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MODELO DE INTERROGATORIO PLANTEAMIENTO
DIAGNOSTICO III-SIMULACION
PACIENTE : TOCA LA PUERTA
DOCTOR : Buenas tardes, soy el Dr.Gonzales, médico general del turno de la tarde, encargado de atenderlo el día de hoy, tome asiento por favor. PACIENTE : gracias doctor (toma asiento) 1) DATOS DE FILIACION DOCTOR : por favor dígame su nombre y apellidos completos. PACIENTE : me llamo Luis Díaz Zarate DOCTOR : cuantos años tiene PACIENTE : tengo 46 años DOCTOR : ¿cuál es su estado civil, es soltero o casado? PACIENTE: soy casado DOCTOR: ¿cuál es su religión? PACIENTE: católico Dr. DOCTOR : ¿En qué trabaja? PACIENTE : Soy empresario DOCTOR : Donde Vive PACIENTE : Vivo en San Miguel DOCTOR : ¿cuál es su lugar de nacimiento? PACIENTE : En Lima Dr. 2) ENFERMEDAD ACTUAL DOCTOR : okey, señor Diaz, dígame cual es el motivo de su consulta.
PACIENTE : Doctor lo que pasa es que vengo porque desde ya hace 6 años siento dolor en mi espalda, dolor e hinchazón en los dedos de mis manos y pies y hace unos 3 meses que no puedo dormir bien, me duele la cabeza, hace una semana que siento que se me nubla la vista y no puedo concretar la actividad sexual con mi esposa. DOCTOR : ¿Entiendo y el dolor de su espalda, manos y pies ha ido empeorando? PACIENTE : Bueno doctor empezó de forma leve los dolores y el en transcurso de estos meses se ha ido empeorando DOCTOR: ¿Te duelen más en las mañanas al despertar o sientes rigidez de estas articulaciones? PACIENTE: el dolor es tolerable y es igual en todo el día DOCTOR : ¿Me podría señalar en que parte de la espalda es que le duele? PACIENTE: Aquí en la parte baja doctor DOCTOR: ¿Entiendo y en que parte de sus manos y sus pies es que le duele? PACIENTE: Es especialmente en mis dedos como ve están hinchados y mas grandes que hace unos meses DOCTOR: ¿Señor Díaz estos dolores empeoran al hacer alguna actividad o mejorar al dejar de hacer actividades? PACIENTE: Mejoran al reposo doctor han estado interfiriendo en mi vida diaria DOCTOR: Últimamente, en la escala del 1 al 10, donde 1 es casi nada y 10 es muy intenso ¿Cuánto considera su dolor? PACIENTE: Sera un 5 y cuando hago actividades un 6 DOCTOR: ¿Señor Díaz estos dolores se irradian o migran a otra zona de su cuerpo? PACIENTE: No doctor
Doctor: Señor usted a notado que su apariencia física ha cambiado desde el inicio de los sintomas Paciente: Bueno doctor noto mas piel en mi cara y está más gruesa, la frente mas salida y la voz mas gruesa FUNCIONES BIOLOGICAS DOCTOR : Ha notado alguna variación en su sed desde que empezaron los síntomas PACIENTE : Buenos estoy un poco mas de agua DOCTOR : ¿ha sentido más sueño o menos sueño? PACIENTE : se me dificulta dormir a veces me despierto porque no respiro bien, mi esposa dice que ronco mucho. Durante el día tengo mucho sueño DOCTOR : Ha notado alguna variación en cuanto sus deposiciones PACIENTE : Si he ido al baño normal doctor. DOCTOR : ¿ha notado alguna variación en cuanto a su micción? PACIENTE : voy normalmente 3 veces doctor DOCTOR : ¿Ha notado alguna variación en cuanto su apetito? PACIENTE : A veces se me dificulta pasar los alimentos Doctor: ¿Por qué se le dificulta pasar los alimentos? Paciente: A veces siento mi lengua como adormecida y creo que se ve un poco más grande. DOCTOR : ¿Ha notado alguna variación con respecto a su peso? PACIENTE : No doctor
DOCTOR : Cuénteme como es su habito alimenticio, que come principalmente n los almuerzo, desayuno y cena PACIENTE : Comida rica en harinas doctor, bastante arroz,fideos, pan 3) ANTECEDENTES PERSONALES DOCTOR : Sufre de alguna enfermedad diagnosticada por un médico. PACIENTE : No doctor DOCTOR : ¿entiendo, usted ha sido operado? PACIENTE : No doctor, nunca. DOCTOR : ¿usted toma alcohol, o fuma? ¿O tiene algún habito del que deba saber? PACIENTE : No fumo doctor ni tomo DOCTOR : ¿usted es alérgico a algún medicamento o a algún alimento? PACIENTE : No doctor, a nada hasta donde yo sé. 4) ANTECEDENTES FAMILIARES DOCTOR : ¿Tiene algún familiar que tenga alguna enfermedad? PACIENTE : Si doctor, mi madre tienen diabetes DOCTOR : ¿y tu papá? ¿O hermanos? PACIENTE : Mi papá falleció por cirrosis y mi hermano también tiene diabetes DOCTOR: ¿Entiendo, bueno voy a realizarle un examen físico , no se preocupe solo será revisarle unos minutos y quizá le solicite algunas pruebas adicionales, está bien? PACIENTE: Si doctor, no se preocupe
- ingurgitación yugular.
- Ganglios: no se palpan adenopatías cervicales ni submentonianas. EXAMEN FÍSICO REGIONAL Examen físico de pulmón
- A la inspección: ausencia de cicatrices, coloración conservada, tórax morfológicamente normal, y expansibles.
- A la palpación se evidencia distensibilidad pulmonar y vibraciones vocales conservadas en ambos hemitórax.
- A la percusión ruido claro pulmonar presente y a la auscultación murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados. Examen físico cardiovascular - Pulso y frecuencia aumentados , ritmo regular y amplitud conservada. - A la inspección y palpación no se observa choque de la punta de corazón. - A la percusión se encuentra matidez cardiaca delimitada conservada. - A la auscultación: rítmico sin presencia de soplos r1 y r2 normales **Examen físico de Digestivo
- Inspección:** abdomen simetrico y globoso - Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados - Palpación: no dolor ala palpación superficial ni profunda - Percusión: matidez hepática conservada Examen físico del sistema nervioso central - Funciones conservadas, sin signos de focalización DIAGNOSTICOS SINDROMICOS Sx Hiperglicemico Sx Acromegalia DIAGNOSTICOS PRESUNTIVO Acromegalia
DM
EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina: 13.5 g/l Creatinina: 110 mmol/l Eritrosedimentación: 45 mm/h Glucemia: 9.5 mmol/l GH: 6.5 ng TAC : Se observa un madro-adenoma hipofisiaria , el clásica tumor de hipófisis crece hacia arriba comprimiendo el quiasma óptico y causando hemianopsia bitemporal RESONACIA MAGNETICA : masa solida extra-axial , intraselar y paraselar PERFIL HORMONAL : T3 : normal T4 : Normal TSH : normal. al limite LTH : normal FSH : normal Testosterone : Disminuida Prolactina : Aumentada PRUEBAS DE LABORATORIO : -medicion de GH basal -Medicion de IGF – 1 -prueba de tolerancia a la glucosa oral con medición de GH DIAGNOSTICO DEFINITIVO Acromegalia PLAN DE TRABAJO Y TRATAMIENTO
