NORMA OFICIAL
MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012
DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
OBJETIVO
Establece los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en
la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
CAMPO DE APLICACIÓN
•Personal del área de salud
•Establecimientos prestadores de servicios de
atención médica (publico, social y privado)
•consultorios
GENERALIDADES
•Los datos personales contenidos no
deben ser divulgados o dados a conocer.
•En establecimientos para la atención
medica la información contenida será
manejada con discreción y
confidencialidad.
•El expediente clínico debe contar con:
•Tipo, nombre y domicilio del
establecimiento
•Razon y denominación social del
propietario o concesionario
•Nombre, sexo, edad y domicilio del
paciente
DEL EXPEDIENTE
CLINICO EN CONSULTA
GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD
Debe contar con: historia clínica, interrogatorio, exploración física,
resultados previos y actuales de estudios de lab, gabinete, dx o
problemas clínicos, pronostico, tratamiento, nota de interconsulta,
criterios dx, sugerencias dx, nota de referencia/traslado, establecimiento
que envia, receptor, motivo de envio, impresión dx, terapéutica
empleada.
DE LAS NOTAS
MÉDICAS EN
URGENCIAS
Debe contar con: fecha
y hora en que se otorga
el servicio, signos
vitales, motivo de la
atención, resumen del
interrogatorio,
resultados relevantes,
dx o problemas clínicos,
tratamiento y
pronostico, nota de
evolución.
DE LAS NOTAS
MÉDICAS EN
HOSPITALIZACION
Debe contar con: ingreso, resumen de interrogatorio,
resultados de estudio, tratamiento, historia clínica, nota
de evolución, nota de referencia, nota preoperatoria, nota
preanestésica, nota posoperatoria, nota preoperatorio,
nota de egreso.
DE LOS REPORTES DEL
PERSONAL
PROFESIONAL Y
TÉCNICO
Debe contar con: hoja de
enfermería, observaciones
