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b .
Causa efectos sobre el sistema respiratorio:
- Pérdida de la permeabilidad de la vía respiratoria
- Pérdida de los reflejos protectores de la vía respiratoria
- Hipoventilación
- Apnea
Es la práctica de establecer y asegurar una vía
respiratoria permeable, y es una piedra angular de la
práctica médica.
En los últimos 25 años la ventilación a través de:
- Mascarilla
- Intubación endotraqueal
Han sido la base del control de la vía respiratoria
Pero, La mascarilla laríngea (ML) se ha situado como
uno de los avances más importantes en los dispositivos
de la vía respiratoria.
Por tanto, una de las responsabilidades fundamentales del médico es establecer una:
- Vía respiratoria permeable
- Asegurar una ventilación
- Oxigenación adecuada
Narina Fosas nasales Tabique nasal Pared lateral: 3 cornetes Dividen la vía en meatos Varios aspectos del manejo de la vía respiratoria dependen del conocimiento práctico de la anatomía implicada, que incluye:
- Evaluación de la vía respiratoria
- Preparación de la vía respiratoria para una intubación con el paciente despierto
- Uso adecuado de los dispositivos para la vía respiratoria El conocimiento de la anatomía normal y de las variaciones anatómicas que puedan dificultar el control de la vía respiratoria ayuda a formular un plan de control. SUPERIOR INFERIOR
- Cavidad nasal
- Bucal
- Faringe
- Laringe Árbol traqueobronquial
- Como el recubrimiento mucoso de la cavidad nasal está muy vascularizado , deben
aplicarse vasoconstrictores , habitualmente por vía tópica , antes de introducir
instrumentos por la nariz para evitar una epistaxis.
- Las aberturas posteriores de las vías nasales son las coanas, que conducen a la
nasofaringe.
La laringe es una estructura compleja de:
- Cartílago
- Músculos
- Ligamentos que sirve de entrada a la tráquea y realiza varias funciones, como la fonación y la protección de la vía respiratoria. La estructura cartilaginosa de la laringe está compuesta por nueve cartílagos separados:
- Los cartílagos tiroides y cricoides
- Los cartílagos aritenoides
- Corniculados
- Cuneiformes pareados
- La epiglotis.
La pared posterior de la faringe está compuesta:
- La fascia bucofaríngea, que separa la faringe del espacio retrofaríngeo.
- La colocación inapropiada de una sonda gástrica o traqueal puede lacerar esta
fascia y producir una disección retrofaríngea
La musculatura faríngea en el paciente despierto ayuda:
- Mantener la permeabilidad de la vía respiratoria;
- La pérdida del tono estos es una de las principales causas de obstrucción de la VRS
durante la anestesia.
- Una elevación del mentón con el cierre de la boca aumenta la tensión longitudinal
de los músculos faríngeos, contrarrestando la tendencia de la vía respiratoria faríngea
a colapsarse
Están unidos por ligamentos, membranas y articulaciones sinoviales, y están suspendidos por el hueso hioides a través de los ligamentos y membrana tirohioideos.
- La tráquea empieza a nivel del cartílago cricoides y se extiende hasta la carina a nivel de la quinta vértebra torácica
- Su longitud es de 10-15 cm en el adulto
- Consta de 16 - 20 anillos cartilaginosos en forma de C que se abren en su cara posterior y están unidos por tejido fibroelástico; el músculo traqueal forma la pared posterior de la tráquea.
- En la CARINA, la tráquea se bifurca en los bronquios principales derecho e izquierdo. Debe tener en cuenta:
- Duración de la cirugía, posición del paciente, requerimientos del cirujano y potenciales complicaciones. HISTORIA CLÍNICA: saber si existió
- Dificultad en el manejo de la vía aérea en una cirugía previa
- Antecedentes de apnea obstructiva del sueño
- Presencia de reflujo gastroesofágico
- Asma
- Hiperreactividad bronquial A dulto: Bronquio principal derecho se ramifica en un ángulo más vertical que el bronquio principal izquierdo, lo que da lugar a una mayor probabilidad de que los cuerpos extraño s y los tubos endotraqueales (TET) entren en la luz del bronquio derecho
Buscar signos de dificultad respiratoria:
- Retracciones supraesternales, supraclaviculares o intercostales
- Tiraje traqueal
- Aleteo nasal Obstrucción:
- Auscultar cuello y tórax en busca de ruidos respiratorios.
- Obstrucción completa de vía aérea es más probable cuando existe una disociación entre movimiento toráxico y ruidos respiratorios.
- Obstrucción incompleta de la vía aérea se encuentran ronquidos, estridores, gorgoteo o simplemente respiración ruidosa. Predictores de ventilación difícil
- Obesidad IMC > 26
- Barba
- Edad > 55 años
- Saos (historia de roncador)
- Edéntulo
GRÁFICA MALLAMPATI ANIMADA
GRÁFICA MALLAMPATI EN LA VIDA REAL
El manejo de una obstrucción de la vía aérea en general va a depender de:
- Lo calización
- Ca usa
- S everidad de la obstrucción
NEMOTECNIA: “LOCAS”
Predictores de Intubación difícil: Los predictores de intubación difícil conocidos por todos fueron creados pensando en la laringoscopía directa con hoja Macintosh. Valora la dificultad para la visualización de la glotis durante la laringoscopía. Se describen 4 grados:
- Grado I : Se ve toda la glotis
- Grado II : Se ve sólo la parte posterior de la glotis
- Grado III : Se ve solamente la epiglotis
- Grado IV : No se reconoce ninguna estructura glótica En general, hablamos de vía aérea difícil desde el grado III en adelante
- Uno de los objetivos principales es asegurar que la vía aérea se encuentre permeable. (cuando el paciente entra en paro respiratorio o tiene dificultad respiratoria)
- Esta permeabilidad facilita las maniobras para el intercambio de gases y de esta manera evita las complicaciones que surgen de la falta de ella.
- Frente a la sospecha de problemas en la vía aérea lo primordial es evaluar la permeabilidad de ésta y la presencia o no de esfuerzo respiratorio espontáneo.
- Suele consistir en una bolsa autoinflable y una válvula de no reinhalación; se puede usar con una mascarilla facial o un dispositivo avanzado para la vía aérea.
- Las mascarillas están fabricadas con un material transparente para permitir la detección de regurgitación.
- Las bolsas mascarilla están disponibles en tamaños para pacientes adultos y pediátricos.
- Estos dispositivos se emplean para administrar elevadas concentraciones de oxígeno mediante presión positiva a un paciente que no respira.
- Algunos dispositivos presentan un puerto para agregar presión positiva al final de la espiración (PEEP). - Se debe mirar, escuchar y sentir para determinar si el movimiento de aire hacia los pulmones se redujo o si está ausente. Expansión del tórax Y si no hay esfuerzo respiratorio. - IMPORTANTE no solo a la permeabilización inicial de la vía aérea sino también a dar ventilación asistida mientras se prepara para insertar una vía aérea artificial.
Uno de ellos realiza el mismo procedimiento anterior y el otro rescatador comprime la bolsa. La mascarilla se coloca en el pliegue entre el labio inferior y el mentón, el vértice se coloca sobre la nariz.
- Consiste en aplicar presión con el dedo pulgar e índice sobre el cartílago cricoides , situado inmediatamente por debajo del tiroides.
- Esta maniobra comprime el esófago entre este cartílago y la columna vertebral impidiendo la regurgitación gástrica. Su éxito depende de: - Mantener la vía aérea abierta - Sellar la máscara al rostro del paciente - Comprimir la bolsa - Asegurarse de que el tórax se eleva con cada ventilación Nos colocamos a la cabecera del paciente. Con la mano hábil, se coloca el índice y el pulgar rodeando el vértice de la máscara (forma de C), el dedo medio, anular y meñique se coloca por debajo del maxilar inferior y se tracciona hacia arriba; con la otra mano se procede a comprimir la bolsa.
UN SOLO OPERADOR: DOS OPERADORES
- Facilidad del entrenamiento y la facilidad de inserción gracias a su tamaño compacto.
- Aísla la vía aérea.
- Reduce el riesgo de aspiración.
- Ofrece una ventilación fiable. A. Preparación del Paciente : Realice la oxigenación y la ventilación. B. Preparación del Equipo: Compruebe el estado de la mascarilla y del tubo según las instrucciones. Lubrique solo la superficie del balón para evitar el bloqueo de la vía aérea. C. Técnica inserción: 1. Introduzca la mascarilla laríngea en la faringe y desplácela hacia dentro hasta que note resistencia. Indica que el extremo distal del tubo ha llegado a la hipofaringe 2. Infle el balón de la mascarilla. La mascarilla se desplaza contra la abertura traqueal, permitiendo que el aire fluya a través del tubo y hacia el interior de la tráquea. 3. La ventilación a través del tubo se dirige en última instancia hacia la abertura dispuesta en el centro de la mascarilla y hacia la tráquea. 4. Para evitar un traumatismo, no fuerce en ningún momento la introducción de la mascarilla laríngea y evite inflar demasiado el balón → Lesión faringolaríngea D. Protector de mordida: Introduzca un protector de mordida, realice la ventilación y siga monitorizando el estado del paciente y controlando la posición de la mascarilla laríngea. Reduce la posibilidad de obstrucción de la vía aérea y de deterioro del tubo. Mantenga la posición del protector de mordida hasta que retire la mascarilla laríngea. El tubo laríngeo es un dispositivo para vía aérea supraglótico que se considera una alternativa aceptable al tubo ET.
A. Preparación del Paciente: Realice la oxigenación y la ventilación. B. Preparación del Equipo: Compruebe el estado del tubo laríngeo según las instrucciones. C. Técnica inserción:
1. Examine la boca y la laringe del paciente antes de introducir el tubo laríngeo 2. Abra la boca del paciente unos 2 a 3 cm por medio de la técnica de los "dedos cruzados". 3. Introduzca el tubo laríngeo en la línea media de la boca a lo largo del paladar hasta que note una leve resistencia 4. En algunos casos, una ligera extensión de la cabeza puede facilitar la apertura de la boca y la colocación del tubo. 5. Compruebe que los oficios de ventilación del tubo laríngeo se encuentran enfrente de la entrada laríngea. 6. La profundidad de inserción se puede verificar observando las marcas de los dientes en el extremo superior del tubo.
A. Preparación del Paciente: Realice la oxigenación y la ventilación, descarte las contraindicaciones para la inserción del tubo esofágico traqueal. B. Preparación del Equipo: Compruebe el estado de los 2 balones según las instrucciones y lubrique el tubo. C. Técnica inserción
1. Sostenga el dispositivo con los balones desinflados para que la curvatura del tubo coincida **con la curvatura de la faringe.
- Levante la mandíbula e introduzca el tubo suavemente hasta que las líneas negras (H) del** tubo se sitúen entre los dientes superiores del paciente. No fuerce la inserción y no intente **la operación durante más de 30 segundos.
- Infle el balón proximal/faríngeo (azul) con 100 ml de aire.**
- 85 ml si se trata del tubo esofágico traqueal más pequeño Después, infle el balón distal (blanco o transparente) con 15 ml de aire.
- 12 ml si se trata del tubo esofágico traqueal más pequeño 4. Confirme la ubicación y seleccione la luz para la ventilación: Para seleccionar la luz apropiada para la ventilación, debe determinar dónde se encuentra la punta del tubo. La punta del tubo puede situarse en el esófago o en la tráquea.
- Mantiene la vía aérea permeable
- Puede proteger la vía aérea de la aspiración del contenido del estómago u otras sustancias en la boca, la garganta o la vía aérea superior
- Permite una aspiración eficaz de la tráquea
- Facilita la administración de PEEP
- Ofrece una vía alternativa para la administración de algunos medicamentos de reanimación cuando no es posible el acceso intravenoso o intraóseo. Es un tubo de un solo uso, con balón, que facilita el suministro de una alta concentración de oxígeno y un volumen corriente seleccionado para mantener una ventilación adecuada; su colocación requiere la visualización de las cuerdas vocales del paciente. PASOS PARA SU INSERCIÓN A. Preparación del Paciente: Confirme la ubicación y seleccione la luz para la ventilación. B. Preparación del Equipo: Confirme la ubicación y seleccione la luz para la ventilación C. Técnica inserción: 1. Escoja el tamaño apropiado del tubo ET. En general, se utiliza un tubo con un diámetro interno de 8 mm para varones adultos y un tubo con un diámetro interno de 7 mm para mujeres adultas. 2. Escoja el tipo (recta o curva) y el tamaño apropiado de la hoja del laringoscopio 3. Compruebe el estado del balón del tubo ET. 4. Lubrique y fije el estilete en el interior del tubo ET. 5. Coloque la cabeza en una posición neutral. 6. Abra la boca del paciente por medio de la técnica de los "dedos cruzados". 7. Introduzca la hoja del laringoscopio y visualice la abertura glótica. 8. Despeje la vía aérea si es necesario. 9. Introduzca el tubo ET y observe cómo pasa a través de las cuerdas vocales. 10. Infle el balón del tubo ET para obtener un sello adecuado. x Retire la hoja del laringoscopio de la boca. 11. Sujete el tubo con una mano y retire el estilete con la otra 12. Introduzca el protector de mordida. 13. Conecte la bolsa al tubo. 14. Comprima la bolsa para realizar las ventilaciones (1 segundo por ventilación) mientras observa cómo se eleva el tórax. 15. Compruebe si está correctamente colocada mediante una evaluación clínica y una confirmación mediante dispositivos: o Ausculte al paciente para identificar ruidos respiratorios. o Confirme la correcta colocación del tubo ET mediante capnografía cuantitativa o, si no dispone de este medio, mediante presión parcial del CO2 al final de la espiración (PETCO2) o un detector esofágico (DE).
ENTUBACIÓN A CIEGAS CON
BRONCOSCOPIO RÍGIDO ANGULADO
- Disminuye el estrés hemodinámico
- Puede usarse en trauma
- Requiere anatomía intacta de la vía aérea
FIBROBRONCOSCOPIO
- Requiere vía aérea limpia de secreciones
- Permite la ventilación a través de sus puertos
- Abordaje oral-nasal
¿Cómo se escoge los tubos?
- Mujer adulta → 6. 5 - 6.
- Embarazada → 6
- Mujer mayor → 6.
- Hombre adulto → 7.5- 8
- Recién nacido → 3.
- Prematuro → 2.5- 3 Que tanto se deja introducido el tubo: se multiplica el valor del tubo X 3
PREDICTORES DE VENTILACION DIFICIL.
- Persona obsesa > 30%
- Antecedente de apnea del sueño
- Persona edéntula (falta dientes)
- Paciente con barba
- Paciente malformaciones craneofaciales Ninguno de los predictores garantiza que no tendrá dificultad al momento de intubar
- Intubación endotraqueal es la UNICA que protege al paciente contra la BRONCOASPIRACIÓN
- La primera causa de obstrucción vía aérea → CAIDA DE LA LENGUA HACIA ATRÁS
- Cuando un paciente esta inconsciente se deben realizar 2 maniobras 1. Elevación del mentón 2. Maniobra de subluxación de mandíbula
- La primera opción es la máscara laríngea
- Una intubación es difícil cuando una persona experta hace 3 intentos cambiando en cada uno la maniobra y no es capaz
- El tubo endotraqueal es el único infraglótico de resto todos son supraglóticos
- Gold estándar → de vía área difícil es intubar con un Fibrobroncoscopio
- Sino no se puede intubar, pero ventilar no hay problema, pero si en tal caso no se puede intubar y tampoco ventilar se tiene una emergencia donde se hace punción de la membrana cricotiroidea.
- Si se tiene una vía difícil pero no hay Fibrobroncoscopio se hace una intubación retrograda Antes de intubar se debe evaluar si el paciente puede tener dificultad para ventilar
