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HISTORIA CLÍNICA:
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Doctor: buenos días soy la Dra. Betty Pilco Bejarano Médico Internista de turno encargado de atenderlo hoy día, tome asiento por favor ¿Cuál es su nombre? (^) Nombre: Lisbeth Palomino (^) Edad: 31 años (^) Ocupación: Contadora (^) Lugar de nacimiento: Lima (^) Lugar de procedencia: Lima - Independencia (^) Grado de instrucción: Secundaria Completa
ENFERMEDAD ACTUAL
(^) Doctor: ¿Cuál es el motivo por el cual llego a consulta? (^) Paciente: Doctor vengo más que nada porque hace 5 días desde que realice un viaje a Ecuador para tomar unas clases suplementarias, me fui en avión, pero regrese en bus, fue un camino largo, pero cuando llegue a lima sentí que la pantorrilla de mi pierna derecha estaba hinchada, sentí dolor al caminar tome un taxi y llegue a mi casa. Como el dolor me impedía caminar repose en cama por unos 4 días para que me baje la hinchazón, pero empeoro mi pantorrilla ahora tiene un color rojizo azulado, siento que tengo fiebre, aparte me empezó a faltar el aire y empecé a sentir un dolor el pecho. (^) Doctor: ¿Hace cuánto presenta los síntomas? (^) Paciente: desde hace 5 días aproximadamente doctor. (^) Doctor: ¿Con que frecuencia ocurre esto? (^) Paciente: Es la primera vez que me sucede doctor (^) Doctor: ¿Estos síntomas fue aumentando o disminuyendo con el pasar del tiempo? (^) Paciente: Los dolores fueron aumentando con los días doctor, principalmente en el lado izquierdo de mi pecho siento como una punzada (^) Doctor: ¿Tuvo algún otro síntoma aparte de estos? (^) Paciente: Sí doctor últimamente eh estado tosiendo, pero sin mucosidad
FUNCIONES BIOLOGICAS
(^) Doctor: Su apetito y la sed ¿ha estado aumentado o disminuido? (^) Paciente: NO eh tenido mucha hambre doctor, pero si trato de tomar bastante agua (^) Doctor: ¿Estas yendo con mayor o menor frecuencia al baño? (^) Paciente: Sí doctor lo normal (^) Doctor: ¿Ah notado algún dolor al orinar?
(^) Paciente: No doctor (^) Doctor: Con respecto a sus deposiciones ¿Lo ha notado normal? ¿Han disminuido o aumentado? (^) Paciente: Sí doctor, han estado normal (^) Doctor: ¿Tiene molestias o dificultad para dormir? (^) Paciente: No doctor, pero si eh estado en reposo (^) Doctor: Con respecto al peso ¿ha tenido alguna variación, una disminución o aumento? (^) Paciente: Bueno doctor no me eh pesado, pero siento que eh subido de peso
ANTECEDENTES GENERALES
(^) Doctor: ¿Cuál es su ocupación actual? (^) Paciente: Bueno doctor actualmente soy contador de una empresa de textilería (^) Doctor: ¿Ha viajado últimamente? (^) Paciente: Sí doctor, pero suelo estar mucho en altamar (^) Doctor: ¿Viven en casa propia o alquilada? ¿De qué material es? (^) Paciente: Vivo en una casa propia de material noble (^) Doctor: ¿En su vivienda crían animales? (^) Paciente: Sí doctor tengo un perro (^) Doctor: ¿tu alimentación es rica en pescado, pollo, huevo, vegetales? (^) Paciente: Sí doctor como 3 o 4 veces al día, sobre todo delivery de comida rápida debido a que no tengo tiempo para cocinar. (^) Doctor: ¿y te alimentas en el desayuno, almuerzo, cena? (^) Paciente: Sí doctor incluso tomo lonche antes de las cenas
ANTECEDENTES PERSONALES
(^) Doctor: ¿Usted tiene hábitos sedentarios? (^) Paciente: Por mi trabajo no puedo hacer mucho ejercicio, la mayor parte del día estoy sentado. Algunos fines de semana salgo a correr, pero suelo cansarme muy rápido y lo suelo dejar (^) Doctor: ¿Usted considera tener algún habito nocivo? (^) Paciente: Suelo fumar cuando me siento estresado doctor, 1 cajetilla a la semana (^) Doctor: ¿Consume algún tipo de bebida energizante o que contenga alcohol? (^) Paciente: Solo bebo cerveza en reuniones familiares doctor (^) Doctor: ¿Usted ha tenido una cirugía anteriormente o se ha hecho algún procedimiento que involucre venoclisis o alguna punción con aguja? (^) Paciente: No doctor (^) Doctor: ¿Usted es alérgico a algún alimento o medicamento? (^) Paciente: No doctor (^) Doctor: ¿Usted ha sido vacunado anteriormente? (^) Paciente: Sí doctor tengo mi cartilla de vacunación completa
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
(^) Doctor: ¿Ha sufrido alguna enfermedad en su infancia? (^) Paciente: SÍ Dr. Tuve varicela y sarampión
CUELLO
o (^) Simétricos, Móvil y no signos de ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías (^) PULMONES: o (^) Inspección: ambos hemitórax se expanden simétricamente con signos de dificultad respiratoria (uso de músculo accesorio) o (^) Palpación: adecuada sensibilidad, no palpación dolorosa. Amplexación disminuida del hemitórax izquierdo y vibraciones vocales abolidas en la base pulmonar izquierda o (^) Percusión: matidez en el 1/3 inferior del pulmón izquierda o (^) Auscultación: murmullo vesicular disminuido y presencia de soplo tubárico en la base pulmonar izquierda (^) CORAZÓN: o (^) Precordial: (^) Inspección: Tórax simétricos, no se observan masas, tumoraciones, ni traumatismo (^) Palpación: Choque de punta en el 5° espacio intercostal, no se palpan frémitos, ni vibraciones valvulares. (^) Percusión: matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales (^) Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad normal, focos de auscultación sin alteraciones, no presenta ruidos cardiacos, soplos ni frote pericárdico (^) ABDOMEN: o (^) Inspección: ligeramente distendido o (^) Palpación: No presenta dolor a la palpación profunda ni superficial, No se evidencia hepatomegalia palpable o (^) Percusión: No se evidencia una matidez desplazable o (^) Auscultación: se evidencia ruidos hidroaéreos normales, no se auscultan soplos ni frotes. (^) GENITOURINARIO: o (^) Inspección: Sin lesiones. tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, motilidad normal.
o (^) Palpación: No hay Ganglios inguinales. No se evidencia presencia de Tumores o (^) Percusión: No hay matidez del globo vesical o (^) Auscultación: en la zona periumbilical no se escuchan soplos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
(^) Hemoglobina: 15gr/Dl (^) En Hombres: 13,5 - 17,5 g/dL (^) En Mujeres: 11,6 - 15 g/dL (^) Neutrófilos: 473 mm (^) Valor Normal: 50 - 70% (^) Valor Normal: 2500 - 7500
AGA:
(^) Presión parcial de oxígeno (PaO 2 ): Analiza la cantidad de oxígeno que hay disuelto en la sangre. (^) Valor Normal: 80 - 100 mmHg (^) Alteraciones: o (^) <60 → Insuficiencia Respiratoria tipo 1 o (^) <80 → Hipoxemia o (^) Paciente: 57 mmHg
Ecografía DOPLER: para comprobar si existe TVP
AngioTEM: para comprobar el TEP
Dímero D: 700 ng/ml -> Valor Normal <
EKG: Patrón S1Q3T
Rx Tórax: Signo de damasou, en el hemidiafragma izquierdo
obturado en la base pulmonar.
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:
TEP
TVP
Derrame Pleural Celulitis Obstrucción venosa
Sindrómicos:
2.2.- Heparina no fraccionada: Inicio: 5 a 10.000 U Endovenosa Heparina infusión continua: Dosis:15 a 25 mg/Kg/hora o 800 a 1200 U horarias. 3.-TROMBOLISIS Estreptoquinasa: 250.000UI en 30 minutos seguido de 100.000UI/hora/24 horas Uroquinasa:4400UI/Kg seguido de 4400U/Kg /12 o 24 horas. Activador del plasminógeno tisular recombinante 100mg administrados en 2 horas. 4.- FILTROS. Si no puedes recibir anticoagulantes, es posible que se
introduzca un filtro en una vena grande del abdomen: la vena cava. Un filtro en
la vena cava evita que los coágulos que se liberan se alojen en los pulmones.
5.- Estilo de vida
Una vez que recibas el tratamiento para una trombosis venosa profunda, Los
cambios en el estilo de vida deben incluir:
Consulta con tu médico sobre tu alimentación. Los alimentos ricos en
vitamina K, como las espinacas, la col rizada, otras hortalizas de hoja verde y
las coles de Bruselas, pueden interferir con la Warfarina.
Toma los medicamentos según las indicaciones. El médico te indicará
durante cuánto tiempo necesitarás tratamiento. Si estás tomando determinados
anticoagulantes, tendrás que realizarte un análisis de sangre para determinar si
la sangre coagula bien.
Debes estar atento al sangrado excesivo. Este puede ser un efecto
secundario de los anticoagulantes. Comunicar al medico acerca de las
actividades que podrían provocar moretones o cortes, ya que incluso una lesión
menor podría ser grave si estás tomando anticoagulantes.
Mantente en movimiento. Si has estado en reposo debido a una cirugía u
otros factores, mientras antes comiences a moverte, menos probabilidades
habrá de que se formen coágulos sanguíneos.
Usa medias de compresión. Úsalas para ayudar a evitar los coágulos
sanguíneos en las piernas, si tu médico las recomienda.
GRACIAS
