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EDAH ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DHL. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD 1. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. CONCEPTO La existencia del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) como entidad nosológica está comúnmente acepta- da, así como sus principales características: hiperactividad, déficit de atención, impulsivi- dad, trastornos de la conducta y dificultades de aprendizaje. Sin embargo, permanecen interrogantes acerca de su etiología, su fisio- patogenia o su diagnóstico. La falta de traba- jos rigurosos que validen empíricamente el síndrome es la causa de la confusión concep- tual existente, el abuso en el diagnóstico y las dificultades en encontrar el tratamiento ade- cuado. Las variaciones terminológicas que han surgido en torno al síndrome son representa- tivas de los cambios sucesivos en su trasfon- do teórico y conceptual. En un principio, la sintomatología se suponía consecuencia directa de una lesión cerebral y surgieron las denominaciones sugerentes de causa anató- mica como “lesión cerebral mínima”. (Pasamanick y Knobloch, 1961) Más adelante se vio que no siempre había lesión evidente, pero sí se podía pensar en un mal funcionamiento. Por esta vía se llegó al nombre de Disfunción cerebral mínima (McKeith, 1963; Wender, 1971). A medida que se profundizaba en la etio- logía, surgió la sospecha de que coexistían factores no orgánicos que podían agravar el síndrome e incluso ser la única causa (Rebollo, 1972). La discusión se trasladó desde el punto de vista etiológico al semiológico: la conside- ración de la hiperactividad como síntoma capital introdujo el término de Síndrome Hipercinético Infantil (SHD). Muchos autores aceptaron la nueva nomenclatura, e incluso en el ámbito institucional, la OMS la utilizó en la Clasificación Internacional de Enfer- medades (CIE-9). Algunos autores se cuestionan el protago- nismo de la hiperactividad en el síndrome (Guimón, 1980; Rutter, 1984 ) puesto que lo consideran un síntoma común a otras entida- des psiquiátricas. En cambio se cree que puede ser más distintivo del síndrome el pro- blema de la atención. Con la aceptación de estas ideas por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM-IIl, se acuña el nuevo término: Trastorno por Déficit de Atención (TDA). El soporte teórico de este nuevo paradigma es amplio y supone la revisión de conceptos relacionados con la atención en cuanto con- ducta o proceso cognitivo. En 1987, se presenta la edición revisada del DSM-TI, y en ella encontramos algunos cambios respecto a los criterios diagnósticos anteriores. Desaparece la agrupación de sín- tomas en los tres apartados (atención, impul- sividad e hiperactividad) y se describen todos los síntomas en un único grupo. También desaparece el subtipo “TDAH sin hiperactivi- dad” y encontramos en el apartado corres- pondiente a “Otras alteraciones...” una cate- goría diagnóstica denominada “Trastorno por Déficit de Atención indiferenciado”. En 1992 se publica la CIE-10 de la OMS. En la nueva versión, en la sección destinada a trastornos del comportamiento y de las emo- EDAIM ESCALas PARA La EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD tuales han influido distintas ciencias: por un lado los avances tecnológicos en los medios de exploración neuropsicológica (T.A.C., análisis bioquímicos...), y con ellos el cono- cimiento de los mecanismos etiopatogénicos que subyacen en el síndrome. Por otro lado, dentro y fuera de las ciencias médicas, se ha aportado información que ha hecho recon- siderar las fronteras nosológicas del síndro- me, Se trata, efectivamente, de un síndrome de límites poco claros y que, en todo caso, com- promete en gran manera la frágil personali- dad del niño en pleno período de desarrollo intelectual, afectivo y social, 1.1, EPIDEMIOLOGÍA Las variaciones en las cifras de prevalencia del síndrome en la población infantil ofrecen razonables dudas sobre los criterios utiliza- dos en su estimación. En el extremo inferior podemos citar las investigaciones de Rutter y colaboradores cuyos resultados apoyan una cifra inferior al 1% (Rutter, 1984). En el extremo opuesto encontramos porcentajes de hasta el 20% y el 30% (Laufer y Shetty, 1980). Sin embargo, la mayoría de autores prefieren aceptar un margen alrededor del 5%. (Taylor, 1986; Cantwell, 1984). La relación entre sexos se sitúa entre las razones 4/1 y 10/1, con prevalencia del sexo masculino. En el DSM-!LR se cita la dife- rencia entre la población clínica (con propor- ción 6/1) y la población general (3/1). En la población clínica la frecuencia es sig- nificativamente mayor que en la normal. Stewart y colaboradores hallaron un porcen- taje del 22% y Safer y Allen del 40%. En nuestro ámbito, Guimón y colaborado- res hallaron una frecuencia del 8% en la población normal, y un 25% en la clínica. La prevalencia del sexo masculino se cifra en la relación 4/1. Ortega cita como estimación en la clínica un porcentaje del 42%. En el estudio que realizamos en población escolar navarra hallamos una incidencia del 6% atendiendo a la valoración realizada por padres o profesores (Farré y Narbona, 1989). Sin embargo, si exigimos como criterio que la valoración sea coincidente en uno y otro medio (familia y escuela), limitamos la cifra al 0,80%, Atribuimos estas diferencias a la existencia de un tipo de síndrome “situacional”, sensible en sus manifestaciones a condicionantes externos (en nuestro estudio 3,40% en la escuela y 2,5% en casa). Con una diferencia menos destacada halla- mos al hipercinético “permanente”, cuyas manifestaciones no están sujetas a contextos. Esta distinción sugerida por Rutter, puede ser una de las causas de la gran disparidad de datos epidemiológicos existentes. (Rutter, 1982). Sin embargo, ésta no es la única causa. Hemos visto que no existía un acuerdo acer- ca de la definición, ni de los criterios diagnósticos, ni acerca de la consideración de algunos síntomas. Tampoco existen instru- mentos de diagnóstico comunes y generaliza- dos. Estudios transculturales muestran que, si el instrumento de valoración es el mismo, las diferencias supuestamente debidas a los patrones conductuales de un país y otro, no son significativas. (Taylor y Sandberg, 1984) Si en los propios sujetos no existen dife- rencias debidas a factores culturales y la valo- 11 ANNA FARRÉ 1 RIBA, JUAN NARBONA GARCÍA ración de los adultos no difiere significativa mente cuando los instrumentos de estimación son los mismos, cabe esperar que los datos reflejados por distintas investigaciones res- pondan a definiciones distintas, a instrumen- tos de diagnóstico diferentes. Hasta que no haya acuerdo sobre qué se mide, cómo y a quién, la utilidad de los datos referentes a la epidemiología queda en suspenso y sus esti- maciones deben ser tomadas con precaución. 1.2. SEMIOLOGÍA La descripción clínica del TDAH se aborda de manera distinta según los autores y ten- dencias. En general se tiende a describir una serie de síntomas que se consideran predomi- nantes y distintivos del síndrome. Se señala otro grupo de características que, siendo secundarias, acostumbran a acompañar a los síntomas cardinales (Cantwell, 1984; Rutter, 1984; Narbona, 1987 y 1997; Uriarte, 1989). Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad son indiscutiblemen- te centrales en la descripción del síndrome (Cabanyes y Polaino-Lorente, 1997). Las alteraciones de conducta generalmente se encuentran presentes en la clínica (aunque no se contemplan en los criterios diagnósticos). La torpeza motora, las dificultades de apren- dizaje y los trastornos emocionales son sínto- mas descritos por la mayoría de autores, pero ocupando lugares distintos en importancia; mientras que algunos de ellos se consideran primarios, otros son considerados como reac- tivos a los síntomas principales. En general, otras características que even- tualmente aparecen en el síndrome se consi- deran de tipo secundario y no definitorias para el diagnóstico. 1.2.1. HIPERACTIVIDAD Taylor (1991), distingue entre “sobreactivi- dad”, “hiperactividad” e “hipercinesia”. En un continuo, la sobreactividad sería un grado alto de actividad pero sin implicar excesiva- mente la conducta global del niño. Se refe- tiría a actos aislados, más graves cuanto más amplios fueran los movimientos, pero que nunca entrarían en el campo de la psicopato- logía, La hiperactividad estaría en un nivel supe- rior dentro del continuo. Implica toda una conducta y no actos individuales. Supone la ausencia de control de los impulsos, a la vez que una inquietud constante, con cambios continuos de actividad. Por ello está íntima- mente ligada a los conceptos de déficit de atención (falta de concentración para perse- verar en un estímulo) e impulsividad. El término hipercinesia se refiere, según Taylor, al síndrome psiquiátrico y necesaria- mente implica tres grandes ideas: a) que la conducta hiperactiva es un rasgo característi- co del individuo, no una reacción ante una situación determinada, b) que la conducta hiperactiva es realmente un problema; y c) que puede diferenciarse de otras categorías que incluyen trastornos de conducta. En la mayoría de los autores no encontra- mos la diferenciación terminológica que pre- senta Taylor. En general se equiparan concep- tualmente las distintas expresiones y se acep- ta la idea de hiperactividad como la presencia de una serie de movimientos excesivos, una “hipermotricidad incontrolable” y que no siempre es mensurable de manera objetiva. La técnica ha aportado instrumentos para medir la cantidad de movimiento, pero en diversas investigaciones se ha visto que la cantidad no difiere significativamente respec- 12 ANNA FARRÉ 1 RiBa, JUAN NARBONA GARCÍA Se ha sugerido también que el problema se puede hallar en una activación pobremente modulada, lo que origina que la intensidad de atención a los estímulos no sea la requerida (bien por excesiva, si se trata de estímulos irrelevantes, o por defectiva en los relevan- tes). - Atención selectiva y distraibilidad Se entiende por atención selectiva la “capa- cidad de dirigir la atención hacia un estímulo principal, ignorando los secundarios”. La dis- traibilidad sería un defecto en el mecanismo de “filtraje” de los estímulos o un problema de discriminación de estímulos relevantes e irrelevantes (Douglas, 1984). Según Uriarte el niño hiperactivo no es capaz de seleccio- nar, jerarquizar y organizar los estímulos exteriores. Copeland y Reiner (1984) también describen esta dificultad en separar lo irrele- vante. En esta línea, estudios recientes de Reardon y Naglieri (1992) muestran diferen- cias significativas en la capacidad de atender estímulos relevantes. Zentall y Dwyer (1989) observan incluso que, añadiendo estímulos irrelevantes a tareas que el niño debe realizar, mejoran las respuestas y el tiempo en los niños hiperactivos. Si ello es así, existen importantes implicaciones para el tratamien- to. Orjales (1992) encuentra diferencias signi- Íicativas entre un grupo control y Otro con TDAH en el tiempo empleado en tests de atención selectiva y en la calidad de la ejecu- ción. Para Peters, el niño hiperactivo, por su dis- traibilidad, es extremadamente susceptible a interrupciones a causa de otros estímulos o por cualquier movimiento o ruido que acon- tezca a su alrededor. Estos estímulos provo- can un reflejo de orientación que no puede inhibir, Con tantas interrupciones su atención se fatiga rápidamente y el niño experimenta esta fatiga con una sensación mental de dolor. Taylor (1991) revisa también el concepto de distraibilidad. El sujeto se orientaría hacia estímulos irrelevantes del entorno. En el pro- cesamiento de la información se hace más difícil la realización de una tarea por la intro- ducción de características irrelevantes del estímulo, Para evitar esto es necesario selec- cionar sólo los estímulos relevantes. Por tanto, es tan importante ser capaz de identifi- car lo que es relevante como concentrarse en ello ignorando lo secundario. En general, parece un concepto bastante ceñido a una sola significación a pesar de encontrar matices distintos según los autores. Fleisher y colaboradores (1984) sugieren que el acuerdo no trasciende fuera del ámbito médico. Desde el punto de vista psicológico y educativo tiene distintas interpretaciones. Generalmente se le atribuye una acepción de Lipo conductual y social, distinta a la que hemos presentado, ya que “el procesamiento de estímulos aislados y secuencias sin signi- ficado (que es lo que miden los tests de aten- ción selectiva como el “central incidental task") es muy distinto al procesamiento de estímulos significativos y relacionados tal como acontecen en el aula”. Estas diferencias no permiten la generalización de un solo aspecto a todo el proceso de atención. Además, en el aula contribuyen en gran medida factores como la motivación, la rela- ción entre el profesor y el alumno, las habili- dades del profesor para exponer un tema, etc. - Atención sostenida e impersistencia En el concepto de atención sostenida pue- den englobarse distintos aspectos relaciona- dos; como son: el mantenimiento de la aten- ción a lo largo del tiempo, la organización y autodirección del proceso y la cantidad de esfuerzo invertido o intensidad de la atención. En el niño con TDAH, la capacidad de Inantener la atención en una actividad decre- ce rápidamente. Esta fatigabilidad se mani- fiesta especialmente ante estímulos estáticos, EDAH ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR DÉxICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD incluso cuando hay motivación adecuada por parte del niño. No ocurre tanto en actividades rápidas y movidas: juegos, dibujos animados, anuncios de la TV o en películas de acción. En general se comportan como niños más pequeños. Peters señala que la fatigabilidad se mani- fiesta no sólo en una limitación de tiempo, sino también de la extensión. Los niños hipe- ractivos estarían más o menos limitados por la cantidad de unidades de información que pueden captar en su mente al mismo tiempo e integrarlas en una acción global. Consecuen- temente, cuando debe afrontar una situación compleja que requiere dirigir la atención de una información a otra, falla en la operación de síntesis y presenta la información frag- mentada. Ante el fracaso, su esfuerzo decae en los sucesivos intentos mostrando una con- ducta de inquietud, ensoñamiento o hiperacti- vidad. 1.2.3. IMPULSIVIDAD El estudio de la impulsividad se ha aborda- do desde distintos puntos de vista. Para algu- nos autores entra en el campo de los procesos atencionales. Para otros se refiere más pro- piamente a un problema conductual. Taylor (1991) presenta una distinción que nos parece muy aclaratoria: > La impulsividad como conducta incon- trolada de los niños imprudentes, que no piensan en las consecuencias de sus acciones, y demandan gratificaciones inmediatas. * La impulsividad como una manera de res- ponder rápida e incorrectamente a las tarcas que implican resolución de proble- mas. La primera acepción hace referencia a la conducta y la segunda a la cognición, El niño hiperactivo presenta problemas en la inhibición de los impulsos. Le resulta difí- cil mantener sus impulsos bajo control para enfrentarse a situaciones que requieren cierta organización y concentración y emiten una serie de respuestas no reforzadas que no pue- den evitar (McClure y Gordon, 1984). El grado de control inhibitorio demostrado por un niño dependerá de la tarea con la que interactúa, las condiciones en las que está y otras variables del propio sujeto. La manifestación externa puede ser distin- ta según el tipo de tarea a realizar. En las tare- as más simples, el niño con TDAH puede mostrarse incapaz de retener la respuesta hasta que aparezca el estímulo, o respondien- do de manera repetitiva ante estímulos sim- ples. En tareas más complejas, la impulsivi- dad puede reflejarse en la tendencia a actuar antes de haber entendido el problema con cla- ridad, o antes de haber pensado suficiente- mente las soluciones. En síntesis, no se trata simplemente de un problema de rapidez en la respuesta. Parecen estar implicados distintos procesos cognitivos y conductuales. Se atribuye al niño con TDAH una manera propia de abordar la información usando estrategias que le distin- guen de otros niños. En un estudio compara- tivo del rendimiento de niños hiperactivos y no hiperactivos en distintas tareas, Romero y colaboradores (1988) observaron que los resultados variaban según las tareas, pero el déficit se centraba principalmente en la alte- ración de la “capacidad de procesamiento de tarcas de complejidad elevada”. Reardon y Naglieri (1992) describen el problema como una severa alteración de la competencia cognitiva que se manifiesta en la dificultad de formular planes y estrategias inhibiendo respuestas impulsivas. Douglas y Benezra (1990) atribuyen los déficit cognitivos asociados al TDAH a pro- cesos de autorregulación que controlan ope- 15 EDAH ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT Du ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Esto le da cierto carácter de subjetividad, Puesto que está determinada de alguna mane- ra por los valores sociales. Lo que está apro- bado en una cultura puede no estarlo en otra. Lo mismo puede ocurrir según los distintos contextos de la vida del niño; dependiendo del nivel de tolerancia de Padres, maestros u Otras personas encargadas de su tutela, las conductas del niño pueden parecer más o MENOS graves, Taylor (1986) sugiere que la conducta desafiante no debe ser considerada como una enfermedad, pero sí como un síntoma de gran importancia porque es un fuerte predictor de trastornos de personalidad y conducta antiso- cial en la edad adulta, y está muy vinculado a otros trastornos como los problemas de aprendizaje, las dificultades en las relaciones familiares y la inadaptación escolar. Turecki y Tonner (1987) añaden a las características de insolencia y desobediencia Una actitud de “llevar la contraria”. A veces desobedece porque no escucha o porque hace lo que le apetece, pero en muchos casos hace justo lo contrario de lo que le dicen, como una manifestación de un negativismo a lo que el entorno marca como “normativo”, Con los compañeros de escuela y de juego, el niño con TDAH también puede manifestar esta alteración. No sigue las normas de juego marcadas, no espera su turno, y se irrita si las cosas no se hacen como él quiere. Esto com- portamiento origina un rechazo social que es causa y agravante de otros trastornos en el área conductual y afectiva. Campbell (1977) señala que la presencia en el aula de un niño con estas características puede influir en los modelos de interacción de toda la clase y marcar una dinámica fre- cuentemente negativa. Si las consecuencias en el entorno no se llegan a manifestar y no existe el rechazo social, el pronóstico es mejor. - Agresividad Diversos autores señalan que en el niño con TDAH puede existir un comportamiento autoagresivo o heteroagresivo (Guimón, 1980; Rutter, 1984). La tendencia a sufrir accidentes podría ser una manifestación de ciertos deseos de dañarse a sí mismo. Si exte- nioriza estos sentimientos dirigiéndolos a su entorno pueden manifestarse en agresiones verbales o físicas con sus compañeros, des- trucción de objetos y robos. Ingersoll (1988) destaca que no todos los hiperactivos roban, pero sí parece que tienen una mayor tendencia a hacerlo. Entre las posibles causas enumera: el escaso control de sus impulsos, la falta de previsión de las con- secuencias de sus actos, la escasa empatía con los demás (no se pone en el lugar de la víctima), y la baja autoestima y pocas habili- dades sociales. Algunos autores señalan también una ten- dencia a la mentira, como un intento de encu- brir o justificar sus deficiencias. La mentira giraría en torno a sus problemas escolares (especialmente excusándose de sus negligen- cias con los deberes), y en torno a la agresivi- dad (“me pegan primero, me defendía...”). (Uriarte, 1989). - Problemas de relación Dentro de los trastornos de conducta, algu- nos autores señalan los problemas que afec- tan a la relación con los compañeros. En general se trata de niños poco aceptados en el grupo, con dificultades para hacer y mantener amistades y que se pelean constantemente (Ascer de Loy, 1972; Cantwell, 1984). En el juego les cuesta seguir las normas establecidas, con lo que les resulta difícil el juego en equipo y, a menudo, quedan exclui- dos (Ingersoll, 1988). 17 ANNA FARRÉ 1 RIBA, JUAN NARBONA GARCÍA Como además tampoco destacan en los temas escolares, sino que también suelen tener dificultades; tampoco son valorados por el aspecto escolar, Con todo ello van creando una imagen de sí negativa, para sí mismos y para los demás (De Negri, 1977, Laufer y Shetty, 1980). 1.2.4.2, Dificultades de aprendizaje Se ha visto que la impulsividad puede afec- tar la actividad cognitiva del niño con TDAH haciendo que las estrategias utilizadas para el aprendizaje sean ineficaces. Sin embargo, no hay acuerdo sobre la inclusión de este proble- ma en la descripción del TDAH. Y, en caso de considerarlo como constitutivo del síndrome, no se habla de dificultades específicas para este tipo de trastorno. Halperin y colaboradores (1984) comparan un grupo de hiperactivos con dificultades de aprendizaje con un grupo de hiperactivos sin problemas escolares y no hallan diferencias claras, aunque sí alguna variación: el grupo con dificultades era más impulsivo, su media de edad era superior, y el porcentaje también era mayor. De ello concluyen que los niños hiperactivos son sujetos a riesgo de proble- mas escolares, que estas dificultades se mani- fiestan en edades tempranas y que, además, tienden a persistir en el tiempo. Shaywitz y Shaywitz (1991) señalan que el TDAH y las dificultades de aprendizaje son dos trastornos diferentes pero que, a menudo, se presentan de forma concurrente. Para Rutter, es obvio que el término “difi- cultades de aprendizaje” no tiene valor diagnóstico. Los niños fracasan escolarmente por muy distintos motivos: baja inteligencia, inadecuada escolaridad, poco apoyo y moti- vación por parte de la familia...y, además por causas asociadas a disfunciones orgánicas cerebrales o déficit cognitivos específicos. Las investigaciones de Weithorn y colabo- radores (1984) les llevaron a afirmar que el rendimiento académico es peor en relación a las ratio de impulsividad que a las de hipe- ractividad. Encontramos autores que atribuyen los problemas de rendimiento del síndrome a sus problemas de atención, al menos en parte, porque “producen una ruptura en la capaci- dad de desarrollar los niveles superiores de pensamiento y razonamiento” (Copeland y Reiner; 1984). Para probar esta hipótesis bus- can la existencia de diferencias entre el com- portamiento atencional de niños con proble- mas de aprendizaje y niños sin dificultades. Sus resultados apoyan ciertos rasgos distinti- vos, pero sin significación estadística: + Los niños con dificultades de aprendizaje tienen menor capacidad para atender estí- mulos centrales y aprenden como buenos los secundarios. + Muestran más dificultades para procesar ciertos tipos de información y cometen más errores. * Las dificultades son persistentes y resis- tentes a modificación. En cambio, en la posición contraria, Rapin (1987) afirma que no se puede atribuir una relación causa efecto a los problemas de aten- ción o memoria y el fracaso escolar o los pro- blemas de aprendizaje. Los procesos o meca- nismos pueden no ser intrínsecamente defec- tuosos y su ineficiencia puede deberse a otros factores. Efectivamente, existe una íntima relación entre atención y aprendizaje, pero también entre experiencia afectiva y aprendizaje. Puede afectar la distraibilidad, o la falta de estrategias cognitivas adecuadas para organi- zar la información. Pero puede haber un pro- blema de lenguaje o perceptivo o puede fal- tarle la motivación para aprender, o que su ambiente no le dé las oportunidades para el aprendizaje. 18 ANNA FARRÉ I RiBA, JuAN NARBONA (GARCÍA van de la euforia a la tristeza y de la tranqui- lidad a la irritación de una manera impredeci- ble. Además, sus reacciones suelen ser exage- radas y contradictorias; puede enfadarse exa- geradamente por una menudencia o quedarse inalterable ante un premio o un castigo (De Negri, 1977; Garrido Landívar, 1989; Uriarte, 1989). La inestabilidad hace que la convivencia con estos niños sea difícil y poco motivadora incluso para los propios padres a los que su hijo les resulta incomprensible. Todo ello les ha llevado a ganarse el adjetivo de niños difí- ciles (Campos Castelló, 1979; Turecki y Tonner, 1987). Son niños gruñones, hiperne- gativos, de difícil sonrisa, que se adaptan con dificultad a los cambios pero que, sin embar- go, son totalmente irregulares en sus estados de ánimo y en sus hábitos de sueño y comida. Se les describe también como niños irritables, de llanto fácil, y con dificultades para experi- mentar el placer y, por el contrario, con un umbral sensorial muy bajo. Otro rasgo muy frecuente en las descrip- ciones de los distintos autores es la autoima- gen negativa, ya desde edades muy tempra- has, y la tendencia a la depresión (Weiss y Hetchtman, 1986), La depresión, según Polaino (1988) puede ser consecuencia de las reiteradas experien- cias de fracaso que generan en el niño los estilos cognitivos y atribucionales que pue- den estabilizar un comportamiento depresivo inicial. Entre los factores depresógenos, este autor señala algunos acontecimientos fami- liares (separaciones, disputas, enfermedades, carácter de los padres...); y también, con un importante grado de influencia, la escuela, especialmente en aquellos casos en que el niño vive reiterados fracasos. El niño con TDAH, como reacción a sus dificultades escolares y de relación puede desarrollar un sentimiento de fracaso que desemboque en la depresión como un estilo cognitivo desde el cual su modo de percibir, pensar, recordar... en general sus operaciones mentales responden a una tipología depresi- va. También se ha descrito, de forma paralela, un estilo atribucional depresivo como un modo de analizar los acontecimientos: lo que es fracaso se vive desde atribuciones internas, globales y estables, mientras que el éxito se atribuye a factores externos e inestables. Ayres y colaboradores (1990) observan diferencias atribucionales y de autoconcepto en niños con problemas de aprendizaje. Sin embargo, sugieren que las atribuciones mala- daptativas hacen referencia a sus experiencias escolares; de la misma forma, no está altera- do su autoconcepto global, sino aquellos aspectos referentes al rendimiento escolar. Navas y colaboradores (1992) estudian las relaciones entre atribuciones y expectativas de alumnos y profesores y el rendimiento escolar. Hallan que las expectativas pueden influir más en el rendimiento que las atribu- ciones. La depresión, que sería la forma más grave de trastorno emocional en el TDAH, no siem- pre se hace manifiesta. Más bien aparecen trastornos menores relacionados con una per- cepción de sí mismo negativa. Uriarte describe la autoimagen del niño con TDAH por un sentimiento de culpa y pobre autoestima, una autopercepción de sen- tirse incapaz, inepto, malo y tonto y de no ser querido. Todo ello desemboca en el aislamiento, en la tristeza. Los padres y profesores describen a niños “poco felices”, impopulares y poco integrados al grupo. En muchos de ellos se “eronifican” sus sentimientos negativos y los rasgos depresivos van convirtiéndose en auténtica depresión. El niño muestra entonces una tristeza persistente, pérdida de apetito, 20 EDAH ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD alteraciones del sueño, y pérdida de activi- dad. Encontramos también otras características ligadas al autoconcepto negativo: la inseguri- dad en sí mismo y la excesiva dependencia del adulto (Garrido Landívar, 1989). Otros rasgos que se han descrito son las fobias, el bruxismo o trastornos psicosomá- ticos como las alteraciones del sueño, el sonambulismo o la enuresis (De Negri, 1977; Turecki y Tonner, 1987; Uriarte, 1989). Seguramente estas alteraciones adicionales son la consecuencia a fracasos o experiencias negativas en la primera infancia y por tanto no son específicas del síndrome. De Negri (1996) presenta al niño con TDAH como aquel que va formando la “estructuración de una imagen de sí mismo ambigua, desvalori- zada y angustiante, derivada de las experien- cias crónicas de frustración y rechazo”. 21 ANNA FARRÉ 1 Ria, JUAN NARBONA GARCÍA tividad y por la posibilidad de comparar al niño con otros de su misma edad y en un mismo entorno.... que es imprescindible para acotar el diagnóstico. La elaboración de un instrumento de eva- luación en la escuela de la conducta hiperac- tiva y del déficit de atención ha sido el obje- tivo de muchos trabajos. Se pueden citar, entre otras: - Attention Deficit Disorder Comprehen- sive Teacher Rating-scale (ACTERS) de Ullman, Sleator y Sprague, 1984. Consta de cuatro subescalas que abordan las áreas del TDAH (conducta oposicionista, hiperactividad, atención y problemas sociales). Self control rating scale (SCRS) de Kendal y Wilcox, 1979, Contiene 33 items sobre inhibición de conductas, seguimiento de normas y control de la impulsividad. Child Attention/Activity Profile (CAP), de Edelbrock y Barkley (1988). Consiste en una selección de cuestiones de la Child Behavior Checklist de Achenbach, en su versión para maestros. Separaron los items más altos en Hiperactividad o en atención y que a su vez fueran los más bajos en el área contraria, Resulta útil para valorar los efectos terapéuticos a lo largo del tiempo. Preschool Competence Questionnaire de Olson (1984). Consta de 50 cuestiones de 0 a 4 puntos sobre áreas específicas de rendimiento. Utiliza también una escala de "cooperación social”. Su ámbito de aplicación de extiende a niños y adultos. School Situations Questionnaire (SSQ) de Barkley (1981). Evalúa situaciones en las que se pueden dar problemas de con- ducta en la escuela. - Social Adjustement Scale Self-report (SASSR) de Orvaschel (1980). Existen otras escalas además de las que hemos enumerado. Ávila de Encío (1990) realiza una exhaustiva revisión de los proce- dimientos clínicos, escalares y observaciona- les para la evaluación de los hiperactivos estudiando empíricamente su validez. Queremos hacer mención especial a dos de los instrumentos de más difusión para la valo- ración del TDAH: el cuestionario de Gillberg (1982) y las escalas para padres y maestros de Conners (1969, 1978, 1980). - El cuestionario de Gillberg El cuestionario de Gillberg fue elaborado en Suecia, y baremado en una muestra de 3,448 niños y niñas de la ciudad de Gúteborg. Contiene 35 items distribuidos en cinco fac- tores. Las cuestiones se refieren a funciones o habilidades que los maestros están acostum- brados a observar. Los cinco factores hacen referencia a determinadas áreas del TDAH. Son las siguientes: déficit de atención, disfunción de la conceptualización, problemas de conducta, disfunción en la motricidad gruesa y disfun- ción en la motricidad fina. Para el estudio de la validez, se realizaron otras pruebas como criterio: neurológicas, psiquiátricas y psicológicas, además de un cuestionario destinado a los padres. Los resultados del estudio parecen demos- trar que el cuestionario discrimina a los niños con TDAH y es capaz de distinguir dos gra- dos de severidad (media y grave). El porcen- taje de prevalencia hallado en este estudio fue del 1,2% en la población general y para el TDAH severo. En Italia, el cuestionario fue validado en la ciudad de Nápoles por De Giudice y Romano (1987),'en una muestra de 698 niños. 24 EDAH ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Los datos epidemiológicos coinciden mucho con los de Gillberg y colaboradores: 1,9 % en la forma severa y el 5,8 % en la lige- ra. La frecuencia estimada en la población total comparada con los datos de Gillberg parece indicar una prevalencia homogénea de TDAH independiente de diferencias geográ- ficas y/o socioculturales. - Las escalas de Comners Conners publicó en 1969 una escala para profesores (Conners Teacher Rating Scale) destinada a medir la conducta hiperactiva. El objetivo del estudio era obtener un instru- mento para evaluar la eficacia terapéutica. Constaba de 39'items puntuables de 1 a 4 y tras aplicarlo a una muestra de 103 niños (82 varones y 21 mujeres) procedente de la población clínica, determinó la existencia de cinco factores: I. problemas de conducta, IL inatención/pasividad, UI. ansiedad, IV. hipe- ractividad y V. problemas de relación y tras- tornos psicosomáticos. En 1970, Conners realiza un estudio con una escala para padres, de 73 items, puntua- bles de 1 a 4, y adaptada de otra escala ante- rior (Cytrn, Gilbert y Eisenberg, 1960). En el análisis factorial agrupa las cuestiones en 24 categorías. La muestra consistía en 316 niños (258 varones y 58 mujeres) pacientes de una clínica psiquiátrica de Baltimore y escolari- zados en centros públicos de ambientes socioeconómicos medio y bajo. En este estu- dio compara los resultados en la escala entre tres grupos, hipercinéticos, neuróticos y nor- males en cada ítem, en cada una de las 24 categorías o síntomas y finalmente, en una agrupación factorial de 6 factores: trastornos de conducta, ansiedad, conductas antisocia- les, enuresis, problemas psicosomáticos e inmadurez/ansicdad. A partir de estos dos estudios se suceden las investigaciones del propio Conners y colaboradores y de otros autores, acerca de las aplicaciones de las dos escalas, haciendo nuevas propuestas de cambios o aportando nuevas posibilidades de uso de la escala. En 1973, Conners presenta conjuntamente las dos escalas, habiendo variado en algunas cuestiones la de los padres, y proponiéndola en su forma más conocida de 93 items. En la misma publicación introduce la escala abre- viada. Esta versión contiene los 10 items de mayor puntuación en las dos escalas y a la vez, los que, según el estudio test-retest, eran más sensibles a la medicación. En 1975, Werry, Sprague y Cohen utilizan la escala para profesores y proponen algunos cambios en la distribución factorial. En el mismo estudio se propone también el uso de Una escala abreviada de 10 items. En esta investigación, realizada en una muestra de 291 sujetos (143 niños y 148 niñas), se com- paran hiperactivos y normales en las medias y desviaciones típicas de cada uno de los facto- res. El análisis factorial corrobora la existen- cia de los factores señalados por Conners aunque los factores II y IV (inatención/pasi- vidad e hiperactividad) aparecen como uno solo. El factor tensión-ansiedad se presenta como el más inestable y dudosamente útil. En cambio, el factor de problemas de relación que Conners no consideraba se presenta con suficiente valor para tenerlo en cuenta. En síntesis, los autores proponen no cambiar la escala de Conners puesto que los resultados no llegan a ser contradictorios y las pequeñas variaciones encontradas no justifican cam- bios importantes en la concepción del instru- mento. En 1978, Goyette, Conners y Ulrich, reali- zan una revisión de las escalas presentando una nueva versión de 28 ¡items en la escala de profesores y 48 en la de padres. El estudio se realiza en una muestra de 570 niños de 3 a 17 años, seleccionados al azar del área de Pittsburgh, y de los cuales el 55% eran varones y el 45% mujeres. La escala de padres se dis- tribuye en 6 factores: problemas de conducta, problemas de aprendizaje e inatención, pro- EDAH ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DFL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD valoración de este aspecto se debería hacer mediante instrumentos elaborados específicamente para ello. En segundo lugar nos parece importante que una escala de evaluación permita la distinción introducida en cl DSM-IV entre TDAH predominantemente hiperac- tivo impulsivo, TDAH predominantemen- te atencional y TDAH de tipo combinado. En tercer lugar, y debido a la fuerte corre- lación entre TDAH y los trastornos de conducta, y al gran valor factorial de este síntoma con los centrales del síndrome, scría interesante que la escala permitiera establecer los límites entre TDAH y tras- tornos de conducta, y diferenciar si estos últimos son una entidad única y distinta o si son trastornos secundarios al TDAH. Por último, considerando que en numero- sos estudios la correlación entre las esca- las de padres y las de maestros son extra- ordinariamente bajas, valoramos la nece- sidad de una única escala dirigida a los maestros. La EDAH permite evaluar los rasgos principales del TDAH de una manera sencilla y objetiva a través de la información aportada por el profesor del sujeto de estudio. Esta información es especialmente valiosa presto que el pro- * fesor, a diferencia de los padres, puede comparar al alumno con el resto del grupo y valorar su conducta con mayor objetivi- dad. Su información puede ser contrasta- da con la de los padres y ello nos permite conocer si el déficit es situacional, y por tanto ligado a un contexto, o si se trata de un trastorno "masivo". Conviene tener en cuenta también que la consulta la suelen realizar los padres, por lo que podemos acceder a ellos de manera menos sistematizada. En cambio, el acceso a los maestros puede ser más difícil y la exis- tencia de un instrumento sencillo puede faci- litar su respuesta. A partir de estas consideraciones se propo- ne la escala de 20 items, con dos subescalas de 10 items cada una: 1. Hiperactividad-défi- cit de atención y 2.Trastornos de conducta. A su vez, la primera subescala se compone de dos apartados, que llamaremos igualmente subescalas, con 5 items cada uno: Hiperac- tividad-impulsividad y Déficit de atención. En el cuestionario definitivo los items de las distintas áreas se han mezclado entre ellos para que funcionen como distractores. A continuación se presentan los items dis- tribuidos por factores: Area I: Hiperactividad/Impulsividad/Tnatención - Hiperactividad/impulsividad. 1. Tiene excesiva inquietud motora. 5. Exige inmediata satisfacción a sus demandas. 3. Molesta frecuentemente a otros niños. 13. Se mueve constantemente, intranquilo, 17. Es impulsivo e irritable. - Déficit de atención. 4, Se distrae fácilmente, muestra escasa atención. 7. Está en las nubes, ensimismado. 8. Deja por terminar las tarcas que. empieza, 19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente, es inconstante. 2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar. 27 ANNA FARRÉ 1 RIBA, JUAN NARBONA GARCÍA Area Il: Trastornos de conducta 11. A menudo grita en situaciones inadecuadas. 12, Contesta con facilidad. Es irrespetuoso y arrogante. 15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio. 14, Discute y pelea por cualquier cosa. 9. Es mal aceptado por el grupo. 16. Le falta el sentido de la regla, del "juego limpio". 10. Niega sus errores o echa la culpa a otros. 18. Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros. 6. Tiene dificultad para las actividades cooperativas. 20. Acepta mal las indicaciones del profesor. Obviamente no debe ser un único instru- mento de evaluación, y su utilidad puede ser distinta según el momento diagnóstico. Puede utilizarse en una primera fase como screening que permita al evaluador elaborar hipótesis diagnósticas o, en una fase más avanzada del diagnóstico. En caso de que el sujeto reciba medicación, el cuestionario puede utilizarse para la valoración y seguimiento de los efec- tos terapéuticos. Se trata de un instrumento de gran senci- llez tanto por el tipo de material utilizado como por la facilidad de corrección y puntua- ción. Para cl profesor supone poco esfuerzo puesto que los items son pocos y de fácil comprensión, por tanto, la inversión de tiem- po es mínima. El evaluador puede hacer una rápida valoración cuantitativa y, la subclasifi- cación permite también dar orientaciones en base a una evaluación cualitativa. 28 
