baja saturación de oxígeno, es importante obtener radiografía de tórax. 6.6 Absceso periamigdalino (cont.)
94 |Infecciones bacterianas en adultos microbiológicos, según la gravedad del paciente y el lugar de atención (hospitalización, ambulatoria). En paciente hospitalizado, se recomienda realizar siempre cultivo de esputo y sangre. En todos los casos considerar tuberculosis, particularmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH, diabetes, enfermedad renal crónica) y si no hay respuesta al tratamiento. 6.10.1 Neumonía adquirida en la comunidad Etiología más frecuente: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios y virus respiratorios, incluidos los de la influenza. Ha habido un aumento de la incidencia de casos por cepas de Staphylococcus aureus. Solicitar antígenos de S. pneumoniae y de Legionella en orina. Si uno de ellos da resultado positivo, se debe suspender el antibiótico que no corresponda. Ofrecer prueba de VIH a todo paciente hospitalizado por neumonía. Criterios de gravedad (CURB 65): confusión, urea ≥ 20 mg/dl, frecuencia respiratoria > 30/min, presión sistólica < 90 mm Hg o diastólica < 60 mmHg y edad > 65 años. Otros criterios de gravedad o factores de riesgo: saturación de oxígeno < 92% y comorbilidad. Sin criterio de gravedad, tratar ambulatoriamente. Primera opción: amoxicilina 1 g/vo c/8 h por 5 d. Otras opciones (o alergia a penicilina): quinolonas repiratorias – levofloxacina 750 mg/vo c/24 h por 5 d. En presencia de algún criterio de gravedad, considerar hospitalización. Primera opción: amoxicilina/clavulanato 1,2 g/iv c/8 h o amoxicilina/ sulbactam 1,5 g/iv c/8 h o ampicilina/sulbactam 1,5 g/iv c/6 h o ceftriaxona 1 g/iv c/24 h, todos por 7 d. Otras opciones: intolerancia a amoxicilina/clavulanato o alergia a betalactámicos, levofloxacina 750 mg/vo por 5 d. En presencia de 3 o más criterios de gravedad, considerar hospitalización en unidad de cuidados intensivos. Primera opción: amoxicilina/clavulanato 1,2 g/iv c/8 h o amoxicilina/ sulbactam 1,5 g/iv c/8 h o ampicilina/sulbactam 1,5 g/iv c/6 h o ceftriaxona 1 g/iv c/24 h todas + azitromicina 500 mg/iv c/24 h por 7 d. Otras opciones: alergia a betalactámicos, levofloxacina 750 mg/vo por 7 d o moxifloxacina 400 mg/iv c/24 h por 7 d. Sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa (por ejemplo, pacientes con EPOC grave, VIH, bronquiectasia o en tratamiento con dosis altas de esteroides [prednisona 20 mg/d, por un mínimo 4 d, inmunomoduladores]). Primera opción: cefepima 2 g/iv c/8 h o piperacilina/tazobactam 4,5 g/iv c/6 h o meropenem 1 g/iv c/8 h todos + azitromicina 500 mg/iv c/24 h por 10 a 14 d. 6.10 Neumonía (cont.)
Infecciones bacterianas en adultos| 95 Otras opciones: levofloxacina 750 mg/iv o vo c/24 h o ciprofloxacina 400 mg/ iv c/8 h por 14 d. Tratamiento definitivo, según el antibiograma: ceftazidima 2 g/iv c/8 h o cefepima 2 g/iv c/8 h o meropenem 1 g/iv c/8 h o imipenem 500 mg/iv c/6 h por 10 a 14 d. Sospecha de infección por Legionella, administrar macrólidos o quinolonas respiratorias. Pacientes con infección por VIH o uso de esteroides, considerar posibilidad de diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii. Sospecha de neumonía por Staphylococcus aureus: paciente con antecedente reciente de influenza, varicela o sarampión, lesiones cutáneas, usuarios de drogas intravenosas o presencia de neumatoceles, buscar otro foco primario o secundario. Primera opción: cefazolina 2 g/iv c/6 u 8 h u oxacilina o cloxacilina 2 g/iv c/4 h por 14 d. Otras opciones: en zonas de alta incidencia de SARM comunitario, vancomicina 15-20 mg/kg/iv c/8 h o linezolida 600 mg/vo o iv c/12 h o trimetoprima/ sulfametoxazol 10 mg/kg/d (de trimetoprima) en tres dosis diarias por 14 d. Multirresistencia La resistencia de los agentes patógenos respiratorios a los macrólidos es alta en la Región (alrededor de 25% a 30% para aislados de S. pneumoniae). Por lo tanto, se recomienda usar macrólidos solo en casos excepcionales, ya que puede aumentar la morbimortalidad. El riesgo de resistencia está determinado por el uso previo de antimicrobianos, alcoholismo, hospitalización en los últimos 3 meses, inmunosupresión, contacto con niños en guarderías infantiles, residencia en zonas con alto grado de resistencia, bronquiectasia, exposición a los servicios de salud o diálisis. Criterios para pasar a antibióticos orales: mejoría clínica; estabilidad hemodinámica; capacidad de tomar medicamentos orales; mejoría de la fiebre, del estado respiratorio y la leucocitosis. 6.10.2 Neumonía por aspiración Amoxicilina/clavulanato 1,2 g/iv c/8 h o amoxicilina/sulbactam 1,5 g/iv c/8 h o ampicilina/sulbactam 1,5 g/iv c/6 h o clindamicina 600 mg/iv c/6 h o piperacilina/tazobactam 4,5 g/iv c/6 h por 7 a 10 d. En caso de sospecha de neumonía por influenza: oseltamivir 75 mg/vo c/12 h por 5 d (capítulo 16, sección 16.6). Prevención y profilaxis Las personas con factores de riesgo deben recibir el esquema de vacunación antineumocócica y, anualmente, la vacuna contra el virus de la influenza (capítulo 19, cuadro 19.1). La disponibilidad de estas vacunas varía según el país. 6.10.1 Neumonía adquirida en la comunidad (cont.)
Infecciones bacterianas en adultos| 97 (piperacilina/tazobactam 4,5 g/iv c/8 h). Para cubrir SARM, agregar vancomicina 15-20 mg/kg c/8 h (objetivo nivel predosis 15-20 μg/ml) o linezolida 600 mg/ vo o iv c/12 h (no se recomienda daptomicina, telavancina ni rifampicina). Tan pronto se obtenga información sobre la sensibilidad del agente causal a los antimicrobianos y mejore el cuadro clínico, cambiar a un fármaco más específico. Si no hay buena respuesta o se demuestra la presencia de microorganismos multirresistentes (carbapenem), considerar la administración de colistina iv (polimixina E) en dosis de carga igual a cuatro veces el peso corporal (en kg); utilizar el peso real o el peso ideal del paciente (el que sea más bajo). Por ej., paciente de 70 kg, aproximadamente 300 mg. Dosis de mantenimiento: iniciar 12 horas después de la dosis de carga. La duración del tratamiento será por un mínimo de 14 d y luego, según evolución clínica. ■ ■ Pacientes con función renal normal, 150 mg c/8 h. ■ ■ Pacientes que no están en diálisis, dosis de mantenimiento (máx. 300 mg), 2 x (1,5 x Clcr > 30) (fraccionados c/12 u 8 h). Depuración de creatinina < 10 ml, dosis de carga 5 mg/kg, seguidos de 1,5 mg/kg c/ 24 h (30% de la dosis diaria). ■ ■ Pacientes en diálisis (intermitente): dosis de mantenimiento en días sin diálisis, 30 mg; dosis suplementaria en días con diálisis, 40 a 45 mg (fraccionados c/12 h). Dosis de carga 5 mg/kg, seguidos de 1,5 mg/ kg c/24 h. ■ ■ Pacientes en diálisis continua, 192 mg fraccionados c/8 o c/12 h o polimixina B 15.000-25.000 unidades/kg/iv/d c/12 h. Infección por cepas de ■ ■ Acinetobacter o enterobacterias resistentes a colistina, con pocas opciones de tratamiento y según sensibilidad, contemplar la administración adicional de uno de los siguientes: tigeciclina 200 mg/iv (dosis de carga), seguidos de 100 mg/iv c/12 h, según sensibilidad + fosfomicina 4 g/iv c/6 h o 6 g/iv c/8 h. Ninguno de los antimicrobianos mencionados debe utilizarse por sí solo (monoterapia). ■ ■ Pseudomonas o enterobacterias, agregar aminoglucósido. ■ ■ Stenotrophomonas maltophilia o Burkholderia cepacia, trimetoprima/ sulfametoxazol 10 mg/kg/iv (de trimetoprima) c/8 h por 14 d. ■ ■ Legionella spp., levofloxacina 750 mg/vo o azitromicina 500 mg/vo por 10 d. ■ ■ Influenza: oseltamivir 75 mg/vo c/12 h por un minimo de 10 d (capítulo 16, sección 16.6). 6.10.3 Neumonía asociada a la atención de la salud (cont.)
98 |Infecciones bacterianas en adultos 6.11 Diarrea aguda Etiología: la gran mayoría de los casos de diarrea aguda del adulto son autolimitados y solo requieren la administración de sales de rehidratación oral, ya que la rehidratación rápida y la alimentación adecuada del paciente son lo más importante del tratamiento. Las indicaciones de tratamiento antibiótico solo se aplican a diarrea invasiva (en presencia de pujo, tenesmo, sangre y leucocitos en heces) por cepas de Shigella o Vibrio cholerae, Clostridioides difficile, diarrea del viajero o diarrea por Salmonella en pacientes inmunocomprometidos. Contraindicación: pacientes con infección por Escherichia coli O157 o infección intestinal por Salmonella. 6.11.1 Diarrea invasiva por Shigella Reservar el tratamiento antimicrobiano para infecciones graves o pacientes inmunocomprometidos. Primera opción: ciprofloxacina 750 mg/vo c/12 h por 3 d. Otras opciones: azitromicina 500 mg/vo c/24 h por 3 d o ceftriaxona 1 g/im o iv 1 dosis diaria por 3 d. Ambas opciones pueden administrarse a mujeres embarazadas. El tratamiento empírico con trimetoprima/sulfametoxazol, ampicilina, tetraciclina o cloranfenicol ya no se recomienda en la Región de las Américas por las altas tasas de resistencia informadas. Los aminoglucósidos o cefalosporinas orales de primera y segunda generación no tienen actividad contra las cepas de Shigella. 6.11.2 Diarrea por Salmonella (no Typhi) No requiere tratamiento, ya que en su mayoría es autolimitada. Tratar a pacientes inmunosuprimidos, portadores de prótesis intravasculares o cardíacas o con hemoglobinopatía y en casos de brotes de intoxicación alimentaria. Primera opción: ciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h por 7 d. Otras opciones: azitromicina 500 mg una vez al día o trimetoprima/ sulfametoxazol 160/800 mg/vo c/12 h, ambos por 7 d. En casos de inmunosupresión tratar por 14 d. Ante intolerancia a la vía oral, fluoroquinolona intravenosa o ceftriaxona o ceftazidima. Pacientes inmunocompetentes con infección grave, sin bacteriemia, tratar por 3 a 7 d. Ante sospecha de bacteriemia o paciente inmunosuprimido (HIV CD4 < 200; pacientes con trasplante), 14 o más días de tratamiento. La selección del antibiótico depende de la sensibilidad local.
100 |Infecciones bacterianas en adultos 6.11.6 Diarrea asociada a antibióticos por toxina de Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile) Definición Datos clínicos Tratamiento recomendado^1 Episiodio inicial, no grave Tres a cinco deposiciones no formadas, sin fiebre, molestia o dolor abdominal. Leucocitos < 15.000 cel/ml Creatinina < 1,5 mg/dl De ser posible, suspender los antibióticos causales; hidratar y controlar el estado clínico. No se recomienda tratamiento antibiótico para portadores. Primera opción: vancomicina 125 mg/vo c/6 h por 10 d o fidaxomicina 200 mg/vo c/12 h por 10 d. Si no se dispone de los antibióticos mencionados, metronidazol 500 mg/vo c/8 h por 10 d. Episodio inicial, grave^2 Diarrea grave, con o sin sangre, dolor abdominal moderado, náusea con vómito ocasional, recuento de leucocitos
15.000/mm^3 y urea o creatinina < 1,5 mg/dl. Considerar hospitalización y suspender el antibiótico predisponente; hidratar y controlar el estado clínico y administrar vancomicina 125 mg/vo c/6 h por 10 d o fidaxomicina 200 mg/vo c/12 h por 10 d. Episodio inicial, fulminante^2 Megacolon tóxico, íleo, peritonitis, distrés respiratorio, compromiso hemodinámico (hipotensión o choque) Vancomicina 500 mg/vo o por sonda nasogástrica c/6 h más metronidazol 500 mg/iv c/8 h. En caso de íleo, considerar agregar instilación rectal de vancomicina. Consulta quirúrgica para colectomía parcial o ileostomía de derivación. Primera recurrencia — a) Si se usó metronidazol en el episodio inicial, vancomicina 125 mg/vo c/6 h por 10 d. b) Si se usó un régimen estándar en el episodio inicial, régimen pulsado con vancomicina:
Infecciones bacterianas en adultos| 101 6.11.6 Diarrea asociada a antibióticos por toxina de Clostridioides difficile (antes Clostridium difficile) (cont.) Definición Datos clínicos Tratamiento recomendado^1 Primera recurrencia
- 125 mg/vo c/6 h por 10-14 d; seguidos de
- 125 mg/vo c/12 h por 7 d; seguidos de
- 125 mg/vo c/24 h por 7 d; seguidos de
- 125 mg/vo c/2 a 3 d por 2 a 8 semanas. c) Si se usó vancomicina en el episodio inicial, fidaxomicina 200 mg/vo c/12 h por 10 d. Dos o más recurrencias — Vancomicina en un régimen pulsado y de dosis decrecientes^3 o vancomicina 125 mg/vo c/6 h por 10 d, seguidos de rifaximina 400 mg/vo c/8 h por 20 d o fidaxomicina 200 mg/vo c/ h por 10 d o trasplante de microbiota fecal. (^1) Todos los estudios aleatorios comparan cursos de tratamiento de 10 días, pero algunos pacientes (particularmente aquellos tratados con metronidazol) podrían demorarse en responder al tratamiento; considerar extender el tratamiento a 14 días. (^2) Los criterios para definir infección grave o fulminante por C. difficile están basados en la opinión de expertos. Podrían ser modificados en un futuro tras la publicación de puntuaciones de gravedad validadas para pacientes con infección por C. difficile. (^3) El régimen pulsado consiste en administrar vancomicina como sigue: 125 mg cuatro veces/d por 1 semana, seguidos de 125 mg tres veces/d por 1 semana, seguidos de 125 mg/d por 1 semana y luego 125 mg en días alternos por una semana seguidos de 125 mg cada 3 días por una semana. 6.12 Infecciones del tracto urinario En gran parte del mundo, las bacterias causantes de infecciones urinarias han desarrollado resistencia a los antibióticos de uso común. Según la información remitida por los países de la Región de las Américas a la OPS, los aislamientos de Escherichia coli de infección urinaria adquirida en la comunidad en América Latina durante 2016 se caracterizaron por resistencia acumulada a fluoroquinolonas de 42%, en promedio (entre 6% y 85%), y a trimetoprima/ sulfametoxazol, 59%, en promedio (entre 15% a 90%). Se observó gran
Infecciones bacterianas en adultos| 103 6.12.2 Pielonefritis o infección urinaria alta (cont.) Primera opción: ceftriaxona 1-2 g/iv o im c/24 h o gentamicina 240 mg/iv o im c/24 h.^1 Otras opciones: ciprofloxacina 500 mg/vo c/12 h o amikacina 1 g/im c/24 h.^1 Pacientes con alto riesgo de infección por bacteria multirresistente (p. ej., hospitalización reciente) Primera opción: amikacina 1 g/im c/24 h o ertapenem 1 g/iv c/24 h.^1 Otras opciones: ante riesgo de infección por cepas de Pseudomonas (instrumentacion, colonizacion previa), amikacina 1 g/im c/24 h o meropenem 1 g/iv c/8 h.^1 (^1) Ajustar el tratamiento según antibiograma y completar por un mínimo de 7 d. Pasar a vo en caso de paciente clínicamente estable y que tolera la vía oral (sin vómitos y con función intestinal adecuada). 6.12.3 Cistitis y pielonefritis en embarazadas El tratamiento debe indicarse con base en el resultado del cultivo de orina. Es frecuente la infección por bacilos gramnegativos y cepas de Staphylococcus saprophyticus. Los tratamientos cortos son preferibles. Repetir urocultivo después del tratamiento. Cistitis: cefalexina 500 mg/vo c/12 h por 5 d o nitrofurantoína 100 mg/vo c/8 h por 7 d (no dar durante el primer trimestre de embarazo) o fosfomicina 3 g/vo dosis única. Pielonefritis: durante el embarazo, puede progresar rápidamente y poner en riesgo la vida de la madre y del feto. Se recomienda hospitalización para administrar el antibiótico por vía endovenosa. Primera opción: ceftriaxona 1 g/im o iv c/24 h o cefotaxima 1 g/iv c/8 h por 7 d. Otras opciones: alergia a betalactámicos, amikacina 1 g/im c/24 h o gentamicina 0,5-7,5 mg/kg iv c/24 h o aztreonam 0,5-1 g iv c/8-12 h. Con los aminoglucósidos, considerar los efectos teratogénicos potenciales en el primer trimestre de embarazo. 6.13 Infección de piel y partes blandas Observaciones (véase la figura 6.1) Infecciones purulentas de piel y partes blandas Infección leve: incisión y drenaje. Infección moderada: pacientes con infección purulenta con signos sistémicos de infección. Infección grave: pacientes en los que ha fracasado el tratamiento de incisión y drenaje más antibióticos orales o aquellos con signos sistémicos de infección, como temperatura > 38 °C, taquicardia (frecuencia cardíaca > 90 latidos/min), taquipnea (frecuencia respiratoria > 24 respiraciones/min) o recuento anormal
104 |Infecciones bacterianas en adultos 6.13 Infección de piel y partes blandas (cont.) de glóbulos blancos (> 12.000 o < 400 células/μl) o pacientes inmuno- comprometidos. Infecciones no purulentas de piel y partes blandas Infección leve: celulitis/erisipela típicas sin foco de purulencia. Infección moderada: celulitis/erisipela típicas con signos sistémicos de infección. Infección grave: pacientes en los que ha fracasado el tratamiento con antibióticos por vía oral o aquellos con signos sistémicos de infección (como se definió anteriormente bajo infección purulenta) o pacientes inmunocomprometidos o con signos clínicos de infección más profunda, como ampollas, desprendimientos de la piel, hipotensión o evidencia de disfunción orgánica. Los principales microorganismos causantes de infección cutánea corresponden a Staphylococcus aureus, incluidas las cepas resistentes a meticilina de la comunidad (SARM-C) y Streptococcus spp. Agregar amoxicilina/clavulanato en los casos moderados si la prevalencia de SARM en la comunidad es > 15 a 20%; considerar vancomicina por 5 d en los casos leves, 5 a 10 d en los casos moderados y 10 en los casos graves. Si se sospecha gangrena gaseosa, agregar clindamicina desde el inicio del tratamiento.
106 |Infecciones bacterianas en adultos 6.13 Infección de piel y partes blandas (cont.) Tratamiento de la infección de piel y partes blandas Infección y agente infeccioso Antimicrobiano Dosificación Observaciones Infección de piel y partes blandas por Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) Oxacilina 1-2 g/iv c/4 h Antibiótico parenteral de elección. Cefazolina 1 g/iv c/8 h De elección para pacientes alérgicos a la penicilina, excepto aquellos con reacciones de hipersensibilidad inmediatas. Clindamicina 600 mg/iv c/ 8 h o 300– mg/vo c/6 h Bacteriostático; potencial de resistencia cruzada y resistencia emergente en cepas resistentes a eritromicina; resistencia inducible en SARM. Dicloxacilina 500 mg/vo c/6 h Agente oral preferido para las cepas sensibles a meticilina en los adultos. Cefalexina 500 mg/vo c/6 h Para pacientes alérgicos a penicilina, excepto aquellos con reacciones de hipersensibilidad inmediatas. Doxiciclina, minociclina 100 mg/vo c/12 h Bacteriostático; experiencia clínica reciente limitada. Infección de piel y partes blandas por Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) Trimetoprima/ sulfametoxazol 1 a 2 tabletas (de concentración doble) 160 mg de TMP/ 800 mg de SMX/vo c/12 h Bactericida. Eficacia no bien documentada.
Infecciones bacterianas en adultos| 107 Tratamiento de la infección de piel y partes blandas (cont.) Infección y agente infeccioso Antimicrobiano Dosificación Observaciones Infección de piel y partes blandas por S. aureus resistente a meticilina (SARM) Vancomicina 30 mg/kg/iv fraccionados en dos dosis diarias Para pacientes alérgicos a la penicilina; medicamento parenteral preferido para tratamiento de infecciones por SARM. Linezolida 600 mg/iv o vo c/12 h Bacteriostático; experiencia clínica limitada; sin resistencia cruzada con otras clases del antibiótico; caro. Clindamicina 600 mg/iv c/ 8 h o 300– mg/vo c/6 h Bacteriostático; potencial de resistencia cruzada y resistencia emergente en cepas resistentes a eritromicina; resistencia inducible en SARM. Daptomicina 4 mg/kg/iv c/24 h Bactericida; usar con precaución en pacientes con neuropatías periféricas o miopatías. Ceftarolina 600 mg/iv c/12 h Bactericida Doxiciclina, minociclina 100 mg/vo c/12 h Bacteriostático; experiencia clínica reciente limitada. Infección de piel y partes blandas por S. aureus resistente a meticilina (SARM) Trimetoprima/ sulfametoxazol 1 a 2 tabletas (de concentración doble) de 160 mg de TMP/800 mg de SMX/vo c/12 h Bactericida. Eficacia no bien documentada.
