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Enero 18/ CLASE 1 MANEJO INICIAL DE PACIENTE INTOXICADO Serie de procedimientos Y conductas iniciales para un paciente intoxicado, es estándar, no importa la sustancia o causa de la intoxicación ya después se hace con sustancia específica un procedimiento específico. Principal causa de intoxicación -Drogas de abuso (en este momento la primera causa de intoxicación) ha aumentado -Medicamentos
- Plaguicidas: muertes más mortales -Solventes -Gases -Metanol -Metales -Intoxicación en estadística: aumentaron 5000-6000 casos en Bogotá y Medellín por los médicos Tipos de intoxicación -Más que todo suicida (casi la mitad de los pacientes) -Ocupacional -Accidental -Homicida (veneno) -Delictiva (escopolamina y benzodiacepinas) -Intencional psicoactiva -Desconocida -Cuando recibimos un paciente intoxicado, no debemos generar una reacción mala al paciente. Un intento suicida usualmente es por una descompensación mental temporal o emocional, que le dura más o menos 45 minutos- 1 hora y después se arrepienten. -El pronostico del paciente intoxicado depende de la calidad del manejo inicial en las primeras horas post intoxicación, lo que le haga en primer nivel le da opciones de supervivencia al paciente. DIAGNÓSTICO Sospechar intoxicación en caso de:
- HC y examen físico que no concuerdan
- Antecedentes de contacto previo con un tóxico sea laboral o intento suicida
- Cuadros clínicos no claros y de aparición súbita (sospechar intoxicación así nos digan que no consumieron nada)
- Alteraciones de conciencia de causa desconocida (me tomé una cerveza y me desorienté)
- Cuadros gastrointestinales súbitos
- Olor o aliento extraño (plaguicidas)
- Cambios pupilares extremos (pupilas mióticas o midriáticas) hablan de pacientes intoxicados
- Falla orgánica multisistémica, generalmente interconsulta de UCI (falla renal, alteración hemostasia, falla hepática)
- Síndrome convulsivo de Novo, todo paciente que tenga una convulsión por primera vez, está intoxicado hasta que se demuestre lo contrario
- Alteraciones neurológicas sin victimas de robo o abuso sexual y estigmas corporales de abuso de sustancias ( Color amarillo en pulpejos, consumidores de bazuco, dedos en boliqueso, quemaduras, sangrado, perforación nasal y del paladar por consumo de cocaína, consumidores de heroína serían punticos hiperpigmentados por los chuzones) ¡¡¡UN PACIENTE INTOXICADO GRAVEMENTE PUEDE PERMANECER ASINTOMÁTICO DURANTE LAS PRIMERAS 24 HORAS!!! NO ENVIARLO A CASA ¡TODOS LOS PACIENTES INTOXICADOS DEBEN SER TARATDOS COMO SI TUVIERAN UNA ENFERMEDAD POTENCIALMENTE MORTAL! ASI LLEGUEN BIEN A TRIAJE, INMEDIATAMENTE SON TRIAJE 1. Así esté hemodinamicamente estable no dejarlo esperando afuera. SUSTANCIAS QUE PROCUCEN INTOXICACIONES ASINTOMÁTICAS: Floracetato de sodio: plaguicida prohibido (mata ratas guayaquil) Intoxicación por hierro Intoxicación por acetaminofén Intoxicación por paracuat (lesiones aparecen 2-3 días después de la toma del medicamento) la mortalidad es del 95% sin tratamiento. No enviar a casa Intoxicación por anticoagulantes Intoxicación por medicamentos retardo Accidente lipídico: Algunas serpientes producen síntomas o eventos posteriores Intoxicación por metanol Intoxicación por hipoglucemiantes Correo de humanos (mulas de droga) Intoxicación por ergotamina intoxicación por metrotexate
- Practicar ABCD en paciente agudamente intoxicado, establecemos un diagnóstico, usamos historia clínica, examen físico que nos guía a un toxidrome y finalmente pensamos en pruebas diagnósticas. -En toxicología no necesitamos laboratorio para atender a un paciente agudamente intoxicado TOXIDROMES Grupo de signos y síntomas que resultan después de una exposición a un tóxico, combinación de parámetros que nos ayudan a guiarnos y enfocar el diagnóstico y por lo tanto el manejo, no todas las sustancias producen toxidrome y si hay mezcla se sustancia pueden volverse atípicos, o neutralizarse, no determinan la severidad del cuadro, solo nos ayudan a hacer dx.
-Si tengo exagerada acetilcolina: tengo crépitos y broncorrea, dificultad respiratoria, la acetilcolina humedece la acetilcolina, pero en exceso es malo. Cosas que producen síndrome anticolinérgico: Órganos fosforados, carbamatos (plaguicidas), medicamentos para controlar el alzhéimer (no fija memoria porque no tiene acetilcolina). Si doy un inhibidor de acetilcolinesterasa a estos pacientes, mejora su capacidad de memoria y evita deterioro. Algunos hongos producen toxidrome colinérgico Toxidrome opioide: Cuadro Opioides: Fentanilo, tramadol, morfina, codeína, heroína, meperidina, fentanil, no todos los opioides producen toxidrome opioide (morfina, heroína, codeína). Intoxicación por heroína: se ve miotico no midriático, si esta midriático no es por heroína o está muerto. Toxidrome hipnótico sedante: es difícil diferenciarlo del opioide, el sedante lo produce el alcohol, las benzodiacepinas (clonazepam, midazolam, Lorazepam, diazepam). Un paciente bajo esas sustancias tendría un toxidrome hipnótico sedante. La diferencia entre el toxidrome hipnótico sedante y el toxidrome opioide es: que si el paciente tiene una FC de 70 con el opioide se puede bajar a 30-40 y con el hipnótico estará por 60, hipotensión, bradicardia, NO es tan marcada en este, no se va a morir con esta caída de presión arterial o frecuencia cardiaca, mientras que en el opioide SI puede matarlo o de paro cardio respiratorio, en el hipnótico respiran despacio pero si lo hacen. Toxidrome serotoninérgico: Inhibidores de la recaptación selectiva de recaptación de serotonina: fluoxetina, sertralina, escitalopram, meperidina, tricíclicos, yagé. Yagé plantas que tiene la capacidad de modificar la serotonina y aumenta el peristaltismo, vómito se dispara la serotonina del cuerpo. Meperidina (opioide):es una de las excepciones para producir toxidrome serotoninérgico y el tramadol no produce toxidrome opioide si no toxidrome serotoninérgico. Intoxicación con tramadol: pupilas midriáticas, si las pupilas están mioticas eso no fue el tramadol, fue otro opioide. Cuando no sabemos que le pasó a mi paciente, busco signos clínicos que me hablen de toxidromes y ahí mirar la sustancias que podrían causarlo según sus síntomas y signos. Ejemplo: paciente que llega inconsciente después de un remate de fiesta, agitado, arritmia cardiaca, hipertenso: intoxicación por cocaína o anfetamina. APRENDER CUADRO colinérgico (nicotínico y muscarínico) -cual órgano o sistema en el cuerpo tiene más serotonina-tarea
Coca o anfetamina: lo primero del cuadro TEMA DE EXPOSICIÓN: INTOXICACIÓN POR IECAS Y BB. MAYO 3 25 de enero clase 2 PREVENCIÓN DE LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO El acetaminofén no da toxidrome y su mecanismo de acción es inhibir la cox 3, no todos los medicamentos dan toxidrome. Los antídotos en toxicología se dan a lo último, a excepción en intoxicación por cianuro (mata muy rápido). mecanismo de acción de la lidocaína: bloquea canales de sodio en célula, al tener carga positiva y estar bloqueada, la célula o neurona se despolariza y no se comunica ni con la neurona de la medula ni con la del cerebro en la corteza y por eso no se siente dolor. Hay lidocaínas de diferentes tipos, algunas pueden causas necrosis y otros, arritmia cardiaca, por eso es importante saber cuál voy a utilizar. Lavado ocular:
- aplicar anestésico ocular en colirio (para ojo), excepto si hay rotura de ojo
- presentación adecuada, si son gotas en el ojo se llama colirio, en el ojo solo se aplica colirio o cosas que sean de presentación ocular.
- Lavado con agua o SS al 0.9% (1 litro), no usar agua que creo que está contaminada, uso SS. Anestésico colirio refrigerado: alcaine, efecto máximo a los 5 minutos y volver a refrigerar porque se daña -Alcaine es fundamental para servicios de urgencias, para retirar objetos de los ojos o hacer lavados oculares. -Ácido fuerte: lavar durante 30 minutos -Base fuerte (cal o cemento): primeras 2 horas son más dañinas, las bases son más dañinas. -Si no logro identificar lo que le cayó al paciente, si es ácido o base, como mínimo debo hacerle lavado 2 h. -Después de esas 2 h de lavado puedo poner ungüento colirio y ahí sí ocluyo con gasa y remito, no salir a la loca sin lavar el ojo del paciente porque lo puede perder. -Valoración por oftalmólogo. -El lavado se hace con chorrito fino de solución salina de manera constante en el ojo, durante 2h si es una base. EXPOSICIÓN CUTÁNEA 1.Desvestir al paciente y meter la ropa en bolsas y bañarlo con agua y jabón 3 veces (delantal plástico, gafas y guantes).
- Limpiar cabello porque a veces cae la sustancia ahí
- cortar en lugar de rasurar, porque, al rasurar, puede caer tóxico en las heriditas que a veces quedan.
- Seleccionar sonda de foucher que sea de diámetro de 36-40 french y niños de 22- 28 french (grosor del dedo meñique del paciente). Gruesa para que puedan pasar los medicamentos por ahí.
- sonda de Foucher tiene múltiples orificios
- Si no hay foucher, hago yo los huequitos en otra sonda por ejemplo una de melatón, y la adecuo para no maltratar al paciente (quemar bordes).
- Medir la longitud de la sonda, la sonda de foucher, se pasa por vía ORAL, lavado gástrico hecho con sonda nasogástrica, queda mal hecho.
- Mirar imagen para medir y meterla bien para que no quede en esófago
- Lubricar la sonda con lidocaína en gel (lidocaína bloquea canales de sodio para que no entren a la membrana) y así no sentir dolor.
- Poner cánula de Guedel, para que el paciente no muerda la sonda
- Introducir sonda por la boca y llegar al estómago, la sonda se pasa con el paciente sentado y se fija con microporo y ya si se pone al paciente en posición de Trendelemburg.
- Ahí sí iniciar el lavado gástrico por la parte distal de la sonda con una jeringa de 50cc e introduzco 300 cc de SS en adultos x kg y niños 10 cc x kg, en adulto se van 5 jeringas, aspiro SS y le meto las 5 jeringadas (300 cc).
- después de meter esa SS lo empiezo a sacar los mismos 300 con la misma jeringa y empieza a salir el xenobiótico, vuelvo y meto otros 300 y así sucesivamente hasta que deje de sacar medicamentos, hasta que el agua sea clara, más o menos para estar segura, uso aproximadamente 3 litros de solución salina, hasta que deje de sacar residuos de tabletas o plaguicida, que el agua este clara y no huela a plaguicida. En niños es lo mismo, pero con 10cc. (min 40:04)
- debe ser aprox 15 min el lavado, no más, debe ser rápido porque mientras eso se está absorbiendo el xenobiótico.
- En niños depende del clima es mejor usarla tibia porque son más sensibles a hipotermia.
- Esa posición de trendelemburg, se usa porque evita broncoaspiración
- Antes de las SS debo asegurarme que la sonda sí esté en el estómago, se confirma, si sale líquido al aspirar si o si tal vez esta vació el estómago, inyecto aire, y alguien que ausculte el estómago escucho borborigmos, coger también la sonda y si se empaña estoy metida en pulmón. otra es meter parte distal de la sonda en vaso con agua, si burbujea estoy en pulmón OJO
- Lo que aspiro tengo xenobiótico ahí (esta primera muestra la guardo) por si el px muere se lo doy al patólogo. Rotularlo y ponerle el nombre del paciente
- Todo paciente que muere en toxicología se debe hacer necropsia
- No meter los 3 litros de una vez porque puedo llegar al píloro y paila porque pasa todo el xenobiótico.
- NUNCA DEJAR SOLO AL PX, monitorizarlo (Monitorizar presión y frecuencia cardiaca).
Aca falta info CARBÓN ACTIVADO (mx, para aumentar absorción) -Hecho de cáscara de coco y otras cosas, bañado con ácidos orgánicos, algunos tipos de madera, es un medicamento. -Es la estrategia de descontaminacion, más acertada del momento. -Produce menos complicaciones supuestamente después del lavado gástrico -Cuando se va a los pulmones, se pega a los alvéolos e interviene con el intercambio gaseoso y la saturación del paciente cae, si el paciente se broncoaspira con carbón activado, chao. Porque no entra O2 ni sale Co2. Hasta 1 hora después de ingerir mx se puede hacer el lavado Hasta 2 horas si son opioides El carbón activado es una como una malla, ahí se insertan los venenos y no se absorben en el TGI (tracto gastrointestinal). Es un neutralizador. Usamos carbón activado en polvo, NO se puede triturar tabletas, en tabletas ya ha perdido el efecto, porque en tableta se comprime. -Indicaciones 1.Exposicion por vía oral a sustancias tóxicas en cantidades peligrosas con menos de 1 hora de ingestión
- que el px tenga movimientos intestinales positivos porque el carbón activado puede causar obstrucción intestinal. 3.Que no tenga signos de abdomen agudo, porque puede estar perforado y se complica 4.Ante cualquier evidencia de deterioro neurológico, convulsiones 5.La administración del carbono activado, se hace cuando ya está intubado orotraqueal mi px CONTRAINDICACIONES -No sirve para capturar metales, hierro, litio, mercurio, Arsenio, alcohol, hidrocarburos, ácidos y álcalis, ni sales de potasio o magnesio -Verapamilo, por ejemplo, si le pongo, de resto a todo, menos a lo contraindicado Aprenderse a que NO le pongo, de resto a todo le puedo poner
Los intoxicados por los que están en azul: Dosis múltiple x 24h cada 6h (ósea 4 dosis mas de carbón activado) CATÁRTICO -Sustancia que produce diarrea: necesito usarlo si uso dosis repetidas de carbón activado NO tienen uso para descontaminar si se usa el catártico solo, ayuda es para expulsar el carbón activado porque si no puede hacer una obstrucción intestinal. -Con dosis única de carbón activado, no hay necesidad de poner catártico. Complicaciones:
- Hipotensión
- Deshidratación
- Anemia
- Hipermagnesemia Contraindicaciones:
- íleo paralitico u obstrucción
- Cirugía de intestino reciente
- Ingestión de sustancia corrosiva
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Falla renal (evitar sales de magnesio)
- Bloqueo cardiaco (evitar sales de magnesio) MANITOL-Solución al 20%, el que más evidencia tiene 1g x kg 5cc x kg El agua que esta en los tejidos va a pasar a torrente sanguíneo y aumenta la volemia, los sensores en riñón y vasos sanguíneos empiezan a enviar la señal de que hay que orinar (diurético). Vía oral (lo uso oral como catártico) pasa al intestino y se distiende para evacuar, en 30 min el paciente está derecho (para sacar el veneno) (Intravenoso) y su mecanismo de acción es… SULFATO DE MAGNESIO oral, produce diarrea Le damos al paciente 30 gramos, se diluye en agua y se toma
Otra medida para evitar la absorción intestinal: IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL: para px que tomaron sustancias toxicas de liberación sostenida o con cubierta entérica, busco efecto catártico -limpiar el intestino con una solución enteral, funciona igual al manitol, se llama Polietilenglicol (golytely-nulitely) -Se prepara el de 100 gramos porque el otro de 40g es para constipación Nuestro limite de 1h es para medicamentos de liberación inmediata, porque se absorben en 30 minutos, ya el lavado gástrico y el carbón activado después de ese limite no va a servir porque el medicamento se va liberando lentamente, entonces por eso necesito efecto catártico que le barra todo lo que está en duodeno y colon y por eso uso la solución intestinal. Eso en medicamentos normales no sirve en medicamentos de liberación inmediata. Es típico el uso de irrigación intestinal para pacientes body packer, para eliminar los paquetes ingeridos. CONTRAINDICACIONES
- Obstrucción intestinal
- Perforación
- Inestabilidad hemodinámica
- Riesgo de broncoaspiración
- Vómito incontrolable Como se utiliza
Barbitúricos: Pentobarbital Tiopental Fenobarbital (vida media-larga): se hace alcalinización urinaria, ASA también o por plaguicida 2,4D. SOLO en esos casos se hace esta alcalinización, de resto no me sirve para nada más. La alcalinización urinaria genera efecto de trampa iónica, haciendo que esos medicamentos que normalmente ser reabsorben en el riñón no se puedan reabsorber y salgan eliminados por orna. Esos medicamentos más ese plaguicida tienen la característica de que son ácidos leves, entonces al cambiar el pH de la orina se cambia a forma ionizada, nos e puede reabsorber y se elimina. Si no me hacen eso con la intoxicación por fenobarbital, el paciente va a estar en coma 1 mes. Como alcalinizar:
Es mejor usar 1 miliequivalente x kg, 5 ampollas es 1 miliequivalente Cuando llego al pH urinario 7.5-8 ya dejo la infusión y ahí se está eliminando el tóxico. BENZODIACEPINAS Y BARBITÚRICOS
